Алергічний риніт

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Алергічний риніт (АР) — це запальний процес слизової оболонки носа, що характеризується витіканням секрету з носа або його стіканням по задній стінці горла, чханням, закладеністю або свербежем у носі тривалістю ≥1 год на день протягом ≥2-х днів. Класифікація:

1) за тривалістю симптомів:

a) періодичний — триває <4 днів на тиждень або <4 тиж.;

б) хронічний — триває >4 днів протягом тижня і >4 тиж.;

2) за інтенсивністю симптомів:

a) легкий — немає жодного з нижче наведених критеріїв;

б) помірний або тяжкий — наявність ≥1 з критеріїв: порушення сну, порушення виконання щоденних функцій, відпочинку або зайняття спортом, труднощі на роботі або при навчанні, докучлива симптоматика (тяжка форма за відповідності всім критеріям);

3) за алергенами, котрі викликають симптоми:

a) сезонний — спричинений сезонними алергенами;

б) цілорічний — спричинений алергенами, що трапляються протягом року.

Також виокремлюють епізодичний АР (спорадичні та короткочасні епізоди АР, викликані рідкісним впливом інгаляційних алергенів). Сезонний АР не слід плутати з періодичним АР, а хронічний АР — з цілорічним АР; в одного пацієнта, залежно від сезонної варіабельності, сезонний АР може бути періодичним або хронічним.

4) за формою:

а) генералізований — при позитивних результатах шкірних прик-тестів або специфічних IgE (sIgE) в сироватці;

б) локальний (т. зв. ентопія; у 20–40 % хворих) — з негативними результатами шкірних прик-тестів і сироваткового sIgE, але позитивним результатом інтраназальної провокаційної проби з алергеном і наявністю sIgE у секреті з носа.

Локалізований та узагальнений АР можуть співіснувати («подвійний» АР).

Етіологічні фактори:

1) інгаляційні алергени:

a) пилок рослин (особливо вітрозапильних) — найчастіше пилок трав та орних культур (напр., тимофіївка лугова, тонконіг лучний, пахуча трава звичайна, райграс високий, лисохвіст лучний, пшениця, жито і овес), бур’янів (напр., полин звичайний, рідше подорожник, лобода, кропива і кульбаба) і дерев (береза, рідше вільха, ліщина, дуб, ясен, граб та ін.);

б) алергени домашніх пилових кліщів та комірних кліщів;

в) епідерміс та виділення (слина, сеча [шерсть лише переносник цих алергенів]) тварин — котів, собак, кролика, гризунів (напр., морської свинки, хом’яка, щура, миші), коней, великої рогатої худоби;

г) плісняві (напр., Alternaria alternata [tenuis], Cladosporium, рідше Aspergillus i Penicillium) та дріжджоподібні (напр., Candida albicansі Pityrosporum) гриби;

ґ) інші — таргани, фікус бенджаміна (Ficus benjamina);

2) професійні алергени:

а) сполуки з високою молекулярною масою — латекс (найчастіше латексні рукавички), рослинні і тваринні білки (напр., алергени лабораторних та свійських тварин, пилок зернових, тютюн, паприка, чай, кава, какао, сушені фрукти, риба і морепродукти), ферменти, що використовуються в миючих засобах і фармацевтичній промисловості;

б) сполуки з низькою молекулярною масою — у т. ч. діізоціанати, ангідриди кислот, метали (напр., нікель, хром, солі платини), барвники.

Харчові алергени рідко викликають симптоми АР. Назальні симптоми можуть супроводжувати інші симптоми анафілаксії, викликаної харчовими алергенами. Виникають перехресні алергічні реакції між харчовими та інгаляційними алергенами.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Суб’єктивні симптоми: виділення з носа водянистого або слизового секрету; чхання, часто — нападоподібне; закладений ніс та густий слизовий секрет (його жовтуватий колір пов’язаний з наявністю еозинофілів і іноді його плутають з інфекцією); хронічний кашель (в результаті стікання секрету по задній стінці горла), свербіж носа, часто також кон’юнктив (і їх почервоніння), вух, піднебіння і горла; порушення або (рідко) втрата нюху; незначне підвищення температури тіла, біль голови, світлобоязнь, розлади сну, концентрації та навчання, пригнічений настрій, непрохідність євстахієвої труби внаслідок АР, звичне прокашлювання горла. Водянистий секрет та чхання здебільшого свідчать про сезонний АР, переважання закладеності носа — про цілорічний АР. У 70 % хворих симптоми посилюються вночі і рано вранці. Для оцінки вираженості симптомів можна використати візуально-аналогову шкалу (ВАШ, діапазон 0–10 мм) — значення ≥5 свідчать про помірний або тяжкий ступінь АР). Особливістю сезонного АР є його періодичність (швидка поява після контакту з алергенами, напр., під час прогулянки у вітряний сонячний день, регрес після дощу, закінчення сезону пилення), захворювання часто супроводжується кон’юнктивітом. Симптоми АР внаслідок алергії на пилових кліщів зазвичай спостерігаються цілий рік із загостренням у вересні–жовтні та квітні–травні.

