Кашлюк (коклюш)

Визначення та етіопатогенез

Бактеріальне інфекційне захворювання, що перебігає під виглядом затяжного бронхіту, з тяжкими нападами кашлю.

1. Етіологічний фактор: грамнегативна аеробна паличка Bordetella pertussis, яка синтезує кашлюковий токсин; ворота інфекції — верхні дихальні шляхи.

2. Патомеханізм: токсин викликає некроз епітелію дихальних шляхів (некроз найбільше виражений у трахеї), в результаті порушується виділення слизу (густий і в'язкий) та сильно стимулюється кашльовий рефлекс.

3. Резервуар і шляхи передачі: єдиним резервуаром є людина; джерелом інфекції є хвора людина (в т. ч. попередньо щеплена, якщо захворіє); шлях інфікування в основному краплинний, внаслідок вдихання виділень з дихальних шляхів пацієнта (розпилених у повітрі під час кашлю).

4. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період 5–21 днів (зазвичай 7–14 днів); висока контагіозність для оточення (до 80 %), найвища у перші 3 тиж. хвороби (у катаральному періоді і на початку періоду спазматичного кашлю).

Клінічна картина

Нагадує бронхіт з нападоподібним, тривалим кашлем. Перебіг захворювання і тяжкість симптомів залежать від стану імунорезистентності (повторне чи поствакцинальне захворювання мають легший перебіг і нетипову клінічну картину — домінує тривалий нехарактерний кашель). Типовий перебіг включає:

1. Катаральний період (1–2 тиж.): грипоподібні симптоми (невисока гарячка або її відсутність); під кінець з'являється кашель, спочатку вночі, потім і впродовж дня, спочатку сухий, поступово стає нападоподібним.

2. Період спазматичного кашлю (4–6 тиж.): напади спастичного кашлю без можливості набрати повітря (реприза), кашель закінчується глибоким вдихом з голосним гортанним свистом, що нагадує «кукурікання» (у дітей, рідше у підлітків і дорослих); виникає серіями. Під кінець нападу пацієнт відкашлює густе в'язке харкотиння (діти можуть його ковтнути, а потім виблювати). Напади можуть супроводжуватись набряком і ціанозом обличчя, петехіями на лиці та кон'юнктивах; у новонароджених і маленьких дітей замість кашлю може виникати апное, генералізовані судоми. Приступи виснажливі; поза ними стан хворого є досить добрим. У дорослих, як правило, домінує тривалий, не характерний кашель.

3. Період одужання (3–4 міс.): кашель поступово зникає, періодично — особливо після навантаження або в перебігу іншої інфекції — може повторно посилитись.

Діагностика

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) бактеріологічний метод — середовище ReganLowe чи Борде-Жангу, мазок з глотки або глибокий мазок з носа (забір проведіть дакроновим зонд-тампоном або тампоном з альгінатом кальцію, не використовуйте ватних тампонів); це золотий стандарт, проте 50 % результатів — псевдонегативні (особливо у щеплених осіб або у пацієнтів, що лікувалися відповідним антибіотиком);

2) серологічне дослідження (ELISA) — виявлення специфічних антитіл до кашлюкового токсину (PT) B. pertussis у сироватці (обмежена вірогідність з огляду на труднощі в інтерпретації результатів). IgG — у старших дітей і дорослих є результатом перенесеної інфекції або щеплення; якщо пацієнт не був щеплений проти кашлюка протягом останніх 12–24 міс., то підвищений титр IgG до PT в єдиній пробі вказує на свіже інфікування; підтвердженням захворювання також є збільшення на ≥100 % або зменшення на ≥50 % рівня антитіл, виявлених в другій пробі сироватки, взятій через 2–4 тижні після забору першої проби. IgA — підтверджують свіже інфікування (також синтезуються у щеплених від кашлюка осіб), циркулюють до кількох міс., визначають їх виключно у випадку сумнівного чи невірогідного результату для IgG.

3) молекулярні методи (ПЛР) — виявлення генетичного матеріалу B. pertussis у мазку з глотки чи носа (забір мазка проводити лише дакроновим зонд-тампоном), або у промивних водах з носа. У деяких лабораторіях — високий відсоток псевдопозитивних результатів.

2. Інші дослідження: загальний аналіз крові — лейкоцитоз 20 000–30 000/мкл з перевагою лімфоцитів (симптом корисний, але не патогномонічний); у підлітків та дорослих (особливо в похилому віці) кількість лейкоцитів часто в нормі.

