Кашель

Захисний рефлекс, що дозволяє очистити дихальні шляхи від надмірної кількості виділень або сторонніх тіл — посилений вдих, потім видих при попередньому короткотривалому закритті голосової щілини. Високий тиск в грудній клітці та легенях у момент відкриття голосової щілини раптово викидає повітря, захоплює частинки, що зустрічаються на його шляху.

Патомеханізм та причини

1. Поділ в залежності від часу тривання:

1) гострий — триває <3 тиж.; причини: найчастіше інфекції — зазвичай вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів, бронхіт, алергія, рідше аспірація, тромбоемболія легеневої артерії, набряк легень, пневмонія; інколи буває фізіологічною реакцією на стороннє тіло в дихальних шляхах, подразливі гази та пил;

2) підгострий — 3–8 тиж.; причини: найчастіше перенесені вірусні інфекції;

3) хронічний — триває >8 тиж.; причини →табл. 1.23-1.

Таблиця 1.23-1. Найчастіші причини хронічного кашлю
Причина	Супутні симптоми, тип кашлю, мокротиння
спливання виділень по задній стінці глотки (найчастіша причина кашлю)	хронічний риніт із виділеннями, спливаючими по задній стінці глотки; часто алергія в анамнезі; супутній хронічний синусит; мокротиння найчастіше слизове, симптом «бруківки» на задній стінці глотки
астма або (значно рідше) еозинофільний бронхіт	напад кашлю може бути викликаний при нараженні на специфічні, або неспецифічні фактори, такі як алергени, холодне повітря, фізичне навантаження; часто з’являється вночі; супроводжується задишкою та свистами; добра відповідь на бронходилятатори та інгаляційні кортикостероїди; мокротиння слизове, іноді жовтувате (багато еозинофілів)
гастроезофагеальна рефлюксна хвороба	найчастіше печія та інші диспепсичні симптоми, хоча з сторони шлунково-кишкового тракту може й не бути жодних симптомів, іноді супроводжується захриплістю або дисфонією; покращення після застосування інгібітора протонної помпи, іноді лише після кількох місяців лікування
перенесена інфекція верхніх дихальних шляхів	як правило, вірусної етіології, зазвичай минає до 8 тиж., але може тривати до кількох місяців (напр., при коклюші)
хронічний бронхіт або ХОЗЛ	в анамнезі паління тютюну та часті інфекції дихальної системи; найбільш виражений вранці й відразу після пробудження; часто зникає після відкашлювання слизових виділень
бронхоектатична хвороба	відкашлюється велика кількість виділень, переважно зранку, часто гнійних, жовто-зеленого кольору
прийом ІАПФ	сухий кашель; зникає невдовзі після припинення прийому лікарського препарату, але іноді лише через кілька тижнів
пневмонія, абсцес легені, туберкульоз, інтерстиціальні хвороби легень, пухлини	симптоми основного захворювання, в залежності від стадії розвитку
лівошлуночкова недостатність, мітральний стеноз	кашель, зазвичай, вночі, нападоподібний, зазвичай сухий; крепітація у нижніх відділах легень, можливі свисти; при набряку легень рожеві, пінисті виділення; симптоми зі сторони серцево-судинної системи; значно збільшене ліве передсердя або розширена легенева артерія може натискати на зворотний гортанний нерв і таким чином викликати захриплість
ідіопатичний та психогенний кашель	дуже рідко, не вдається встановити органічної причини
Причиною хронічного кашлю може бути подразнення дихальних шляхів тютюновим димом, пилом та подразнюючими газами або стороннім тілом, а також подразнення зовнішнього слухового проходу (рідко; спричинене вушною сіркою, стороннім тілом, запальним станом).

2. Поділ, в залежності від характеру

1) сухий — причини: ІАПФ (до 15 % осіб, що отримують ці препарати; зазвичай з’являється у перший тиждень прийому препарату, зникає після його відміни), вірусні інфекції, астма, інтерстиціальні захворювання легень, серцева недостатність;

2) продуктивний (мокрий, вологий) — з відкашлюванням мокротиння; показники відкашлюваного мокротиння можуть полегшити діагностику:

а) гнійне (зеленого або жовтого кольору) — синусит, бронхіт або пневмонія;

б) велика кількість гнійного мокротиння — бронхоектатична хвороба; якщо з’являється раптово, може свідчити про розрив абсцесу легені до бронха;

в) неприємний запах — зазвичай при анаеробних інфекціях;

г) слизове, густе, липке, найчастіше вранці — хронічний бронхіт, ХОЗЛ;

д) прозоре, липке — астма, рідко аденокарцинома;

е) з грудками та пробками — грибкові інфекції, муковісцидоз;

є) з частинками їжі — трахео-езофагеальні нориці, порушення ковтання;

ж) кров’янисте (кровохаркання) →розд. 1.24.

У 80 % хронічного кашлю є ≥2 причини. Хронічний кашель, а, передусім, зміна його характеру, є одним із основних симптомів новоутворення легені.

3. Причини неефективності кашлю: слабкість дихальних м’язів або м’язів живота, порушення рухливості стінки грудної клітки, підвищена в’язкість слизу, порушення функції війчастого апарату.

