Запалення слизової оболонки носа i навколоносових пазух (риносинусит)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Запальний процес навколоносових пазух (риносинусит) визначають на підставі:

1) наявності ≥2 клінічних ознак (одною із яких має бути закладеність носа або виділення з носа):

а) закладеність носа;

б) виділення з носа (передній або задній нежить — виділення, що стікають по задній стінці глотки);

в) біль або відчуття розпирання у ділянці обличчя;

г) порушення або втрата нюху;

2) та виявлення:

а) при ендоскопічному дослідженні ≥1 з наступних: поліпи в носових порожнинах, слизово-гнійне виділення первинно в середньому носовому проході, набряк слизової оболонки або закладеність носа первинно в середньому носовому проході та/або

б) при КТ навколоносових пазух — уражень слизової оболонки в межах остіомеатального комплексу або пазух.

На рівні первинної медичної допомоги діагноз «синусит» зазвичай виставляють на основі клінічних симптомів.

Розрізняють риносинусит:

1) гострий (ГPС) — триває <12 тиж. і симптоми зникають повністю:

а) вірусний (застуда — зазвичай, триває <10 днів);

б) поствірусний — від >10 днів (або загострення після 5 днів), до <12 тиж.;

в) бактеріальний — діагностуйте за наявності ≥3 з наступних симптомів: гарячка >38 ºC, посилення симптомів, зміна кольору виділень з носа, інтенсивний локальний біль у ділянці обличчя, підвищення ШОЕ або підвищення концентрації СРБ у сироватці крові;

2) хронічний (ХPС) триває >12 тиж. і симптоми не зникають повністю:

а) первинний: обмежений — з запаленням 2-го типу (алергічний грибковий), без запалення 2-го типу (ізольований); генералізований — з запаленням 2-го типу (ХPС з носовими поліпами, алергічний грибковий, сentral сompartment atopic disease), без запалення 2-го типу (нееозинофільний ХPС);

б) вторинний: обмежений — одонтогенні зміни, аспергілома, пухлина; генералізований — механічний (первинна циліарна дискінезія, муковісцидоз), запальний (гранулематоз з поліангіїтом, еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом, сentral сompartment atopic disease), імунологічний (імунодефіцити).

Головну роль у розвитку синуситу відіграє епітелій слизової оболонки носа та пазух — це місце розвитку каскаду запального процесу, що призводить до локального ураження тканин. Запальний процес призводить до набряку, утворення виділень, порушення їх мукоциліарного транспорту з подальшою непрохідністю пазух та вторинною перебудовою тканин (зокрема гіперплазією келихоподібних клітин) й іноді утворенням поліпів носа. Запалення супроводжується зміною бактеріальної флори носа і пазух.

Етіологічні чинники гострого синуситу: риновіруси (до 50 %), вірус грипу, віруси парагрипу, аденовіруси, коронавіруси, S. pneumoniae, Н. influenzae, М. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus, анаероби, рідше — інші бактерії або грибки.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

1. Суб’єктивні симптоми:

1) головні — на яких ґрунтується діагноз (→Визначення та етіопатогенез);

2) додаткові:

а) відчуття першіння в горлі, захриплість і кашель (спричинені стіканням секрету по задній стінці глотки);

б) біль голови (зазвичай не єдиний симптом), горла, вуха;

в) гарячка, нездужання;

г) неприємний запах з рота (галітоз; частіше при одонтогенних інфекціях);

ґ) порушення смаку.

Поліпи носа у 1/3 хворих мають безсимптомний перебіг (це стосується ранньої стадії захворювання). Вираженість симптомів оцініть за допомогою шкали VAS від 0 до 10-ти балів: легкий (0–3 балів), помірний (4–7 балів) або тяжкий (>7 балів). Також можна використати опитувальник SNOT-22.

2. Об’єктивні симптоми: гарячка або субфебрилітет (при ГPС або при загостренні ХPС), гіперемія та набряк слизової оболонки, виділення з носа та по задній стінці глотки, набряк повік, підвищена чутливість ділянки над ураженою пазухою при пальпації. Забарвлення виділень з носа чи гарячка не дають можливості диференціювати вірусну або бактеріальну етіологію.

