Саркоїдоз

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Системне гранульоматозне захворювання невідомої етіології, яке найчастіше маніфестується лімфаденопатією коренів легень та паренхіматозними змінами у легенях, а також ураженням інших органів. У вогнищах активного патологічного процесу нагромаджуються Th1-лімфоцити і макрофаги, які утворюють неказеозні гранульоми.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Зазвичай, розвивається у осіб молодого віку. Часто спостерігається безсимптомний перебіг.

1. Симптоми, що пов’язані з ураженням різних органів:

1) задишка, кашель і біль у грудній клітці (зазвичай стискання за грудиною, що інколи нагадує стенокардію);

2) болі у суглобах (зазвичай, рук та ніг) та міалгія;

3) збільшені, рухомі і неболючі лімфатичні вузли;

4) гепатомегалія, рідше — спленомегалія;

5) зміни з боку шкіри — вузлова еритема, lupus pernio (щільні, деформуючі інфільтрати, які супроводжуються зміною забарвлення на носі, щоках губах та вушних раковинах; спостерігається при хронічному саркоїдозі), папульозні або плямисто-папульозні висипання, підшкірні вузлики, дрібні виразки, депігментація або гіперемія, зміни по типу іхтіозу, алопеція, саркоїдальні зміни у старих рубцях;

6) ураження серця — симптоми порушень ритму або провідності, прояви серцевої недостатності, раптова серцева смерть;

7) ураження органу зору — найчастіше, увеїт (біль і почервоніння ока, іноді порушення зору), кон’юнктивіт та дакріоаденіт (симптоми «сухого ока»);

8) ураження ЦНС — часто спостерігається ураження черепно-мозкових нервів, особливо, лицьового нерва, рідше — зорового (може призвести до сліпоти) та окорухового нерва, нейропатія дрібних волокон (сильний біль і порушення вегетативної системи, рідше менінгіт, ураження спинного мозку, розлади гіпоталамо-гіпофізарної осі;

9) одно- або двобічне збільшення привушної слинної залози з болючістю та набряком залози (синдром Хеєрфордта: збільшення привушних слинних залоз, гарячка, ураження лицевого нерва і передній увеїт).  

У ≈1/3 пацієнтів спостерігаються неспецифічні симптоми — втома, загальна слабкість, втрата апетиту, зниження маси тіла і підвищення температури тіла. Хвороба може мати гострий початок — гарячка, арталгія, вузлова еритема і двобічна лімфаденопатія коренів легень (синдром Лефгрена).

2. Типовий перебіг: у ≈85 % пацієнтів впродовж 2 років після діагностування захворювання настає спонтанна ремісія, у решти пацієнтів захворювання має хронічний або прогресуючий перебіг. На загал, гострий початок та наявність вузлової еритеми, або безсимптомна двобічна лімфаденопатія коренів легень свідчать про сприятливий прогноз. Існує кореляція між перебігом захворювання та характером її початку: у >80 % пацієнтів із синдромом Лефгрена спостерігається самовилікування (вузлова еритема і гарячка зникають впродовж 6 тиж., а лімфаденопатія — впродовж року або пізніше). При ІІ стадії (→нижче) зворотній розвиток змін спостерігається у 60 % випадків, а при ІІІ стадії — у 10–20 %. Симптоми легеневої гіпертензії спостерігаються у 5–15 % пацієнтів, у маніфестних випадках — у 50 %, а в групі пацієнтів, які очікують на трансплантацію легені, — у 70 %. Смертність становить 1–5 %; найчастішою причиною смерті при саркоїдозі є прогресуюча дихальна недостатність, ураження ЦНС або серця.

ДІАГНОстика

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: анемія (зазвичай, незначна), лейкопенія, гіперкальціємія і гіперкальційурія, збільшена активність ангіотензин-конвертази у сироватці, гіпергамаглобулінемія.

2. ЕКГ: порушення ритму або провідності у випадку ураження серця.

3. Візуалізаційні дослідження:

1) РГ грудної клітки — найчастіше двобічна лімфаденопатія (прикоренева та паратрахеальна), часом — збільшення також інших груп лімфовузлів, через декілька років у вузлах можуь з’явитися кальцифікати; паренхіматозні нодулярні і ретикуло-нодулярні зміни переважають в середніх і верхніх легеневих полях, а на стадії розвитку фіброзу — картина «стільникової легені». Трапляються і нетипові зміни: однорідні нодулярні зміни, інфільтрація і порожнини. Стадії хвороби, на підставі РГ грудної клітки: 0 — картина не змінена, І — лише збільшення прикореневих і медіастінальних лімфатичних вузлів, ІІ — збільшення прикореневих, медіастінальних лімфатичних вузлів та зміни в паренхімі легеневої тканини, ІІІ — зміни в паренхімі легеневої тканини без збільшення лімфатичних вузлів, IV — фіброз легень. 