Об’єктивні симптоми: почервоніння носа, наявність секрету в носі, стікання секрету по задній стінці горла, іноді поверхня слизової оболонки нагадує бруківку, садна на кінчику носа (внаслідок потирання кінчика носа вгору [«алергічний салют»]), поперечна борозна на носі («алергічна борозна»), темніший колір шкіри під очима («алергічні темні кола») і поодинокі або подвійні горизонтальні лінії на шкірі нижньої повіки (складки Денні-Моргана), ці симптоми виникають переважно у дітей з цілорічним АР, почервоніння кон’юнктив, сльозотеча, набряк повік (у пацієнтів із супутнім алергічним кон’юнктивітом); гіпертрофія ясен, подовження обличчя, порушення прикусу, сухість слизової оболонки глотки (результат ротового дихання).

Запальний процес слизової оболонки носа, особливо при хронічному АР, може призводити до закупорювання проток приносових пазух, що підвищує ризик виникнення синуситу. АР зазвичай співіснує з іншими алергічними захворюваннями — алергічним кон’юнктивітом (у 60–95 % пацієнтів), астмою (у 10–40 % пацієнтів), атопічним дерматитом і харчовою алергією.

Симптоми, зазвичай, не пов’язані з АР (шукайте інші причини): односторонні симптоми, закладений ніс без інших симптомів, гнійний секрет, біль у ділянці обличчя, повторні носові кровотечі, ізольована аносмія (немає інших типових симптомів АР).

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Дослідження, що підтверджують діагноз алергії:

1) шкірні прик-тести з інгаляційними алергенами — чутливість і специфічність ≈80 %; негативний результат не виключає діагноз, а позитивний результат не означає симптомного АР (30–50 % людей мають позитивні шкірні проби, хоча вони не мають симптомів алергічного захворювання);

2) концентрація специфічних IgE (sIgE) у сироватці крові (не проводьте як скринінгове дослідження) — чутливість 67–96 %, специфічність 80–100 %; чутливість і специфічність тестів з використанням панелі алергенів нижчі, ніж визначення окремих sIgE, у разі невідповідності між клінічними ознаками та результатами шкірних тестів і значень sIgE у сироватці, а також для розрізнення первинної сенсибілізації та перехресної реакції (напр., перед запланованою алерген-специфічною імунотерапією) або для оцінки ризику тяжкої анафілаксії розгляньте доцільність визначення sIgE проти природних і рекомбінантних компонентів алергенів (молекулярна діагностика); не рекомендується визначати загальний IgE в сироватці як скринінговий тест при підозрі на АР через недостатню чутливість і специфічність;

3) специфічна інтраназальна провокаційна проба — розгляньте у разі суперечливих результатів шкірних прик-тестів та sIgE, підозри на місцеву АР, диференціації домінантного алергену при поліалергії або безсимптомній алергії з клінічно значущим АР.

2. Передня риноскопія та ендоскопія носа: не рекомендується для рутинного використання у діагностиці АР; виконайте при неконтрольованому цілорічному АР та/або коли необхідно виключити інші причини симптомів.

3. Додаткові дослідження:

1) цитологічне дослідження мазка з носа: підвищений відсоток еозинофілів ≥2 % (зазвичай, у стадії загострення), мастоцитів або базофілів, бокалоподібні клітини >50 %; результати не є специфічними для АР і є схожими до результатів при неалергічному риніті;

2) дослідження на прохідність носа — передня активна риноманометрія для оцінки опору носової порожнини, акустична ринометрія (оцінка зокрема площі поперечного перерізу в порожнинах носа), піковий інспіраторний носовий потік;

3) КТ або МРТ носа та приносових пазух — показана в диференційній діагностиці, напр., супутнього синуситу;

4) базова спірометрія — для виключення співіснування астми.

Діагностичні критерії

Діагноз АР ґрунтується на анамнезі та позитивному результаті шкірних прик-тестів або визначення sIgE. На клінічно значущий АР вказує асоціація позитивних шкірних прик-тестів та/або сироваткового sIgE з даними анамнезу. Проведіть діагностику щодо наявності астми у всіх пацієнтів (анамнез та спірометрія).