3. Типовий перебіг: гостре запалення, зазвичай минає самостійно (покращення настає вже через 48 год, повний регрес — протягом 7–10 днів; у 25 % пацієнтів симптоми тривають до 3 тиж.); хронічне запалення перебігає з фазами ремісії та загострень. Погіршення після 5 днів хвороби чи стійкість симптомів >10 днів може свідчити про бактеріальну суперінфекцію (виникає лише в 0,5–2 % випадків). Бактеріальний ГPС припиняється спонтанно в ≈2/3 випадків до 14 днів. ХPС перебігає з періодами ремісії та загострення, повний регрес спостерігають рідко.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

Використовуються переважно в діагностиці ХРС, але також корисні в діагностиці бактеріального ГРС та ускладнень захворювання.

1. Риноскопія (основне дослідження) та ендоскопія носа з оцінкою за шкалою Лунда і Кеннеді (дослідженню надається перевага при діагностиці та моніторингу ХPС).

2. Візуалізаційні дослідження:

1) КТ навколоносових пазух (з оцінюванням за шкалою Лунда і Маккея), не виконують у рутинному порядку; при ХPС у випадку недоступності ендоскопії, розбіжності клінічних симптомів та ендоскопічної картини, підозри на новоутворення, однобічних симптомів або прогресування симптомів, підозри на офтальмологічні та внутрішньочерепні ускладнення, а також під час передопераційної оцінки.

2) МРТ — як доповнення до KT, особливо при диференційній діагностиці запальних захворювань та новоутворень, для діагностики грибкового риносинуситу і у випадку підозри на ускладнення. 

Не рекомендують виконання РГ навколоносових пазух. Результати візуалізаційних досліджень погано корелюють із суб'єктивними симптомами хворих.

3. Цитологічне та гістологічне дослідження слизової оболонки: кількість еозинофілів при мікроскопічному дослідженні при 400-кратному збільшенні в ≥2 полях зору (≥10 у полі зору — це граничне значення при диференціації еозинофільного та нееозинофільного ХPС).

4. Алергологічна діагностика.

5. Лабораторні дослідження:

1) ГС бактеріальної етіології — лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, підвищення рівня СРБ і прокальцитоніну в сироватці крові;

2) інші аналізи (використовують при діагностиці ХPС): еозинофіли у крові, тести гуморального та клітинного імунітету, антитіла ANCA, дослідження в напрямку муковісцидозу.

6. Мікробіологічні дослідження: у виняткових випадках матеріал з-під середньої носової раковини під контролем ендоскопа або отриманий під час пункції пазухи (посів матеріалу з порожнин носа погано корелює з бактеріальною флорою навколоносових пазух, часто спостерігають колонізацію, яку хибно оцінюють як інфекцію).

7. Інші: проведені за показаннями — провокаційні проби з ацетилсаліциловою кислотою, дослідження, що стосуються муковісцидозу та первинної циліарної дискінезії, дослідження нюху (UPSIT, Sniffin’ Sticks), максимальна носова швидкість вдиху, риноманометрія, акустична ринометрія, опитувальники симптомів та якості життя (напр., SNOT-22).

Діагностичні критерії

Діагноз ГРС зазвичай встановлюється на підставі клінічних симптомів.

Бактеріальний ГРС діагностується клінічно, якщо спостерігаються ≥3-х з наступних симптомів: гарячка, посилення вже існуючих симптомів, односторонні симптоми, сильний локальний біль в ділянці обличчя, підвищення ШОЕ або підвищення концентрації С-реактивного білка в сироватці крові.

Діагностичні критерії ГРС згідно з EPOS (2020):

1) ≥2 з наступних симптомів (одним з яких має бути непрохідність носа або виділення з носа)

а) непрохідність носа;

б) виділення з носа (передній або задній риніт [стікання секрету по задній стінці горла]);

в) біль або відчуття тиску в ділянці обличчя;

г) порушення або втрата нюху

та

2) виявлення під час ендоскопічного дослідження (та/або КТ навколоносових пазух) ≥1-го з наступних

а) поліпи в носових порожнинах;

б) слизово-гнійні виділення первинно в середньому носовому ході;

в) набряк слизової оболонки носа або непрохідність носа первинно в середньому носовому ході.

