Ексудат при пневмонії бактеріальної етіології

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Спостерігається у ≈1/3 хворих на пневмонію бактеріальної етіології. Ускладнення: емпієма плеври — її розвиток під час пневмонії проходить різні стадії від появи ексудату, через фіброзно-гнійну стадію, до стадії формування рубцевої тканини.

1. Неускладнений плевральний випіт: рідина виключно ексудативного характеру, супроводжує бактріальну пневмонію, абсцес легень або бронхоектатичну хворобу; прозора, pH >7,2, ЛДГ <1000 МО/л, глюкоза >2,2 ммоль/л, відсутність мікроорганізмів при посіві чи у препараті, пофарбованому за Грамом.

2. Ускладнений плевральний випіт: відповідає ранній фіброзно-гнійній стадії, коли наявні ознаки запалення, однак рідина ще не набула вираженого гнійного характеру; прозора або мутна, pH <7,2, ЛДГ >1000 МО/л, глюкоза <2,2 ммоль/л, мікроорганізми можна виявити (але не завжди) при мікроскопії або при посіві, зазвичай необхідно дренувати плевральну порожнину.

3. Емпієма плеври: рідина гнійного характеру (мутна, часто з неприємним запахом), біохімічні дослідження не є необхідними, а їх результати найчастіше схожі з такими, як при ускладненому парапневмонічному плевральному випоті (pH може складати <7,0). Мікроорганізми можна виявити (але не завжди) при мікроскопії або при посіві (переважно, грампозитивні аероби [стрептококи та золотистий стафілокок] або грамнегативні [Escherichia coli, Pseudomonas, Haemophilus і Klebsiella] аероби; щораз частіше виникає інфікування анаеробами). Причини: ускладнений парапневмонічний плевральний випіт; хірургічні втручання на грудній клітці; ускладнення травми грудної клітки, перфорація стравоходу, пункції плевральної порожнини та піддіафрагмального абсцесу. Наявність гнійного вмісту призводить до формування сполучнотканинних септ та фіброзування плеври, що ускладнює розправляння легені; можливі утворення бронхо-плевральної фістули, сепсис, гіпотрофія, виснаження.

ЛІКУВАННЯ

1. Антибіотикотерапія: призначайте (найкраще — на основі антибіотикограми) в/в усім пацієнтам з рідиною у плевральній порожнині, що супроводжує інфекції або запалення легень, але монотерапія антибіотиками є ефективною тільки при неускладненому парапневмонічному плевральному випоті. Якщо результати посівів негативні → призначайте антибіотики, активні до позагоспітальних штамів та анаеробів, напр., цефуроксим 1,5 г 3 × на день і метронідазол 500 мг 3 × на день, або бензилпеніцилін 1,2 г 4 × на день і ципрофлоксацин 400 мг 2 × на день, або меропенем 1 г 3 × на день і метронідазол 500 мг 3 × на день. Якщо емпієма плеври є наслідком внутрішньолікарняного інфікування → призначайте антибіотики з широким спектром дії, напр., піперацилін з тазобактамом 4,5 г 4 × на день, або цефтазидим 2 г 3 × на день, або меропенем 1 г 3 × на день і метронідазол 500 мг 3 × на день та антибіотик з активністю проти мультирезистентного золотистого стафілококу (MRSA) (напр., ванкоміцин). Не призначайте аміноглікозиди через їхню низьку ефективність при інфекціях плеври.

2. Дренаж плевральної порожнини. Покази: рідина безсумнівно гнійного характеру або мутна; рідина з pH <7,2; присутність мікроорганізмів у негнійному плевральному випоті, виявлена при безпосередній мікроскопії препарату, пофарбованого за Грамом або при посіві; осумкована рідина. Персистування симптомів інфікування та рідини у плевральній порожнині є показами для проведення додаткових візуалізаційних обстежень.

3. Внутрішньоплевральне введення фібринолітиків (стрептокіназа або урокіназа): застосування слід продумати в особливих випадках, напр., при великій кількості осумкованої та інфікованої рідини.

4. Оперативне лікування (відеоторакоскопічне втручання, відкрите дренування плевральної порожнини, торакотомія, декортикація): слід продумати, якщо клінічні прояви інфекційного ураження та рідина у плевральній порожнині утримуються (впродовж >7 днів), незважаючи на дренування та антибіотикотерапію.