Ексудат при пневмонії бактеріальної етіології

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Спостерігається у ≈1/3 хворих на пневмонію бактеріальної етіології (≈20 % при пневмонії, викликаній атиповим мікроорганізмом), >30 % у хворих на туберкульоз легень у країнах, що розвиваються, і ≈5 % у хворих на туберкульоз у розвинених країнах та ≈5 % хворих на мікобактеріози. Значна частина ексудатів у плевральній порожнині невідомої етіології, ймовірно, є наслідком вірусної інфекції.

1. Неускладнений парапневмонічний плевральний випіт: рідина виключно ексудативного характеру, супроводжує бактеріальну пневмонію, абсцес легень або бронхоектатичну хворобу; прозора, pH >7,2, ЛДГ <1000 МО/л, глюкоза >2,2 ммоль/л, відсутність мікроорганізмів при посіві чи у препараті, пофарбованому за Грамом.

2. Ускладнений парапневмонічний плевральний випіт: відповідає ранній фіброзно-гнійній стадії, коли наявні ознаки запалення, однак макроскопічно рідина ще не набула вираженого гнійного характеру; прозора або мутна, pH <7,2, ЛДГ >1000 МО/л, глюкоза <2,2 ммоль/л, мікроорганізми можна виявити (але не завжди) при мікроскопії або при посіві, зазвичай необхідно дренувати плевральну порожнину.

3. Емпієма плеври: рідина гнійного характеру (мутна, часто з неприємним запахом), біохімічні дослідження не є необхідними, а їх результати найчастіше схожі з такими, як при ускладненому парапневмонічному плевральному випоті (pH може складати <7,0). Мікроорганізми можна виявити (але не завжди) при мікроскопії або при посіві. Причини: пневмонія, хірургічні втручання на грудній клітці, ускладнення травми грудної клітки, перфорація стравоходу, пункції плевральної порожнини або піддіафрагмального абсцесу. Найчастіше бактеріальною флорою емпієми плеври при позалікарняних інфекціях є: стрептококи, Staphylococcus aureus, грамнегативні аероби (зокрема Escherichia coli) та анаероби, а при внутрішньолікарняних інфекціях — S. aureus, E. coli, Pseudomonas, Klebsiella та анаероби.

4. Ексудат при туберкульозі та мікобактеріозах: зазвичай односторонній, серозний, рідше гнійний або кров’янистий, велика кількість клітин (2000–10 000/мкл), переважають лімфоцити, висока концентрація білка (>50 г/л вказує на туберкульозний плеврит).

Клінічна картинавгору

Симптоми залежать від етіології інфекції та супутніх захворювань. Зазвичай: гарячка, кашель, задишка та тахіпное, рідше втрата маси тіла, стійка субфебрильна температура або слабкість, відсутність апетиту та біль у грудній клітці. Можуть виникати симптоми сепсису та дихальної недостатності. Об`єктивні симптоми плеврального випоту →табл. 1.15-1.

Ускладнення: персистування гнійного вмісту призводить до утворення перегородок в рідині і фіброзу плеври, що утруднює розправлення легені; може розвинутися бронхо-плевральна фістула (тоді хворі відхаркуюють значну кількість гнійного мокротиння), сепсис, гіпотрофія та кахексія.

Діагнозвгору

Діагноз встановлюється на підставі результатів візуалізаційних досліджень та дослідження плеврального випоту. Всім хворим візьміть також плевральний випіт та кров на посів (чутливість 50–60 % і ≈10 % відповідно). У ≈30 % хворих із випотом туберкульозної етіології з ексудату вдається виділити МБТ. Для оцінки неуспішності терапії може служити шкала RAPID: 

1) концентрація сечовини (ммоль/л) — <5 — 0 балів, 5–8 — 1 бал, >8 — 2 бали;

2) вік (у роках) — <50 — 0 балів, 50–70 років — 1 бал, >70 — 2 бали;

3) випіт — гнійний — 0 балів, без гнійних ознак — 1 бал;

4) інфекція — позалікарняна — 0 балів, внутрішньолікарняна — 1 бал;

5) концентрація альбуміну у сироватці (г/л) — >27 — 0 балів, <27 — 1 бал; 0–2 бали — низький ризик смерті, 3–4 бали — помірний, 5–7 балів — високий.  

ЛІКУВАННЯвгору

1. Антибіотикотерапія: призначайте (найкраще — на основі антибіотикограми) в/в усім пацієнтам з рідиною у плевральній порожнині, що супроводжує інфекції або запалення легень, але монотерапія антибіотиками є ефективною тільки при неускладненому парапневмонічному плевральному випоті. Якщо результати посівів негативні → призначайте антибіотики, активні до позагоспітальних штамів та анаеробів, напр., цефуроксим 1,5 г 3 × на день і метронідазол 500 мг 3 × на день, або бензилпеніцилін 1,2 г (2 млн МО) 4 × на день і ципрофлоксацин 400 мг 2 × на день, або меропенем 1 г 3 × на день і метронідазол 500 мг 3 × на день. Якщо емпієма плеври є наслідком внутрішньолікарняного інфікування → призначайте антибіотики з широким спектром дії, напр., піперацилін з тазобактамом 4,5 г 4 × на день, або цефтазидим 2 г 3 × на день, або меропенем 1 г 3 × на день і метронідазол 500 мг 3 × на день та антибіотик з активністю проти мультирезистентного золотистого стафілококу (MRSA) (напр., ванкоміцин). Не призначайте аміноглікозиди через їхню низьку ефективність при інфекціях плеври. Тривалість лікування: 2–6 тиж. (залежно від клінічної відповіді).

2. Дренування плевральної порожнини. Показання: рідина безсумнівно гнійного характеру або мутна; рідина з pH <7,2; присутність мікроорганізмів у негнійному плевральному випоті, виявлена при безпосередній мікроскопії препарату, пофарбованого за Грамом або при посіві; осумкована рідина (алгоритм дій →рис 3.19-3. Персистування симптомів інфікування та рідини у плевральній порожнині є показаннями для проведення додаткових візуалізаційних обстежень.

3. Внутрішньоплевральне введення фібринолітиків: не застосовують рутинно; в окремих випадках (напр. утруднене дренування, незважаючи на застій рідини) розгляньте введення t-PA (5–10 мг 2 × на день) у поєднанні з дезоксирибонуклеазою (ДНКаза, 5 мг 2 × на день) протягом 3-х днів. У хворих з протипоказаннями до фібринолітичної терапії пропонують плевральний лаваж 0,9 % розчином NaCl. 

4. Хірургічне лікування (відеоторакоскопічне втручання, відкрите дренування плевральної порожнини, торакотомія, декортикація): слід розглянути, якщо клінічні прояви інфекційного ураження та рідина у плевральній порожнині утримуються (впродовж >7 днів), незважаючи на дренування та антибіотикотерапію.