Синдром обструктивного апное сну

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) — це хвороба, що спричинена рецидивуючими епізодами обтурації верхніх дихальних шляхів (апное) або їхнім звуженням (поверхневе дихання), що виникає на рівні глотки, при збереженій функції дихальних м’язів. Наслідками апное та поверхневого дихання є: погіршення оксигенації крові та епізоди пробудження (більшість залишається неусвідомленими), що викликає фрагментацію сну. Це є причиною денних скарг, призводить (в поєднанні з рецидивуючими епізодами гіпоксемії і надмірною активністю симпатичної нервової системи) до підвищення артеріального тиску з подальшими ускладненнями.

Апное — це зменшення амплітуди дихальних рухів до ≥90 % впродовж ≥10 с; гіпопное — зниження амплітуди змін тиску у носовій порожнині на ≥30 % впродовж ≥10 с + падіння SpO2 на 3 % або (мікро)пробудження; індекс АНІ (індекс апное-гіпопное) — кількість епізодів апное і гіпопное на годину сну; індекс REI — кількість апное та гіпопное за годину дослідження; пробудження, що пов’язані з дихальним зусиллям (RERA, respiratory effort related arousals) — порушення дихання протягом ≥10 с, які не відповідають критеріям апное та гіпопное, але призводять до пробуджень; показник RDI — кількість епізодів апное і гіпопное, а також RERA на годину сну.

Фактори ризику ОАС: чоловіча стать та старший вік (чоловіки віком >40-а років., жінки віком >50-ти р.), надмірна вага та ожиріння, велика окружність шиї (>43 см у чоловіків та >40 см у жінок), анатомічні зміни верхніх дихальних шляхів (довге м'яке піднебіння, довгий язичок, гіпертрофія піднебінних мигдаликів, викривлення носової перегородки, гіпертрофія носових раковин), мікрогнатія та ретрогнатія, синдром полікістозних яєчників, акромегалія, прийом ЛЗ (опіоїди, бензодіазепіни, міорелаксанти), генетичні фактори (поліморфізм генів ARRB1, SREBP та ANGPT2, трисомія 21, синдром Прадера-Віллі), вагітність, інтерстиціальні захворювання легень, хронічна хвороба нирок.

Пробудження, що супроводжують апное, порушують структуру сну (сон стає фрагментованим, тривалість глибокого сну та фази швидкого сну зменшується), а сон є неефективним (пацієнти прокидаються втомленими вранці, засинають протягом дня та мають проблеми з пам'яттю та концентрацією уваги). Циклічно повторювані епізоди гіпоксії крові під час апное та реоксигенації після нього призводять до підвищення концентрації молекул адгезії, вільних кисневих радикалів та запальних факторів, які відповідають за пошкодження судинного ендотелію (вазоконстрикція, активація тромбоцитів, підвищений ризик тромбозу та початок атеросклерозу).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

1. Суб’єктивні симптоми впродовж дня: сонливість (оцініть, напр., за допомогою шкали Epworth [Epworth Sleepiness Scale — ESS]), ранковий головний біль, порушення пам’яті та концентрації уваги, ослаблення лібідо, емоційні порушення.

2. Об’єктивні нічні симптоми: хропіння (гучне та нерегулярне), апное, надмірна пітливість, пробудження з відчуттям задишки, ніктурія, серцебиття, сухість у ротовій порожнині після пробудження.

3. Інші: у ≈70 % хворих наявна надмірна вага чи ожиріння, ≈50 % артеріальна гіпертензія.

4. Наслідки: СОАС (нелікований) підвищує ризик: смерті, захворювань серцево-судинної системи (артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, порушень ритму та провідності, серцевої недостатності та інсульту), а також дорожньо-транспортної пригоди (внаслідок денної сонливості). Погіршення пам'яті, концентрації уваги та інтелектуальних здібностей іноді змушує пацієнтів звертатися до невролога або психіатра.

Діагностикавгору

Дослідження сну проведіть у пацієнтів з симптоматикою, яка дозволяє підозрювати СОАС, зі стійкою до лікування артеріальною гіпертензією, а також в осіб, професія яких вимагає виключення СОАС (оператори машин, професійні водії тощо).

Ризик СОАС можна початково оцінити за допомогою опитувальників (берлінський опитувальник, STOP-BANG або NoSAS).

Підтвердження діагнозу за допомогою дослідження сну:

1) полісомнографії — золотий стандарт;

2) поліграфічного дослідження (реєстрація 3–7 змінних, включаючи обов’язково потік повітря, дихальні рухи та оксигенацію крові); не повинно заміщувати полісомнографію у пацієнтів з хворобами легень, нервово-м’язовими захворюваннями та серцево-судинними захворюваннями, тих, хто приймає опіоїди, з підозрою на гіповентиляцію, а також при підозрі на іншу, аніж СОАС, причину симптомів. Якщо результат поліграфії викликає сумніви, містить технічні помилки або негативний, незважаючи на типові клінічні симптоми СОАС → проведіть полісомнографію.

