Захисний рефлекс, що дозволяє очистити дихальні шляхи від надмірної кількості виділень або сторонніх тіл — посилений вдих, потім видих при попередньому короткотривалому закритті голосової щілини. Високий тиск в грудній клітці та легенях у момент відкриття голосової щілини раптово викидає повітря, захоплює частинки, що зустрічаються на його шляху.
1. Поділ в залежності від часу тривання
1) гострий — триває <3 тиж.; причини: найчастіше інфекції — зазвичай вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів, бронхіт, алергія, рідше аспірація, тромбоемболія легеневої артерії, набряк легень, пневмонія; інколи буває фізіологічною реакцією на стороннє тіло в дихальних шляхах, подразливі гази та пил;
2) підгострий — 3–8 тиж.; причини: найчастіше перенесені вірусні інфекції;
3) хронічний — триває >8 тиж.; причини →табл. 1.23-1.
Причина |
Супутні симптоми, тип кашлю, мокротиння |
спливання виділень по задній стінці глотки (найчастіша причина кашлю) |
хронічний риніт із виділеннями, спливаючими по задній стінці глотки; часто алергія в анамнезі; супутній хронічний синусит; мокротиння найчастіше слизове, симптом «бруківки» на задній стінці глотки |
астма або (значно рідше) еозинофільний бронхіт |
напад кашлю може бути викликаний при нараженні на специфічні, або неспецифічні фактори, такі як алергени, холодне повітря, фізичне навантаження; часто з’являється вночі; супроводжується задишкою та свистами; добра відповідь на бронходилятатори та інгаляційні кортикостероїди; мокротиння слизове, іноді жовтувате (багато еозинофілів) |
гастроезофагеальна рефлюксна хвороба |
найчастіше печія та інші диспепсичні симптоми, хоча з сторони шлунково-кишкового тракту може й не бути жодних симптомів, іноді супроводжується захриплістю або дисфонією; покращення після застосування інгібітора протонної помпи, іноді лише після кількох місяців лікування |
перенесена інфекція верхніх дихальних шляхів |
як правило, вірусної етіології, зазвичай минає до 8 тиж., але може тривати до кількох місяців (напр., при коклюші) |
хронічний бронхіт або ХОЗЛ |
в анамнезі паління тютюну та часті інфекції дихальної системи; найбільш виражений вранці й відразу після пробудження; часто зникає після відкашлювання слизових виділень |
бронхоектатична хвороба |
відкашлюється велика кількість виділень, переважно зранку, часто гнійних, жовто-зеленого кольору |
прийом ІАПФ |
сухий кашель; зникає невдовзі після припинення прийому лікарського препарату, але іноді лише через кілька тижнів |
пневмонія, абсцес легені, туберкульоз, |
симптоми основного захворювання, в залежності від стадії розвитку |
лівошлуночкова недостатність, мітральний стеноз |
кашель, зазвичай, вночі, нападоподібний, зазвичай сухий; крепітація у нижніх відділах легень, можливі свисти; при набряку легень рожеві, пінисті виділення; симптоми зі сторони серцево-судинної системи; значно збільшене ліве передсердя або розширена легенева артерія може натискати на зворотний гортанний нерв і таким чином викликати захриплість |
ідіопатичний та психогенний кашель |
дуже рідко, не вдається встановити органічної причини |
Причиною хронічного кашлю може бути подразнення дихальних шляхів тютюновим димом, пилом та подразнюючими газами або стороннім тілом, а також подразнення зовнішнього слухового проходу (рідко; спричинене вушною сіркою, стороннім тілом, запальним станом). |
2. Поділ, в залежності від характеру
1) сухий — причини: ІАПФ (до 15 % осіб, що отримують ці препарати; зазвичай з’являється у перший тиждень прийому препарату, зникає після його відміни), вірусні інфекції, астма, інтерстиціальні захворювання легень, серцева недостатність;
2) продуктивний (мокрий, вологий) — з відкашлюванням мокротиння; показники відкашлюваного мокротиння можуть полегшити діагностику:
а) гнійне (зеленого або жовтого кольору) — синусит, бронхіт або пневмонія;
б) велика кількість гнійного мокротиння — бронхоектатична хвороба; якщо з’являється раптово, може свідчити про розрив абсцесу легені до бронха;
в) неприємний запах — зазвичай при анаеробних інфекціях;
г) слизове, густе, липке, найчастіше вранці — хронічний бронхіт, ХОЗЛ;
д) прозоре, липке — астма, рідко аденокарцинома;
е) з грудками та пробками — грибкові інфекції, муковісцидоз;
є) з частинками їжі — трахео-езофагеальні нориці, порушення ковтання;
ж) кров’янисте (кровохаркання) →розд. 1.25.
У 80 % хронічного кашлю є ≥2 причини. Хронічний кашель, а, передусім, зміна його характеру, є одним із основних симптомів новоутворення легені.