2) КТВР грудної клітки — дисеміновані дрібнонодулярні зміни, що розташовані перибронхіально, периваскулярно і субплеврально, вздовж міжчасткових щілин, вузлове потовщення міжчасточкових перетинок, ретикулярні зміни, збільшення прикореневих і медіастинальних лімфатичних вузлів;

3) МРТ — оцінка залучення ЦНС і серця;

4) ПЕТ із використанням 18F-фтордезоксиглюкози у комбінації з КТ (рідше сцинтиграфія всього тіла із застосуванням 67Ga) — оцінка активності захворювання.

4. Функціональні дослідження: найчастіше зменшення TLCO та еластичності легень, рестриктивні зміни, рідше — ознаки обструкції.

5. Бронхоскопія: з метою проведення біопсії лімфатичних вузлів (найліпше під контролем ендобронхіального УЗД), біопсії слизової оболонки бронху, трансбронхіальної біопсії легені або БАЛ (збільшений вміст лімфоцитів до ≥40 %, співвідношення кількості лімфоцитів CD4+ до CD8+ >3,5).

6. Гістологічне дослідження: у біоптатах слизової оболонки бронху, легеневої тканини або лімфатичного вузла виявляють саркоїдальні гранульоми.

7. Інші дослідження:

1) офтальмологічне обстеження з використанням щілинної лампи (проведіть у кожного пацієнта);

2) дослідження спинномозкової рідини — у 80 % випадків ураження ЦНС — лімфоцитоз і підвищений рівень білка;

3) туберкулінова проба — зазвичай негативна, навіть у випадку інфікування хворого збудником туберкульозу.

Діагностичні критерії

Типова клінічна та радіологічна картина (ураження ≥2 органів) + результат біопсії (слизової оболонки бронху, лімфатичних вузлів або легеневої тканини, що були забрані під час бронхоскопії). Рідко виникає потреба у проведенні медіастиноскопії або хірургічної біопсії легені. Якщо провести біопсію під час бронхоскопії неможливо, діагноз у пацієнтів із І або ІІ стадією ставиться на підставі типової клінічної і радіологічної картини.

Диференційна діагностика

1. Збільшення прикореневих та медіастинальних лімфатичних вузлів: злоякісні захворювання лімфоїдної тканини та метастази інших пухлин.

2. Дифузні зміни легеневої тканини: інші інтерстиціальні хвороби легень.

3. Захворювання, при яких гістологічно можна виявити гранульоми: туберкульоз, бериліоз, мікобактеріози, мікози (у т. ч. аспергільоз), екзогенний алергічний альвеоліт (ЕАА), гранулематоз із васкулітом (Вегенера), лімфома Ходжкіна і неходжкінські лімфоми, саркоїдальний ріст у регіональних до злоякісної пухлини лімфатичних вузлах, хвороба Крона, некротичний саркоїдозний гранулематоз, лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія, гранулематозно-лімфоцитарна інтерстиціальна хвороба легень у хворих із загальним варіабельним імунодефіцитом.

4. Шкірні зміни: у т. ч. червоний вовчак, алергічні захворювання шкіри, туберкульоз.

ЛІКУВАННЯ

1. Покази до лікування:

1) ІІ та ІІІ стадія при наявності прогресуючих змін у паренхімі легень або наростаючих порушень функції зовнішнього дихання;

2) ураження серця, ЦНС або органу зору, гіперкальцемія.

2. ЛЗ першого вибору: ГК п/о — преднізон, початкова доза 0,5 мг/кг або 20–40 мг/добу, після досягнення покращення поступово зменшуйте дозу до 5–10 мг/добу або через день; тривалість лікування ≥12 міс. У випадку саркоїдозу очей — топічні ГК; при відсутності ефекту — преднізон 1 мг/кг. Якщо не вдається зменшити дозу преднізону до 10 мг/добу, досягніть цього інакше — шляхом додавання другого ЛЗ (метотрексат, у наступній послідовності азатіоприн, лефлуномід, мікофенолату мофетил). При прогресуванні захворювання або ураженні життєвоважливих органів зважте застосування антитіл анти-ФНО-α (інфліксимаб або адалімумаб). У разі стійкого кашлю зважте необхідність призначення інгаляційного ГК. ГК неефективні при нейропатії дрібних нервових волокон.

3. При тяжкій дихальній недостатності, що виникла на пізній стадії саркоїдозу, а також у випадках легеневої гіпертензії слід зважити можливість трансплантації легені.

МОНІТОРИНГ

Впродовж перших 2 років після встановлення діагнозу контрольні обстеження (РГ грудної клітки, спірометрія і TLCO; інші, залежно від уражених органів) проводяться кожні 3–6 міс., в подальшому — щорічно (частіше, якщо ремісія наступила після застосування ГК) впродовж ≥3 років після припинення лікування.

УСКЛАДНЕННЯ

Залежать від уражених органів: дихальна недостатність, легенева гіпертензія, серцева недостатність, раптова серцева смерть, аспергілома легень, спайки між райдужкою і кришталиком (які призводять до глаукоми, катаракти і втрати зору), нефрокальциноз, нирково-кам’яна хвороба, ниркова недостатність, нецукровий діабет, гіпофункція щитовидної залози та наднирників.