Синдром обструктивного апное сну (СОАС)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

СОАС — це хвороба, що спричинена рецидивуючими епізодами обтурації верхніх дихальних шляхів (апное) або їхнім звуженням (поверхневе дихання), що виникає на рівні глотки, при збереженій функції дихальних м'язів. Наслідками апное та поверхневого дихання є: погіршення оксигенації крові та епізоди пробудження (більшість залишається неусвідомленими), що викликає фрагментацію сну. Це є причиною денних скарг, призводить (в поєднанні з рецидивуючими епізодами гіпоксемії і надмірною активністю симпатичної нервової системи) до підвищення артеріального тиску з подальшими ускладненнями.

Апное — це зменшення амплітуди дихальних рухів до ≥90 % впродовж ≥10 с; гіпопное — зниження амплітуди змін тиску у носовій порожнині на ≥30 % впродовж ≥10 с + падіння SpO2 на 3 % або (мікро)пробудження;  індекс АНІ (індекс апное-гіпопное) — кількість епізодів апное і гіпопное на годину сну; пробудження, що пов’язані з дихальним зусиллям (RERA, respiratory effort related arousals) — порушення дихання протягом ≥10 с, які не відповідають критеріям апное та гіпопное, але призводять до пробуджень; показник RDI — кількість епізодів апное і гіпопное, а також RERA на годину сну.

Фактори, що сприяють обструкції глотки під час сну: ожиріння (окружність шиї >43 см у чоловіків і >40 см у жінок), довгий язичок піднебіння, гіпертрофія піднебінних мигдаликів, викривлена носова перегородка, часті інфекції верхніх дихальних шляхів, алергічний риніт (необхідність дихати ротом), вживання алкоголю (особливо перед сном), ЛЗ (опіоїди, бензодіазепіни, міорелаксанти), гіпотиреоз, акромегалія.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Суб’єктивні симптоми впродовж дня: сонливість (оцініть, напр., за допомогою шкали Epworth), ранковий головний біль, порушення пам’яті та концентрації уваги, ослаблення лібідо, емоційні порушення.

2. Об'єктивні нічні симптоми: хропіння (гучне та нерегулярне), апное, надмірна пітливість, пробудження з відчуттям задишки, ніктурія, серцебиття, сухість у ротовій порожнині після пробудження.

3. Інші: у ≈70 % хворих наявна надмірна вага чи ожиріння, ≈50 % артеріальна гіпертензія.

4. Наслідки: СОАС (нелікований) підвищує ризик: смерті, захворювань серцево-судинної системи (артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, порушень ритму та провідності, серцевої недостатності та інсульту), а також дорожньо-транспортної пригоди (внаслідок денної сонливості).

Діагностика

Дослідження сну проведіть у пацієнтів з симптоматикою, яка дозволяє підозрювати СОАС, зі стійкою до лікування артеріальною гіпертензією, а також в осіб, професія яких вимагає виключення СОАС (оператори машин, професійні водії, і т. п.).

Ризик СОАС можна початково оцінити за допомогою опитувальників (берлінський опитувальник, STOP-BANG або NoSAS).

Підтвердження діагнозу за допомогою дослідження сну (полісомнографії чи нічного поліграфічного дослідження, яке не повинно заміщувати полісомнографію у пацієнтів з хворобами легень, нервово-м'язовими захворюваннями та серцево-судинними захворюваннями, які приймають опіоїди, з підозрою на гіповентиляцію, а також при підозрі на іншу, аніж СОАС, причину симптомів), а також за допомогою оцінки прояву симптомів відповідно до критеріїв AASM (American Academy of Sleep Medicine):

1) ≥15 епізодів порушення дихання (апное, гіпапное, RERA) на годину сну (RDI ≥15) (незалежно від наявності клінічних симптомів);

2) RDI ≥5 у особи з ≥1 з наведених нижче симптомів:

a) засинання проти власної волі, надмірна сонливість вдень, неефективний сон, втома або безсоння;

б) пробудження з відчуттям затримки дихання, задишки чи відчуття стискання;

в) особа, яка спить з хворим, підтверджує голосне хропіння під час сну або епізоди апное

Під час епізодів апное необхідно підтвердити наявність роботи дихальних м'язів. Якщо результат поліграфічного дослідження сумнівний, містить технічні помилки або є негативним, незважаючи на типові клінічні симптоми СОАС → слід виконати полісомнографію.

Класифікація важкості СОАС на основі показника RDI: 5–15 — легкий, 15–30 — помірний, >30 — важкий. Оцінка денної сонливості за допомогою шкали Epworth.

Диференційна діагностика

Інші причини денної сонливості: центральне дихальне апное, синдром ожиріння з гіповентиляцією, нарколепсія, синдром періодичних рухів кінцівками під час сну, синдром неспокійних ніг.

ЛІКУВАННЯ

Алгоритм тактики лікування →рис. 3.18-1. 

Рисунок 1. Алгоритм лікування при CОАC

1. Навчання хворих — зміна способу життя: зменшення маси тіла у осіб з ожирінням, хворому не рекомендується спати на спині (у хворих із позиційно-залежним апное зважте застосування спеціального жилету або пристрою, напр. Sleep Position Trainer), уникати вживання алкоголю у вечірні години, уникати ЛЗ, котрі зменшують тонус м’язів, відмовитись від тютюнопаління.

2. Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP i різновиди: auto-CPAP, BIPAP): метод вибору для лікування помірного чи важкого СОАС, а також легкого СОАС при значних денних симптомах. Суть використання CPAP — це утримувати прохідність верхніх дихальних шляхів постійним позитивним тиском 4–20 см H2O. У пацієнтів з денною гіперсомнією, що зберігається попри ефективне лікування методом CPAP можна зважити призначення модафінілу або армодафінілу.

3. Внутрішньоротові пристрої: найчастіше прилади, що висувають щелепу. Покази: СОАС після виключення можливості використання CPAP.

4. Оперативне лікування: як доповнення до CPAP (септопластика носової перегородки, тонзилектомія) або в окремих випадках непереносимості  CPAP (увулопалатофарингопластика, остеотомія під’язикової кістки).

5. Інші методи: імплантація стимулятора під’язикового нерва (однобічна).