4. Ускладнення кашлю: зомління (зниження венозного повернення внаслідок додатного тиску в грудній клітці, звідси зниження серцевого викиду), пневмоторакс, переломи ребер (зазвичай з патологічними змінами, напр., пухлинними метастазами), травми міжреберних м’язів та нервів; зведення нанівець результату окулістичних або нейрохірургічних операцій (під час операції та в післяопераційному періоді).

Діагностика

1. Суб’єктивне та об’єктивне обстеження: визначення типу кашлю, обставин, при яких він виникає та зменшується, а також супутніх симптомів, що можуть допомогти у визначенні причини (табл. 1.23-1).

2. Допоміжні дослідження

1) при гострому та підгострому кашлі, якщо немає супутніх тривожних симптомів (задишка, кровохаркання, втрата свідомості), причиною, зазвичай, є вірусна інфекція, що не вимагає подальшої діагностики. В іншому випадку: РГ грудної клітки та оцінка оксигенації крові (пульсоксиметрія, газометрія); потім, в залежності від підозрюваної причини, обстеження серцево-судинної системи (ЕКГ, ехокардіографія та ін.), дихальної системи (КТ грудної клітки, бронхоскопія, функціональні дослідження), при продуктивному кашлі — мікробіологічне дослідження мокротиння.

2) при хронічному кашлі, в першу чергу, візуалізаційне обстеження грудної клітки (зазвичай РГ, при необхідності КТ) та функціональні дослідження дихальної системи (насамперед, спірометрія), а також ларингологічна оцінка. При продуктивному кашлі мікробіологічне і цитологічне обстеження мокротиння. При необхідності, особливо при підозрі пухлини або стороннього тіла → бронхоскопія. Може бути необхідне обстеження в напрямку алергії, ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту і pH-метрія стравоходу (діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби; інколи пробне лікування).

3. Показання до термінового поглиблення діагностики хронічного кашлю: кровохаркання, кашель, що нещодавно почався, або зміна характеру кашлю у курця тютюну, задишка, захриплість, гарячка, втрата маси тіла, периферичні набряки, порушення ковтання, блювання, рецидивуюча пневмонія, патологічні результати функціональних досліджень дихальної системи та/або патологічний результат рентгенограми грудної клітки (що мають часовий зв’язок з початком кашлю).

Симптоматичне лікування продуктивного кашлю

Такий кашель корисний, тому, зазвичай, рекомендуються поцедури, що полегшують усунення виділень з дихальних шляхів та підвищують ефективність кашлю: зволоження вдихуваного повітря (інгаляції з 0,9 % NaCl), дихальна фізіотерапія (дренаж →розд. 24.20), ліки, що розріджують бронхіальні виділення (муколітики — ацетилцистеїн, карбоцистеїн, ердостеїн та ін.) у поєднанні із застосуванням пристроїв, що створюють змінний тиск у дихальних шляхах (напр., RC Cornet, Flutter, Acapella), відсмоктуванням секрету через катетер (у інтубованих пацієнтів) або в особливих випадках за допомогою бронхофіброскопа (особливо, якщо залишковий секрет призводить до ателектазу).

Симптоматичне лікування сухого кашлю

Якщо етіотропне лікування неефективне або неможливе, можна використати протикашльові ліки:

1) центральної дії: декстрометорфан — дозування залежить від препарату, макс. 120 мг/добу п/о, препарат першого вибору, зазвичай краще переноситься, ніж опіоїди (побічні ефекти виникають при вищих дозах), бутамірат;

2) інші препарати периферичної дії — леводропропізин 60 мг до 3 × на добу з інтервалами ≥6 год.

Симптоматичне лікування сухого кашлю в умовах паліативної допомоги

1) спроба використовувати декстрометорфан або бутамірат (зазвичай низька ефективність)

2) морфін п/о у низькій дозі (5 мг кожні 12 год) у складі препарату з контрольованим вивільненням (у Польщі немає препарату з контрольованим вивільненням, що містить 5 мг морфіну, тому спочатку використовуйте препарат з негайним вивільненням у формі водного розчину морфіну, напр., 1–2 мг кожні 4–6 годин; у пацієнтів із тяжкою ХОЗЛ нижчі дози). Продовжуйте лікування лише у разі поліпшення (оцініть лише після досягнення дозування 10 мг 2 × на день з використанням препарату пролонгованого вивільнення). Не використовуйте кодеїн (хіба що це єдиний доступний опіоїд), оскільки його терапевтичний ефект менш передбачуваний, ані фентаніл (він не має протикашльової дії).

3) резистентний до опіоїдів кашель → протикашльовий препарат периферичної дії, напр., леводропропізин

4) у разі протипоказань до лікування опіоїдами → габапентин (титрування дози до макс. 1800 мг/добу) або прегабалін (титрування дози до макс. 300 мг/добу). Порівняно з морфіном, вони менш ефективні та мають більший ризик побічних ефектів (затуманення зору, дезорієнтація, запаморочення, сухість у роті, втома та нудота)

5) у випадках, що не піддаються лікуванню, спробуйте застосувати інші препарати (напр., лідокаїн або бупівакаїн в небулайзерній терапії).