Кашель

Захисний рефлекс, що дозволяє очистити дихальні шляхи від надмірної кількості виділень або сторонніх тіл — посилений вдих, потім видих при попередньому короткотривалому закритті голосової щілини. Високий тиск у грудній клітці та легенях у момент відкриття голосової щілини раптово викидає повітря, яке захоплює частинки, що зустрічаються на його шляху.

Етіологія та патогенез

1. Класифікація кашлю за тривалістю:

1) гострий — триває <3 тиж.; причини: найчастіше інфекції — зазвичай вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів, бронхіт, алергія, рідше — аспірація, тромбоемболія легеневої артерії, набряк легень, пневмонія; інколи буває фізіологічною реакцією на стороннє тіло в дихальних шляхах, подразливі гази та пил;

2) підгострий — 3–8 тиж.; причини: найчастіше перенесені вірусні інфекції;

3) хронічний — триває >8 тиж.; причини →табл. 1.23-1.

2. Класифікація кашлю за характером:

1) сухий — причини: ІАПФ (до 15 % осіб, які отримують ці препарати; зазвичай з’являється у перший тиждень приймання препарату, зникає після його припинення приймання), вірусні інфекції, астма, інтерстиціальні захворювання легень, серцева недостатність;

2) продуктивний (мокрий, вологий) — з відкашлюванням мокротиння; характер відкашлюваного мокротиння може полегшити діагностичний пошук:

а) гнійне (зеленого або жовтого кольору) — синусит, бронхіт або пневмонія;

б) велика кількість гнійного мокротиння — бронхоектатична хвороба; якщо з’являється раптово, може свідчити про розрив абсцесу легені до бронха;

в) неприємний запах — зазвичай при анаеробних інфекціях;

г) слизове, густе, липке, найчастіше вранці — хронічний бронхіт, ХОЗЛ;

д) прозоре, липке — астма, зрідка — аденокарцинома;

е) з грудками та пробками — грибкові інфекції, муковісцидоз;

є) з частинками їжі — трахео-езофагеальні нориці, порушення ковтання;

ж) кров’янисте (кровохаркання) →розд. 1.24.

У 80 % хронічного кашлю є ≥2 причини. Хронічний кашель, а, передусім, зміна його характеру, є одним із основних симптомів новоутворення легені.

3. Причини неефективності кашлю: слабкість дихальних м’язів або м’язів живота, порушення рухливості стінки грудної клітки, підвищена в’язкість слизу, порушення функції війчастого апарату.

4. Ускладнення кашлю: зомління (зниження венозного повернення внаслідок додатного тиску в грудній клітці, звідси зниження серцевого викиду), пневмоторакс, переломи ребер (зазвичай з патологічними змінами, напр., пухлинними метастазами), травми міжреберних м’язів та нервів; зведення нанівець результату офтальмологічних або нейрохірургічних операцій (під час операції та в післяопераційному періоді).

Діагностика

1. Суб’єктивне та об’єктивне обстеження: визначення типу кашлю, обставин, при яких він виникає та зменшується, а також супутніх симптомів, що можуть допомогти у визначенні причини (табл. 1.23-1).

2. Допоміжні дослідження:

1) при гострому та підгострому кашлі, кщо немає супутніх тривожних симптомів (задишка, кровохаркання, втрата свідомості), причиною, зазвичай, є вірусна інфекція, що не вимагає подальшої діагностики. В іншому випадку: РГ грудної клітки та оцінювання оксигенації крові (пульсоксиметрія, газометрія); потім, залежно від підозрюваної причини, обстеження серцево-судинної системи (ЕКГ, ехокардіографія та ін.), дихальної системи (КТ грудної клітки, бронхоскопія, функціональні дослідження), при продуктивному кашлі — мікробіологічне дослідження мокротиння.

2) при хронічному кашлі, передусім, візуалізаційне обстеження грудної клітки (зазвичай — РГ, за необхідності — КТ) та функціональні дослідження дихальної системи (насамперед, спірометрія), а також ларингологічне оцінювання. При продуктивному кашлі — мікробіологічне і цитологічне обстеження мокротиння. За необхідності, особливо при підозрі пухлини або стороннього тіла → бронхоскопія. Може бути необхідне обстеження на виявлення алергії, ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту і pH-метрія стравоходу (діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби; інколи — пробне лікування).

3. Показання до термінової розширеної діагностики хронічного кашлю: кровохаркання, кашель, що нещодавно почався, або зміна характеру кашлю у курця тютюну, задишка, захриплість, гарячка, втрата маси тіла, периферичні набряки, порушення ковтання, блювання, рецидивна пневмонія, патологічні результати функціональних досліджень дихальної системи та/або патологічний результат рентгенографії грудної клітки (що мають часовий зв’язок з початком кашлю).

Симптоматичне лікування продуктивного кашлю

Такий кашель корисний, тому, зазвичай, рекомендуються процедури, що полегшують усунення виділень з дихальних шляхів та підвищують ефективність кашлю: зволоження вдихуваного повітря (інгаляції з 0,9 % NaCl), дихальна фізіотерапія (→розд. 24.20), ліки, що розріджують бронхіальні виділення (муколітики — ацетилцистеїн, карбоцистеїн, ердостеїн та ін.) у поєднанні із застосуванням пристроїв, що створюють змінний тиск у дихальних шляхах (напр., RC Cornet, Flutter, Acapella), відсмоктуванням секрету через катетер (в інтубованих пацієнтів) або в особливих випадках за допомогою бронхофіброскопа (особливо, якщо залишковий секрет призводить до ателектазу).

Симптоматичне лікування сухого кашлю

Якщо етіотропне лікування неефективне або неможливе, можна використати протикашльові ліки:

1) центральної дії: декстрометорфан — дозування залежить від препарату, макс. — 120 мг/добу п/о, препарат першого вибору, зазвичай краще переноситься, ніж опіоїди (побічні ефекти виникають при вищих дозах), бутамірат;

2) інші препарати периферичної дії — леводропропізин 60 мг до 3 × на добу з інтервалами ≥6 год.

Симптоматичне лікування сухого кашлю в умовах паліативної допомоги:

1) спроба використовувати декстрометорфан або бутамірат (зазвичай низька ефективність);

2) морфін п/о у низькій дозі (5 мг кожні 12 год) у складі препарату з контрольованим вивільненням (за відсутності препарату з контрольованим вивільненням, що містить 5 мг морфіну, спочатку використовуйте препарат з негайним вивільненням у формі водного розчину морфіну, напр., 1–2 мг кожні 4–6 годин; низькі початкові дози, особливо у пацієнтів із тяжкою ХОЗЛ). Продовжуйте лікування лише у разі поліпшення (оцініть лише після досягнення дозування 10 мг 2 × на день з використанням препарату пролонгованого вивільнення). Не використовуйте кодеїн (хіба що це єдиний доступний опіоїд), оскільки його терапевтичний ефект менш передбачуваний, ані фентаніл (він не має протикашльової дії).

3) резистентний до опіоїдів кашель → протикашльовий препарат периферичної дії, напр., леводропропізин;

4) у разі протипоказань до лікування опіоїдами → габапентин (титрування дози до макс. 1800 мг/добу) або прегабалін (титрування дози до макс. 300 мг/добу). Порівняно з морфіном, вони менш ефективні та мають більший ризик побічних ефектів (затуманення зору, дезорієнтація, запаморочення, сухість у роті, втома та нудота);

5) у випадках, що не піддаються лікуванню, спробуйте застосувати інші препарати (напр., лідокаїн або бупівакаїн в небулайзерній терапії).