Саркоїдоз

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Системне гранульоматозне захворювання невідомої етіології, яке найчастіше маніфестується лімфаденопатією коренів легень та паренхіматозними змінами у легенях, а також ураженням інших органів. У вогнищах активного патологічного процесу нагромаджуються Th1-лімфоцити і макрофаги, які утворюють неказеозні гранульоми.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА Природний перебігвгору

Частіше розвивається у жінок та осіб раннього дорослого віку. Часто трапляється безсимптомний перебіг. У ≈2/3 пацієнтів виникають загальносистемні симптоми — втома, слабкість, втрата апетиту, схуднення та підвищення температури тіла. Початок може бути гострим — лихоманка, біль у суглобах, вузлувата еритема та двобічна прикоренева лімфаденопатія (синдром Лефгрена).

1. Симптоми, що пов’язані з ураженням різних органів:

1) задишка, кашель і біль у грудній клітці (зазвичай стискання за грудиною, що інколи нагадує стенокардію), не пов'язаний з фізичним навантаженням);

2) болі у суглобах (зазвичай, рук та ніг) та міалгія;

3) збільшені, рухомі і неболючі лімфатичні вузли;

4) гепатомегалія, рідше — спленомегалія;

5) зміни з боку шкіри — вузлова еритема, lupus pernio (щільні, деформуючі інфільтрати, які супроводжуються зміною забарвлення на носі, щоках губах та вушних раковинах; спостерігаються при хронічному саркоїдозі), папульозні або плямисто-папульозні висипання, підшкірні вузлики, дрібні виразки, депігментація або гіперемія, зміни по типу іхтіозу, алопеція, саркоїдальні зміни у старих рубцях і татуюваннях;

6) ураження серця — симптоми порушень ритму або провідності, прояви серцевої недостатності, раптова серцева смерть;

7) ураження органу зору — найчастіше, увеїт (біль і почервоніння ока, іноді порушення зору), кон’юнктивіт та дакріоаденіт (симптоми «сухого ока»);

8) одно- або двобічне збільшення привушної слинної залози з її болючістю та набряком (синдром Хеєрфордта: збільшення привушних слинних залоз, гарячка, параліч лицевого нерва і передній увеїт);

9) ураження ЦНС — часто виникає ураження черепно-мозкових нервів, особливо, лицевого нерва, рідше — зорового (може призвести до сліпоти) та окорухового нерва, нейропатія дрібних волокон (сильний біль і порушення вегетативної системи, рідше — менінгіт, ураження спинного мозку, розлади гіпоталамо-гіпофізарної осі).

У деяких хворих співіснують аутоімунні захворювання.

2. Природний перебіг: у 60–80 % пацієнтів упродовж 2 років після діагностування захворювання настає спонтанна ремісія, у решти пацієнтів захворювання має хронічний або прогресуючий перебіг (фіброз легенів часто виникає у пацієнтів із персистуючим перебігом захворювання). На загал, гострий початок та наявність вузлової еритеми, або безсимптомна двобічна лімфаденопатія коренів легень свідчать про сприятливий прогноз. Існує кореляція між перебігом захворювання та характером її початку: у >80 % пацієнтів із синдромом Лефгрена відбувається самовилікування (вузлова еритема і гарячка зникають впродовж 6 тиж., а лімфаденопатія — впродовж року або пізніше). При ІІ стадії (→нижче) зворотній розвиток змін буває у 60 % випадків, а при ІІІ стадії — у 10–20 %. Симптоми легеневої гіпертензії спостерігаються у 5–15 % пацієнтів, у маніфестних випадках — у 50 %, а в групі пацієнтів, які очікують на трансплантацію легені, — у 70 %. Смертність становить 1–5 %; найчастішою причиною смерті при саркоїдозі є прогресуюча дихальна недостатність, ураження ЦНС або серця.

ДІАГНОстикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: анемія (зазвичай, незначна), лейкопенія, рідше тромбоцитопенія, гіперкальціємія і гіперкальційурія (початкове визначення концентрації кальцію в сироватці крові необхідне у всіх хворих, а визначення 25-OH-D3 і 1,25(OH)2D3 слід виконувати за потребою, напр., для визначення показань до поповнення вітаміну D3), збільшена активність ангіотензин-конвертази у сироватці крові, гіпергамаглобулінемія.

2. ЕКГ: порушення ритму або провідності у випадку ураження серця (виконайте ЕКГ всім пацієнтам, холтерівське дослідження, якщо є підозра на ураження серця).

3. Візуалізаційні дослідження:

1) РГ грудної клітки — найчастіше двобічна лімфаденопатія (субкаринальна, прикоренева та паратрахеальна), часом — збільшення також інших груп лімфовузлів, через декілька років у вузлах можуть з’явитися кальцифікати; паренхіматозні нодулярні і ретикуло-нодулярні зміни переважають в середніх і верхніх легеневих полях, а на стадії розвитку фіброзу — картина «стільникової легені». Трапляються і нетипові ураження: однорідні нодулярні зміни, інфільтрація і порожнини. Стадії хвороби, на підставі РГ грудної клітки: 0 — картина не змінена, І — лише збільшення прикореневих і медіастінальних лімфатичних вузлів, ІІ — збільшення прикореневих, медіастінальних лімфатичних вузлів та зміни в паренхімі легеневої тканини, ІІІ — зміни в паренхімі легеневої тканини без збільшення лімфатичних вузлів, IV — фіброз легень.

