Дивертикули товстого кишечника

ВИЗНАЧЕННЯ вгору

Набуті дивертикули товстого кишечника є дрібними (зазвичай, діаметру 5–10 мм) грижами слизової оболонки крізь м’язову оболонку ободової кишки (псевдодивертикули). Виявляються в ≥50 % осіб віком >60-ти років, найчастіше — у сигмоподібній кишці (>90 %), рідше — у проксимальних сегментах ободової кишки, ніколи — у прямій кишці.

Вроджені дивертикули — це випинання усіх шарів кишкової стінки, переважно у сліпій кишці, спостерігаються рідко та мають невелике клінічне значення.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Дивертикули товстого кишечника найчастіше (до 80 %) є безсимптомними і виявляються випадково під час діагностичних досліджень, призначених у зв’язку з іншими показаннями. Таку асимптоматичну клінічну форму захворювання називають дивертикульозом ободової кишки. При симптоматичній формі (дивертикулярна хвороба ободової кишки) — найчастіше з’являється біль в лівому нижньому квадранті живота та зміна ритму випорожнень; часто метеоризм та закреп або чергування закрепу та діареї; трапляються симптоми, що вказують на можливість непрохідності (транзиторна затримка випорожнень та відходження газів).

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

Дивертикули найчастіше діагностують під час колоноскопії. Також їх можна виявити під час іригографії (яку на даний момент рідко виконують). Проведення вказаних двох досліджень є протипоказаним при гострому дивертикуліті.

КТ черевної порожнини та малого тазу — найважливіше дослідження для діагностики дивертикуліту (дозволяє візуалізувати потовщення стінки ободової кишки, запальну інфільтрацію у жировій тканині) та його ускладнень (абсцес, перфорація, непрохідність). УЗД черевної порожнини — іноді дозволяє виявити дивертикули та скупчення гною.

Диференційна діагностика

Синдром подразненого кишечника, рак товстого кишечника, хвороба Крона, ішемічний коліт, інфекційний ентероколіт, деякі гінекологічні захворювання (рак яєчника, запальне захворювання органів малого тазу), цистит.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Дивертикульоз не вимагає лікування. При дивертикульозі та неускладненій дивертикулярній хворобі важливо підтримувати регулярні випорожнення.

2. Регулярна фізична активність, підтримка здорової маси тіла та відмова від тютюнокуріння знижують ризик розвитку гострого дивертикуліту.

3. У випадку закрепу рекомендується поступово збільшувати вживання харчової клітковини, найкраще — розчинної клітковини (протипоказань до вживання насіння, горіхів, шкірки фруктів і т. д. немає), прийом відповідної кількості рідини і, при необхідності, застосування проносних засобів, що збільшують об’єм калу.

4. Можна застосовувати спазмолітичні ЛЗ (альверин п/о 60–120 мг 3 × на день; комбінований препарат альверину з симетиконом, 1 капс. 2–3 ×/добу перед прийомом їжі, дротаверин п/о 40–80 мг 3 × на день) і антихолінергічні ЛЗ, однак їх ефективність не доведена. Для лікування болю використовується парацетамол (слід уникати НПЗП та опіоїдів, оскільки вони можуть підвищити ризик перфорації кишківника). Роль месалазину та пробіотиків є дискусійною.