Диференційна діагностика

Вірусні інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів, захворювання, з якими проводять диференційну діагностику алергічного риніту →розд. 17.3, одонтогенні інфекції, інші причини порушень нюху (у т. ч. новоутворення), інші причини болю у ділянці обличчя (біль як єдиний симптом рідко пов’язаний з ХС), лікворея (у хворих після травми голови), стороннє тіло у верхніх дихальних шляхах, збільшені мигдалики, викривлення носової перегородки.

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування ГPС

1. Загальні принципи:

1) самолікування — промивання носа 0,9 % розчином NaCl, використання ЛЗ симптоматичної дії, що відпускаються без рецепта (→нижче);

2) відвідування закладу первинної медико-санітарної допомоги — у разі збереження симптомів >10 днів або їх загострення через 5 днів;

3) відвідування спеціаліста — при відсутності покращення після 10 днів антибіотикотерапії, а також у разі ≥3 епізодів бактеріального ГPС протягом року. Інші показання до консультації отоларинголога →нижче.

4) термінове направлення в стаціонар — при симптомах «червоних прапорців»: набряк/почервоніння тканин очниці, зміщення очного яблука, двоїння в очах, порушення руху очного яблука, погіршення гостроти зору, сильний біль голови, набряк м’яких тканин у лобній ділянці, симптоми сепсисy, менінгеальні симптоми, вогнищеві неврологічні симптоми, однобічні симптоми, рясна носова кровотеча, утворення кірочок в носі, какосмія.

Не зловживайте антибіотиками (оскільки бактерії при цьому захворюванні відіграють меншу роль, ніж вважалося раніше, а більшість інфекцій спричинені вірусами або порушенням бактеріальної флори [а не монофлорою бактерій]).

2. Нефармакологічне лікування: промивання носа 0,9 % розчином NaCl (немає користі від використання, зокрема, парових інгаляцій).

3. Фармакологічне лікування:

1) парацетамол та НПЗП — симптоматично при гарячці та болю (не зменшують вираженість або тривалість ГPС);

2) деконгестанти слизової оболонки носа — використовуйте виключно протягом короткого часу для поліпшення носової прохідності; принципи застосування →розд. 17.3;

3) препарати цинку (у вигляді таблеток для розсмоктування >75 мг/добу в перші 24 год), вітамін С і фітопрепарати (напр., евкаліптол, ефективність — сумнівна);

4) комбіновані препарати, що містять антигістамінний ЛЗ, деконгестант слизової оболонки носа та парацетамол або НПЗП — вони полегшують симптоми ГPС.

Не використовуйте інтраназальні ГК або антибіотики.

Лікування поствірусного ГPС

1. Нефармакологічне лікування: промивання носа 0,9 % розчином NaCl.

2. Фармакологічне лікування: інтраназальні ГК (у т. ч. будесонід, флутиказон, беклометазон, мометазон; 1–2 вприскування в кожну ніздрю 1 або 2 × на день →розд. 17.3).

Не використовуйте пероральні ГК або антибіотики.

Лікування бактеріального ГС

1. Нефармакологічне лікування: можна розглянути промивання носа 0,9 % розчином NaCl.

2. Фармакологічне лікування: амоксицилін п/о 1,5–2 г кожні 12 год впродовж 10 днів; у разі відсутності поліпшення через 48–72 год, рецидиву синуситу або ГСР в ході ХPС можна застосовувати амоксицилін (1,5–2 г) з клавулановою кислотою протягом 10 днів. У хворих з алергією на пеніциліни: у випадку перенесеної реакції сповільненого типу на пеніциліни → цефуроксим п/о 500 мг 2 × на день впродовж 10 днів; у випадку реакції гіперчутливості негайного типу на β­-лактамні антибіотики — кларитроміцин п/о 250–500 мг 2 × на день впродовж 10 днів, моксифлоксацин п/о 400 мг 1 × на день впродовж 5–10 днів або левофлоксацин п/о 500 мг 1 × на день впродовж 5–10 днів. Ускладнений ГPС зазвичай вимагає в/в антибіотикотерапії в умовах стаціонару.