2) КТВР грудної клітки — дисеміновані дрібнонодулярні зміни, що розташовані перибронхіально, периваскулярно і субплеврально, вздовж міжчасткових щілин, вузлувате потовщення міжчасточкових перетинок, на фіброзній стадії ураження домінують у верхніх частках із ретракцією воріт, рідше картина «стільникової легені»;

3) МРТ — оцінка залучення ЦНС і серця;

4) ПЕТ із використанням 18F-фтордезоксиглюкози у комбінації з КТ (рідше сцинтиграфія всього тіла із застосуванням 67Ga) — оцінка активності захворювання;

5) ехокардіографія — у разі підозри на легеневу гіпертензію або ураження серця. Якщо вона вказує на легеневу гіпертензію → катетеризація правих відділів серця.

4. Функціональні дослідження: найчастіше зменшення TLCO та еластичності легень, рестриктивні зміни або ознаки обструкції.

5. Бронхоскопія: з метою проведення біопсії лімфатичних вузлів (найкраще під контролем ендобронхіального УЗД), біопсії слизової оболонки бронха, трансбронхіальної біопсії легені або БАЛ (збільшений вміст лімфоцитів до ≥40 %, співвідношення кількості лімфоцитів CD4+ до CD8+ >3,5).

6. Гістологічне дослідження: у біоптатах слизової оболонки бронха, легеневої тканини або лімфатичного вузла виявляють саркоїдальні гранульоми.

7. Інші дослідження:

1) офтальмологічне обстеження, у т.ч. з використанням щілинної лампи (проведіть у кожного пацієнта);

2) дослідження, які не проводять рутинно — дослідження спинномозкової рідини (у 80 % випадків ураження ЦНС — лімфоцитоз і підвищений рівень білка), туберкулінова проба (зазвичай негативна, навіть у випадку інфікування хворого збудником туберкульозу).

Діагностичні критерії

Типова клінічна та радіологічна картина (ураження ≥2 органів) + результат біопсії (слизової оболонки бронха, лімфатичних вузлів або легеневої тканини, що були забрані під час бронхоскопії або трансезофагеальної біопсії лімфатичних вузлів). Винятково виникає потреба у проведенні медіастиноскопії або кріобіопсії чи хірургічної біопсії легені. У випадку типової клінічної картини (згідно з клінічними настановами ATS: синдром Лефгрена, синдром Хеєрфордта, червоний вовчак обмороження [lupus pernio]) розгляньте відмову від біопсії і подальше ретельне спостереження.

Диференційна діагностика

1. Збільшення прикореневих та медіастинальних лімфатичних вузлів: злоякісні захворювання лімфоїдної тканини та метастази інших пухлин.

2. Дифузні зміни легеневої тканини: інші інтерстиціальні хвороби легень.

3. Захворювання, при яких гістологічно можна виявити гранульоми: туберкульоз, бериліоз, мікобактеріози, мікози (у т. ч. аспергільоз), гіперсенситивний пневмоніт (заст. назва — алергічний альвеоліт), гранулематоз із васкулітом, лімфома Ходжкіна і інші лімфоми, саркоїдальний ріст у регіональних до злоякісної пухлини лімфатичних вузлах, хвороба Крона, некротичний саркоїдозний гранулематоз, лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія, гранулематозно-лімфоцитарна інтерстиціальна хвороба легень у хворих із загальним варіабельним імунодефіцитом.

4. Шкірні зміни: у т. ч. червоний вовчак, алергічні захворювання шкіри, туберкульоз.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Показання до лікування:

1) ІІ та ІІІ стадія при наявності прогресуючих змін у паренхімі легень або наростаючих порушень функції зовнішнього дихання;

2) ураження серця, ЦНС або органа зору, гіперкальціємія; ураження інших органів (напр. печінки або кісткового мозку), що загрожує порушенням їх функції, деформуючі ураження шкіри, які не реагують на місцеве лікування.

2. ЛЗ першого вибору: ГК п/о — преднізон, початкова доза 0,5 мг/кг або 20–40 мг/добу, після досягнення покращення поступово зменшуйте дозу до 5–10 мг/добу або через день; тривалість лікування ≥12 міс. У випадку саркоїдозу очей — топічні ГК; при відсутності ефекту — преднізон 1 мг/кг. Якщо не вдається зменшити дозу преднізону до 10 мг/добу, досягніть цього інакше — шляхом додавання другого ЛЗ (метотрексат, у наступній послідовності азатіоприн, лефлуномід, мікофенолату мофетил). При прогресуванні захворювання або ураженні життєвоважливих органів зважте застосування антитіл анти-ФНО-α (інфліксимаб або адалімумаб), а в особливих випадках ритуксимабу. У разі стійкого кашлю зважте необхідність призначення інгаляційного ГК. ГК неефективні при нейропатії дрібних нервових волокон.

3. При тяжкій дихальній недостатності, що виникла на пізній стадії саркоїдозу, а також у випадках легеневої гіпертензії слід зважити можливість трансплантації легені.

МОНІТОРИНГвгору

Впродовж перших 2 років після встановлення діагнозу контрольні обстеження (РГ грудної клітки, спірометрія і TLCO; інші, залежно від уражених органів) проводять кожні 3–6 міс., в подальшому — щорічно (частіше, якщо ремісія настала після застосування ГК) впродовж ≥3 років після припинення лікування.

УСКЛАДНЕННЯвгору

Залежать від уражених органів: дихальна недостатність, легенева гіпертензія, серцева недостатність, раптова серцева смерть, аспергілома легень, злуки між райдужкою і кришталиком (які призводять до глаукоми, катаракти і втрати зору), нефрокальциноз, нирково-кам’яна хвороба, ниркова недостатність, нецукровий діабет, гіпофункція щитоподібної залози та надниркових залоз, пацієнти з саркоїдозом в анамнезі, ймовірно, мають дещо підвищений ризик деяких злоякісних новоутворень, напр., лімфом.