Дивертикули товстого кишківника

ВИЗНАЧЕННЯ

Набуті дивертикули товстого кишківника є дрібними (зазвичай, діаметру 5–10 мм) грижами слизової оболонки крізь м'язову оболонку ободової кишки (псевдодивертикули). Виявляються в 1/3 популяції після 60-го року життя, найчастіше — у сигмоподібній кишці (>90 %), рідше — у проксимальних сегментах ободової кишки, ніколи — у прямій кишці.

Вроджені дивертикули — це випинання усіх шарів кишкової стінки, переважно у сліпій кишці, спостерігаються рідко та мають невелике клінічне значення.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Дивертикули товстого кишківника найчастіше (до 80 %) є безсимптомними і виявляються випадково під час діагностичних досліджень, призначених у зв’язку з іншими показаннями. Таку асимптоматичну клінічну форму захворювання називають дивертикульозом ободової кишки. При симптоматичній формі (дивертикулярна хвороба ободової кишки) — найчастіше біль в лівому нижньому квадранті живота та зміна ритму випорожнень; часто метеоризм та закреп або чергування закрепу та діареї; трапляються симптоми, що вказують на можливість непрохідності (транзиторна затримка випорожнень та відходження газів).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

Дивертикули найчастіше діагностують під час колоноскопії. Також їх можна виявити під час іригографії (яку на даний момент рідко виконують). Проведення вказаних двох досліджень є протипоказаним при гострому дивертикуліті.

КТ черевної порожнини та малого тазу — дозволяє візуалізувати потовщення стінки ободової кишки, запальну інфільтрацію у жировій тканині та абсцес; найважливіше дослідження для діагностики дивертикуліту та його ускладнень. УЗД черевної порожнини — дозволяє виявити скупчення гною.

Диференційна діагностика

Синдром подразненого кишківника, рак товстого кишківника, хвороба Крона, ішемічний коліт, інфекційний ентероколіт, деякі гінекологічні захворювання (рак яєчника, запальне захворювання органів малого тазу), цистит.

ЛІКУВАННЯ

Неускладнену дивертикулярну хворобу товстої кишки слід лікувати амбулаторно.

1. Збільшення вживання харчової клітковини: напр., висівки, початково 1–2 столові ложки на добу, щотижня дозу можна збільшувати на 2 ложки, до 6-ти столових ложок на добу.

2. Періодичний (щомісяця впродовж 7-ми днів) прийом рифаксиміну 400 мг 2 × на день п/о може призводити до симптоматичного покращення і зменшення частоти ускладнень.

3. Застосовують спазмолітики (дротаверин п/о 40–80 мг 3 × на день) і антихолінергічні ЛЗ, однак їх ефективність не доведена. Роль месалазину та пробіотиків є дискусійною.

УСКЛАДНЕННЯ

1. Гострий дивертикуліт: найчастіше ускладнення (у ≈5 % хворих із дивертикульозом); розпочинається у поодинокому дивертикулі, швидко поширюється вздовж ободової кишки (параколярний абсцес), досить часто — мікроперфорація із симптомами місцевого перитоніту. Розвиваються лихоманка та лейкоцитоз, при пальпації — пухлина, м'язовий захист та симптом Щоткіна-Блюмберга у лівому нижньому квадранті живота (→розд. 4.29). Лікування: хворих, загальний стан який є задовільним, зі слабко-вираженими симптомами та без ускладнень можна лікувати амбулаторно — антибіотик  п/о  впродовж 7–10 днів і часто впродовж перших декількох днів рідка або безшлакова дієта, контрольний огляд лікаря через 2–3 дні від початку лікування, а в подальшому щотижня до повного зникнення симптомів. Госпіталізації потребують пацієнти з тяжким або ускладненим дивертикулітом, особи похилого віку з коморбідними захворюваннями, а також вагітні жінки. Лікування госпіталізованих хворих полягає у дотриманні суворої дієти (часто на початковому етапі з виключенням перорального харчування) з забезпеченням адекватної гідратації та парентеральним застосуванням анальгетиків. Зазвичай застосовують антибіотики парентерально (у деяких настановах не рекомендують рутинного застосування антибіотикотерапії у всіх госпіталізованих хворих із неускладненим дивертикулітом). Найчастіше призначають ципрофлоксацин i/або метронідазол у стандартних дозах, або цефалоспорини ІІІ генерації, чи аміноглікозид у комбінації з метронідазолом. Профілактика рецидивів: настанови AGA рекомендують, щоб після епізоду гострого неускладненого дивертикуліту дотримуватись дієти з високим вмістом клітковини, уникати вживання НПЗП, за винятком АСК, натомість застосування месалазину, рифаксиміну та пробіотиків не рекомендується.

2. Перфорація у вільну черевну порожнину, внутрішньочеревний абсцес, кишкова непрохідність: вимагають екстреного хірургічного лікування (найчастіше операція Гартмана з відновленням цілісності кишківника на другому етапі). Рецидивуючий дивертикуліт або часткова кишкова непрохідність — зазвичай одноетапна сигмоїдектомія. Також можуть утворюватись нориці.

3. Кровотеча з дивертикулу: припиняється спонтанно у 80 % випадків. У разі масивної кровотечі → слід негайно її зупинити (ефективність ≈90 %) ендоскопічними методами (термічними, обколюванням, за допомогою кліпс) або під час інтервенційної артеріографії (шляхом введення вазопресину). Стійка або рецидивуюча кровотеча → хірургічне лікування.