Диференційна діагностика

1. Риніт іншої етіології:

1) інфекційний — вірусний (диференційна діагностика з застудою →табл. 17.3-1), бактеріальний або грибковий;

2) старечий — зазвичай >65 р., водянисті виділення з носа в результаті порушень механізмів вегетативної регуляції і судинних уражень та атрофії скелетних сполучних тканин носа;

3) смаковий — водянисті виділення з носа, як рефлекторна реакція на їжу, барвники, консерванти, акоголь;

4) гормональний — може виникати у зв’язку з менструальним циклом, у пубертатному періоді, під час вагітності (найбільш виражений в третьому триместрі), та у жінок, які застосовують оральні контрацептиви або замісну гормональну терапію, а також при гіпотиреозі або акромегалії;

5) професійний;

6) медикаментозно-індукований — набряк слизової оболонки носа, найчастіше спричинений симпатоміметиками місцевої дії (при тривалому застосуванні викликають вторинне обмеження прохідності носа — набряк, а іноді і необоротну гіпертрофію слизової оболонки), рідше — ацетилсаліциловою кислотою (АСК) та іншими НПЗП, інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, місцевими (очні краплі) або пероральними β-блокаторами, антидепресанти, резерпіном, метилдопою, антагоністами α-адренергічного рецептора, хлорпромазином; інгібіторами фосфодіестерази типу 5;

7) ідіопатичний (заст. — вазомоторний) — спричинений надмірною відповіддю на дію фізичних або хімічних факторів (напр., холодне та сухе повітря або концентровані хімікати); ймовірно, внаслідок подразнення чутливих нервових волокон та блукаючих нервів, зазвичай без свербежу в носі та чхання;

8) атрофічний — прогресуюча атрофія слизової оболонки та кісткового каркасу носової порожнини з розширенням носових ходів, заповнених струпами, призводить до обмеження прохідності і сухості слизової оболонки, порушень нюху та постійного відчуття неприємного смаку в роті, зазвичай у літніх осіб, іноді ятрогенна форма (так званий синдром порожнього носа) — надмірна втрата слизової оболонки носа в результаті хірургічного втручання, в т. ч. на носових раковинах;

9) еозинофільний — може супроводжуватись гіперчутливістю до НПЗП або без неї (неалергічний еозинофільний риніт [НЕР]); характеризується наявністю еозинофілів (зазвичай >20 %), іноді також тучних клітин у слизовій оболонці носа та круглорічними симптомами, без ознак атопії;

10) асоційований з інтраназальним вживанням кокаїну, що може призвести до секреції водянистого слизу, порушення нюху та перфорації носової перетинки.

2. Інші захворювання: поліпи носа та приносових пазух, запальні процеси у приносових пазухах, викривлення носової перетинки, гіпертрофія носових раковин нижніх або середніх, гіпертрофія мигдалика (зазвичай піднебінного), сторонні тіла носа, пухлини носа, порушення структури або функцій війок, підтікання ліквору, функціональні дефекти носа (напр., спадання т. зв. носового клапана при диханні), гранулематозний васкуліт, еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом, саркоїдоз, муковісцидоз.

ЛІКУВАННЯвгору

Загальні рекомендації

1. Уникнення контакту з алергенами, що спричиняють симптоматику (напр., під час пилення алергізуючої рослини — обмеження перебування на свіжому повітрі, не відкривати вікна вдень або під час водіння авто, використання протипилових фільтрів в автомобілях, кондиціонеру, розглянути можливість носіння окулярів або захисної маски, відмова від носіння лінз, миття обличчя і волосся та зміна одягу після повернення додому, усунення тварини з помешкання, використання комбінованих методів боротьби з пиловими кліщами).

2. Полоскання або розпилення у носі 0,9 % або гіпертонічного розчину NaCl або стерильної морської води.

3. Показання для консультації отоларинголога: підозра на ускладнення, хронічний синусит, що не піддається емпіричному лікуванню; рецидивні середні отити, одностороння симптоматика або резистентність до лікування, носові кровотечі, викривлення носової перетинки та інші анатомічні зміни, поліпи носа.

4. Показання до хірургічного лікування: гіпертрофія нижньої носової раковини, резистентна до фармакологічного лікування, викривлення носової перетинки, що призводить до порушення функцій носа, ускладнення АР.

Фармакологічне лікування

1. ГК:

1) інтраназальні — беклометазону дипропіонат, будесонід, флютиказону фуроат, мометазону фуроат, флютиказону пропіонат (комбінований препарат з азеластином), 1–2 дози в кожну ніздрю 1 або 2 × на день; найефективніші ліки при АР, позитивно впливають на усі симптоми захворювання (також на очні); початок дії через 2–8 год від застосування ЛЗ, а макс. ефект досягається до 2 тиж. Довготривале застосування вважається безпечним, а основними супутніми ускладненнями є сухість та незначні кровотечі зі слизової оболонки носа. Правильна техніка введення інтраназальних ГК (на бічну стінку носа) сприяє їх більшій ефективності та знижує ризик побічних ефектів в положенні сидячи або стоячи з нахиленою вперед головою; у випадку крапель — в колінно-ліктьовому положенні, спираючись лобом на підлогу або лежачи на спині зі звисаючою (з краю ліжка) дозаду головою або з головою на боці.