Лікування ХPС

1. Кожен пацієнт повинен отримати інформацію про хронічну природу ХPС, необхідність лікування та уникання факторів, що погіршують перебіг захворювання (інфекційних, професійних та екологічних, напр., за допомогою маски). 

Показання до консультації отоларинголога: підозра на ускладнення синуситу, ХС, незважаючи на належне лікування, підозра на анатомічні відхилення (напр., поліпи носа, гіпертрофія носових раковин, значне відхилення носової перегородки), однобічні симптоми, діагноз ХС. Поява симптомів «червоних прапорців» (→вище) → госпіталізація.

2. Нефармакологічне лікування: промивання носа 0,9 % розчином NaCl або розчином Рінгера лактату (можл., з добавкою ксиліту, гіалуронату натрію або ксилоглюкану); не використовуйте промивання гіпертонічним розчином NaCl — показано всім пацієнтам.

3. Фармакологічне лікування:

1) інтраназальні ГК — єдині ЛЗ з доведеною ефективністю; препарати та дозування →розд. 17.3. При виражених симптомах у пацієнтів із поліпами носа зважте короткочасне (<3 тиж.) використання ГК п/о (напр., метилпреднізолон 32 мг 1 × на день) протягом 6–7 днів).

2) біологічна терапія — дупілумаб (при ХPС з поліпами у пацієнтів, у яких ГК п/о або хірургічне видалення поліпів не спричинили досягнення контролю над захворюванням) та меполізумаб;

3) у хворих з підвищеною чутливістю до ацетилсаліцилової кислоти розглянути можливість оральної десенсибілізації;

4) специфічне лікування для основного захворювання — напр., васкуліт, саркоїдоз, мікоз тощо;

5) при ХPС без запалення 2-го типу, тривала антибіотикотерапія або промивання ксилітом.

4. Інвазивне лікування: якщо консервативна терапія не приносить поліпшення, розгляньте можливість проведення функціональної ендоскопічної синусохірургії [FESS]) різного ступеня — більший асоціюється з кращими результатами. Під час підготовки до процедури: антибіотикотерапія та ГК п/о, а після процедури → інтраназальні ГК.

5. Показання до ларингологічної консультації: 

1) діагностика ХPС;

2) підозра на ускладнення риносинуситу;

3) виражені симптоми ХPС незважаючи на відповідне лікування (за шкалою VAS ≥5-ти балів після 3-х міс. лікування);

4) підозра на анатомічні аномалії (напр. поліпи у носі, гіпертрофію носових раковин, значне скривлення носової перегородки);

5) односторонні симптоми. 

Виникнення симптомів червоних прапорців (→вище) є показанням до госпіталізації.  

УСКЛАДНЕННЯвгору

Орбітальні (60–80 %; в т. ч. запалення тканин орбіти, орбітальний абсцес; можуть призвести до пошкодження зору), внутрішньочерепні (15–20 %; менінгіт, абсцес головного мозку), тромбоз кавернозного синуса (летальність, незважаючи на антибіотикотерапію, ≈30 %), кісткові (зокрема, остеомієліт стінок пазухи).

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Вагітність

Промивання носа (напр., фізіологічним розчином NaCl) під час вагітності вважають безпечною процедурою. У вагітних жінок, які застосовували інтраназальні ГК, не виявлено значущих ускладнень для плода. Не слід застосовувати фторхінолони, тетрацикліни, сульфаметоксазол/триметоприм, цефтріаксон, кларитроміцин та еритроміцин. При необхідності застосування антибіотика призначають амоксицилін (0,5–1 г 3 × на день або 1,5 г 2 × на день) або амоксицилін з клавулановою кислотою (625 мг 3 × на день або 1–2 г 2 × на день; у третьому триместрі вагітності застосовуйте обережно), альтернативно — цефуроксим (500 мг 2 × на день) або цефіксим (400 мг 1 × на день).