3. Причини неефективності кашлю: слабкість дихальних м’язів або м’язів живота, порушення рухливості стінки грудної клітки, підвищена в’язкість слизу, порушення функції війчастого апарату.
4. Ускладнення кашлю: зомління (зниження венозного повернення внаслідок додатного тиску в грудній клітці, звідси зниження серцевого викиду), пневмоторакс, переломи ребер (зазвичай з патологічними змінами, напр., пухлинними метастазами), травми міжреберних м’язів та нервів; зведення нанівець результату окулістичних або нейрохірургічних операцій (під час операції та в післяопераційному періоді).
1. Суб’єктивне та об’єктивне обстеження: визначення типу кашлю, обставин, при яких він виникає та зменшується, а також супутніх симптомів, що можуть допомогти у визначенні причини (табл. 1.23-1).
2. Допоміжні дослідження
1) при гострому та підгострому кашлі, якщо немає супутніх тривожних симптомів (задишка, кровохаркання, втрата свідомості), причиною, зазвичай, є вірусна інфекція, що не вимагає подальшої діагностики. В іншому випадку: РГ грудної клітки та оцінка оксигенації крові (пульсоксиметрія, газометрія); потім, в залежності від підозрюваної причини, обстеження серцево-судинної системи (ЕКГ, ехокардіографія та ін.), дихальної системи (КТ грудної клітки, бронхоскопія, функціональні дослідження), при продуктивному кашлі — мікробіологічне дослідження мокротиння.
2) при хронічному кашлі, в першу чергу, візуалізаційне обстеження грудної клітки (зазвичай РГ, при необхідності КТ) та функціональні дослідження дихальної системи (насамперед, спірометрія), а також ларингологічна оцінка. При продуктивному кашлі мікробіологічне і цитологічне обстеження мокротиння. При необхідності, особливо при підозрі пухлини або стороннього тіла → бронхоскопія. Може бути необхідне обстеження в напрямку алергії, ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту і pH-метрія стравоходу (діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби; інколи пробне лікування).
Такий кашель корисний, тому, зазвичай, рекомендуються поцедури, що полегшують усунення виділень з дихальних шляхів та підвищують ефективність кашлю: зволоження вдихуваного повітря (кімнатний зволожувач, інгаляції з 0,9 % NaCl), дихальна фізіотерапія (постуральний дренаж →розд. 24.20, перкусійний та вібраційний масаж, навчання ефективного кашлю та ін.), відсмоктування виділень катетером (у заінтубованих хворих), або через бронхофібероскоп (особливо, якщо накопичення виділень призводить до ателектазу); менше значення мають ліки, що розріджують бронхіальні виділення (муколітики — ацетилцистеїн, карбоцистеїн, ердостеїн та ін.). Як виняток, при паліативній допомозі (під час вмирання) у надто ослаблених пацієнтів, щоб уможливити ефективне відкашлювання, використовуються препарати, що зменшують синтез виділень (напр., гіосцин 20–40 мг/добу п/ш) разом iз протикашльовими ліками.
Якщо етіотропне лікування неефективне або неможливе, можна використати протикашльові ліки:
1) центральної дії: декстрометорфан — дозування залежить від препарату, макс. 120 мг/добу п/о, препарат першого вибору, зазвичай краще переноситься, ніж опіоїди (побічні ефекти виникають при вищих дозах), бутамірат; опіоїди (ліки першого вибору в паліативному лікуванні кашлю) — кодеїн (рецептурні краплі): індивідуальна доза, напр. 10–20 мг, в разі необхідності; не частіше ніж кожні 4–6 год п/о; рідше морфін (вводиться після кодеїну, коли він є недостатньо ефективний, або якщо перший опіоїд [у другому випадку від дози напр. 2,5 мг в препараті негайного вивільнення 4 × день кожні 4 год; з наступним титруванням дози, якщо це необхідно]); фентаніл не має протикашльової дії, а іноді може навіть викликати кашель;
2) місцеві анестетики (лідокаїн, бупівакаїн в аерозолi) — в основному, з метою короткотривалого пригнічення кашльового рефлексу перед бронхоскопією, або відсмоктуванням виділень з дихальних шляхів, рідко в небулізації у хворих із кашлем, стійким на інші методи лікування. З огляду на ризик аспірації необхідно припинити пероральний прийом рідини та їжі найкраще на 4 год перед та до ≥2 год після небулізації або до припинення дії знеболюючих препаратів.
3) інші препарати периферичної дії — леводропропізин 60 мг до 3 × на добу з інтервалами ≥6 год.
У хворих з кашлем внаслідок натискання пухлини на дихальні шляхи можна затосувати спочатку 2-тижневу спробу терапії глюкокортикортикоїдами (якщо вживання сиропів, що злагоджують подразнення дихальних шляхів не приносить полегшення); ліки центральної дії використовуються, коли лікування ГК невідповідне, або неефективне (раніше можна ще спробувати застосувати натрієву сіль кромогліциєвої кислоти в небулізації).