Діагностичні критерії

Часто хворобу підозрюють на підставі клінічної картини (особливо у випадку кашлю >3 тиж.); діагноз встановлюють лише на основі серологічних чи мікробіологічних досліджень →табл. 3.7-1. Якщо клінічна картина захворювання типова і пацієнт був у контакті з хворим на підтверджений лабораторно кашлюк, то діагноз є достовірним і не вимагає лабораторних досліджень.

Диференціальна діагностика

Інші причини тривалого кашлю →розд. 1.23, у т. ч. інфікування B. parapertussis або B. bronchiseptica (т. зв. паракашлюк [паракоклюш]).

лікування

Етіологічне лікування

Антибіотикотерапія: у підлітків та дорослих слід розпочати в межах 3 тиж. від появи кашлю; антибіотикотерапія, призначена у ранній фазі катарального періоду полегшує перебіг захворювання, натомість після появи спазматичного кашлю не впливає на симптоми, але скорочує період контагіозності. Препарати першого вибору: макроліди п/о — азитроміцин у 1-й день 500 мг одноразово, з 2-го по 5-й день 250 мг кожні 24 год; кларитроміцин 500 мг кожні 12 год впродовж 7 днів, або еритроміцин 500 мг кожні 6 год впродовж 14 днів; при гіперчутливості або непереносимості макролідів — котримоксазол 960 мг кожні 12 год впродовж 14 днів.

Загальні рекомендації і симптоматичне лікування

Пацієнтів з супутніми хронічними захворюваннями госпіталізуйте (тяжкий перебіг, високий ризик ускладнень). У тяжких випадках може бути необхідною оксигенотерапія, чи навіть ШВЛ.

ускладнення

Найвищий ризик у немовлят (особливо <6 міс.), а також у пацієнтів з хронічними супутніми захворюваннями (особливо нервово-м'язовими).

1. Пневмонія (вторинна бактеріальна інфекція), ателектаз, пневмоторакс.

2. Неврологічні ускладнення (особливо у немовлят, рідко в дорослих): судоми, набряк мозку, внутрішньочерепний крововилив, субдуральний крововилив, гіпоксична енцефалопатія (тяжкі порушення свідомості, вогнищеві симптоми, вогнищеві або генералізовані судоми тривалістю >24 год); можуть залишитись стійкі залишкові явища (розумова відсталість, глухота, епілепсія).

3. Інші: кила [грижа], випадіння прямої кишки, нетримання сечі, переломи ребер, надрив вуздечки язика, субкон'юнктивальні крововиливи.

прогноз

У новонароджених і немовлят тяжкий перебіг і високий ризик смерті (≈1 % у віці <2 міс., ≈0,5 % у віці 2–11 міс.), а також ускладнень. У старших дітей та дорослих — прогноз сприятливий, однак хвороба є дуже виснажливою і спричиняє значне погіршення загального стану. Ні щеплення, ні перенесений кашлюк не забезпечують тривалого імунітету. Повторне захворювання, як правило, має легший перебіг.

профілактика

Специфічні методи

1. Профілактична вакцинація →розд. 18.11 (основний метод профілактики).

2. Постекспозиційна хіміопрофілактика: рекомендована всім контактним особам, які проживають спільно з хворим та іншим близьким особам (зустріч лицем до лиця на віддалі <1 м, безпосередній контакт з виділеннями з дихальних шляхів чи слиною, перебування безпосередньо близько до інфікованої особи впродовж ≥1 год). Якщо експозиція була на межі показів до застосування хіміопрофілактики, то «ЗА» її застосування буде свідчити можливість трансмісії (передачі) інфекції особам з групи високого ризику тяжкого перебігу кашлюка (напр., немовлята і вагітні в ІІІ триместрі, особи з імунодефіцитом чи хронічними захворюваннями легень). Через 21 день від контакту ефективність хіміопрофілактики є обмеженою, але її варто застосувати, якщо контактна особа перебуває серед осіб з групи ризику. Медикаменти та тривалість їх використання при хіміопрофілактиці аналогічні, як при лікуванні кашлюка (→Етіологічне лікування).

Неспецифічні методи

1. Ізоляція хворих: до 5 днів від початку ефективної антибіотикотерапії; якщо не застосовано антибіотик → ізоляція впродовж 3 тиж. від появи спазматичного кашлю.