2) п/о — напр., преднізон використовуйте у виняткових випадках; застосування протягом кількох днів може бути корисним, особливо у пацієнтів з АР з особливо тяжким перебігом, за умови, що попереднє лікування було неефективним або закладеність носа унеможливлює місцеве лікування).

Не призначайте в/м.

2. Антигістамінні ЛЗ — H1-блокатори:

1) п/о (ЛЗ та дозування →табл. 17.3-2) — профілактичне застосування до контакту з алергеном є найбільш ефективним, вони діють на симптоми, залежні від гістаміну (водянисті виділення, свербіж, чхання, супутні симптоми з боку кон’юнктив чи шкіри). Пероральні ліки настільки ж ефективні, як і інтраназальні; перевага надається неседативним ЛЗ, що не викликають порушення концентрації, не мають кардіотоксичності, меншою мірою взаємодіють з іншими ліками та їжею;

2) інтраназальні — азеластин, олопатадин; діють тільки місцево, рекомендовані при легкому АР, 1–2 дози у кожну ніздрю 2 × на день, початок дії — через 15–20 хв; також доступні: диметинден, мепірамін;

3) у кон’юнктивальний мішок – азеластин, емідастин, епінастин, кетотифен, олопатадин, дифенгідрамін.

3. Антилейкотрієнові ЛЗ: монтелукаст (препарати →розд. 3.9) п/о 10 мг 1 × на день; можете призначати при періодичному АР, однак, препаратами вибору є інтраназальні ГК та антигістамінні препарати.

4. Кромони: кромоглікату натрієва сіль інтраназально 4 × на день (у кон’юнктивальний мішок 1–2 краплі 4–6 × на день при очних симптомах); менш ефективна, ніж інтраназальні ГК та антигістамінні препарати; застосовується у дітей, вагітних жінок та у рідкісних випадках протипоказань до застосування інших ЛЗ, рекомендованих при АР.

5. ЛЗ, що викликають спазм судин носової оболонки (назальні деконгестанти): з метою зменшення непрохідності носових шляхів в режимі «за потребою» (особливо перед інтраназальним введенням ГК) можете призначити інтраназально (ефедрин, фенілефрин [у комбінованому препараті], ксилометазолін, оксиметазолін, тімазолін); не призначайте препарати тривало (>5 днів), ані як ЛЗ першої лінії; п/о (ефедрин, фенілефрин, псевдоефедрин), виключно в режимі «за потребою»; не призначайте вагітним, пацієнтам з артеріальною гіпертензією, серцевими захворюваннями, гіпертиреозом, доброякісною гіперплазією передміхурової залози, глаукомою, психічними хворобами, та пацієнтам, які приймають β-блокатори та інгібітори МАО; у багатьох хворих викликають безсоння).

6. Інтраназальні антихолінергічні ЛЗ 3 × на день максимум протягом 5–7 днів; зменшують лише кількість секрету, ефективні при лікуванні ідіопатичного риніту.

7. Алерген-специфічна імунотерапія (десенсибілізація): найефективніший, етіотропний метод лікування АР, спричиненого гіперчутливістю до кліщів домашнього пилу або пилку рослин, рідшецвілі та епідермісу і виділень тварин. Не починайте десенсибілізацію під час вагітності, її можна продовжувати, але без збільшення дози алергену.

8. Омалізумаб — антитіло анти-IgE, ефективне при лікуванні АР.

Консультації та інвазивне лікування

1. Показання до ЛОР-консультації: підозра на ускладнення або диференційна діагностика з неалергічними ринітами (особливо хронічним риносинуситом), рецидивні середні отити, гіпертрофія носових раковин, поліпи носа, однобічні або стійкі до лікування симптоми, носова кровотеча, ізольована закладеність носа, викривлення носової перегородки та інші анатомічні зміни, підозра на гіпертрофію глоткового мигдалика.

2. Показання до офтальмологічної консультації: хронічні очні симптоми (особливо при підозрі на неалергічну причину), підозра на очні ускладнення, необхідність введення ГК у кон’юнктивальний мішок.

3. Показання до хірургічного лікування: резистентна до медикаментозного лікування гіпертрофія нижньої носової раковини, викривлення перегородки носа, що порушує функцію носа, ускладнення АР (синусит, поліпи носа).