Критерії AASM:

1) ≥15 епізодів порушення дихання (апное, гіпапное, RERA) на годину сну (RDI ≥15) (незалежно від наявності клінічних симптомів);

2) RDI ≥5 у особи з ≥1 з наведених нижче симптомів:

a) засинання проти власної волі, надмірна сонливість вдень, неефективний сон, втома або безсоння;

б) пробудження з відчуттям затримки дихання, задишки чи відчуття стискання;

в) особа, яка спить з хворим, підтверджує голосне хропіння під час сну або епізоди апное.

Під час епізодів апное необхідно підтвердити наявність роботи дихальних м’язів. Якщо епізоди RERA не були визначені під час полісомнографії, замість RDI використовують показник AHI. При постановці діагнозу за даними поліграфії використовується показник REI.

Класифікація тяжкості СОАС на основі показника RDI: 5–15 — легкий, 15–30 — помірний, >30 — тяжкий. Оцінка денної сонливості за допомогою шкали Epworth.

Класифікація ERS/ESRS 2018: AHI ≥15/год сну та

A — слабко виражені симптоми, без супутніх захворювань і неконтрольованих ускладнень;

B — виражені симптоми, без супутніх захворювань i неконтрольованих ускладнень;

C — слабко виражені симптоми, наявні супутні захворювання і/або ускладнення (рецидивуючі — напр., фібриляція передсердь, або неконтрольовані — напр., артеріальна гіпертензія);

D — виражені симптоми, наявні супутні захворювання і/або ускладнення (як вище).

Якщо AHI в положенні лежачи на спині ≥2 рази перевищує AHI в інших положеннях тіла під час сну, апное вважається позиційним.

Виражені симптоми: денна сонливість (ESS ≥9 балів, епізоди засинання впродовж дня), безсоння, неправильний результат тесту на неспання (Maintenance of Wakefulness Test — MWT).

Диференційна діагностика

Інші причини денної сонливості: центральне дихальне апное, синдром гіповентиляції при ожирінні, нарколепсія, синдром періодичних рухів кінцівками під час сну, синдром неспокійних ніг.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Навчання хворих — зміна способу життя: зменшення маси тіла в осіб з ожирінням, хворому не рекомендується спати на спині (у хворих із позиційно-залежним апное зважте застосування спеціального жилету або пристрою, напр., Sleep Position Trainer), уникати вживання алкоголю у вечірні години, уникати ЛЗ, котрі зменшують тонус м’язів, відмовитись від тютюнопаління.

2. Вправи для м’язів верхніх дихальних шляхів: ізометричні та ізотонічні вправи м’язів глотки та навкологлоткових м’язів; використовуйте рутинно як лікування першого ряду при легкому СОАС, а при помірному та тяжкому СОАС — як компонент комбінованого лікування.

3. Вібраційні пристрої: застосовують для лікування позиційного апное, розміщують на задній поверхні шиї, грудної клітки або лобі.  

4. Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP i різновиди: auto-CPAP, BPAP): метод вибору для лікування СОАС. Суть використання CPAP — це утримувати прохідність верхніх дихальних шляхів постійним позитивним тиском 4–20 см H2O. Показання: СОАС помірного або тяжкого ступеня, незалежно від тяжкості захворювання — надмірна денна сонливість, серцево-судинні ускладнення або серйозні супутні захворювання (напр., респіраторні, метаболічні, неврологічні). Завжди слід спочатку провести навчання хворого, а на ранньому етапі терапії розглянути поведінкові втручання та методи телемедицини, щоб поліпшити дотримання хворим рекомендацій. Перед лікуванням рекомендована консультація лікаря оториноларинголога. У пацієнтів із тотальною дихальною недостатністю (зазвичай ожиріння ІІІ ступеня, синдромом гіповентиляції при ожирінні або захворюванням легенів, напр., ХОЗЛ) використовуйте неінвазивну ШВЛ. У пацієнтів з гіпоксемічною дихальною недостатністю або тотальною дихальною недостатністю з незначною гіперкапнією → СРАР з оксигенотерапією під час сну. У пацієнтів з денною гіперсомнією, що зберігається попри ефективне лікування методом CPAP, можна розглянути призначення модафінілу [не зареєстрований в Україні] або армодафінілу.

5. Внутрішньоротові пристрої: найчастіше прилади, що висувають щелепу. Показання: СОАС після виключення можливості використання CPAP.

6. Хірургічне лікування: у хворих зі значними анатомічними аномаліями верхніх дихальних шляхів і лицевого черепа, як доповнення до CPAP (септопластика, тонзилектомія) та в окремих випадках непереносимості CPAP (увулопалатофарингопластика, остеотомія під’язикової кістки). Баріатрична хірургія: у пацієнтів із тяжким СОАС та ожиріння ІІІ ступеня (ІМТ ≥40 кг/м2) або ІМТ ≥35 кг/м2 зі значними супутніми захворюваннями (напр., артеріальна гіпертензія, цукровий діабет) та неефективністю дієтичного лікування.

7. Стимуляція під'язикового нерва за допомогою стимулятора, імплантованого з одного боку.