УСКЛАДНЕННЯвгору

1. Гострий дивертикуліт: найчастіше ускладнення (у ≈5 % хворих із дивертикульозом); розпочинається у поодинокому дивертикулі, швидко поширюється вздовж ободової кишки (параколярний абсцес), досить часто розвивається мікроперфорація із симптомами місцевого перитоніту. У такому випадку спостерігається гарячка та лейкоцитоз, при пальпації — пухлина, м’язовий захист та симптом Щоткіна-Блюмберга у лівому нижньому квадранті живота (→розд. 4.28.1). Лікування: хворих, загальний стан який є задовільним, зі слабко-вираженими симптомами та без ускладнень можна лікувати амбулаторно — рекомендується впродовж перших декількох днів рідка або малошлакова дієта та знеболюючий ЛЗ (напр., парацетамол) і спазмолітичний ЛЗ (напр., дротаверин). Використовується антибіотик п/о протягом 7–10 днів, але у пацієнтів у дуже хорошому клінічному стані, без імуносупресії та серйозних супутніх захворювань, антибіотикотерапія не потрібна. Усі пацієнти потребують контрольного огляду лікаря через 2–3 дні від початку лікування, а в подальшому щотижня до повного зникнення симптомів. За даними експертів AGA, антибіотикотерапія показана пацієнтам з ускладненим гострим дивертикулітом, а також при неускладненому дивертикуліті у пацієнтів з 1-ю з наступних ознак: зниження імунітету, співіснування інших серйозних захворювань, блювання, збереження симптомів >5 днів, вихідний сироватковий рівень СРБ >140 мг/л, кількість лейкоцитів >15 000/мкл Зазвичай застосовують антибіотики парентерально, напр., амоксицилін з клавулановою кислотою або ципрофлоксацин з метронідазолом у стандартних дозах, або цефалоспорин ІІ генерації з метронідазолом. Госпіталізації потребують пацієнти з тяжким або ускладненим дивертикулітом, хворі похилого віку, які мають коморбідні захворювання, а також вагітні жінки. Стаціонарне лікування полягає у дотриманні суворої дієти (з виключенням прийому їжі в початковому періоді) з забезпеченням адекватної гідратації та парентеральним застосуванням анальгетичного ЛЗ. Після повного зникнення симптомів ускладненого дивертикуліту, а також після першого неускладненого дивертикуліту проводять колоноскопію (як мінімум, через 6–8 тиж. від початку захворювання; більш ранній термін дослідження слід розглянути за наявності симптомів «червоних прапорців» — залізодефіцитної анемії, наявності крові у калі, втрати маси тіла). Від дослідження можна відмовитись у тому разі, якщо колоноскопія була проведена протягом року перед захворюванням. Профілактика рецидивів: експерти AGA, після епізоду гострого неускладненого дивертикуліту рекомендують дотримання дієти з високим вмістом клітковини (немає протипоказань до вживання горіхів, кукурудзи або фруктів з дрібними кісточками [напр., малини, полуниці]), підтримання належного ІМТ, регулярну фізичну активність, припинення тютюнокуріння і уникнення вживання НПЗП (за винятком ацетилсаліцилової кислоти для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань); натомість застосування месалазину, рифаксиміну та пробіотиків не рекомендується. Деякі автори рекомендують використовувати рифаксимін (400 мг 2 × на день протягом 7 днів на місяць, до 12 місяців) з метою запобігання рецидиву дивертикуліту, але немає сильних даних клінічних досліджень, які б аргументували дану тактику дій. У клінічних настановах NICE (2019) не рекомендується використання аміносаліцилатів або антибіотиків з метою профілактики гострого дивертикуліту. Рішення про планову сегментарну резекцію товстої кишки (знижує ризик повторного дивертикуліту, але не усуває його) слід приймати індивідуально, залежно від перебігу захворювання (але не від кількості епізодів гострого дивертикуліту) та побажань пацієнта.

2. Вільна перфорація, непрохідність: вимагають термінового хірургічного лікування (найчастіше операція Гартмана з відновленням цілісності кишківника на другому етапі).

3. Нориці: найчастіше між сигмовидною кишкою та сечовим міхуром (симптоми: рецидивні інфекції сечовивідних шляхів, піурія, сечовипускання з виділенням калу або повітря), піхвою (симптоми: виділення повітря або калу з піхви) або тонким кишківником (симптоми: водянистий діарея та біль у животі). Діагностика на основі КТ або МРТ та інших досліджень залежно від локалізації (цистоскопія, гінекологічний огляд). Для виключення колоректального раку необхідно провести колоноскопію. Зазвичай необхідна планова операція.

4. Внутрішньочеревний абсцес: тактика дій залежить від локалізації та розміру абсцесу та загального стану пацієнта. Абсцеси з діаметром <3 см, що прилягають до стінки кишківника, у пацієнтів у задовільному загальному стані можна спочатку лікувати консервативно в стаціонарих умовах. Більші абсцеси або абсцеси, які не контактують зі стінкою кишківника, слід лікувати хірургічним шляхом (дренування або резекція).

5. Кровотеча з дивертикулу: припиняється спонтанно у 80 % випадків, однак становить загрозу для життя, тому виконують спроби негайної зупинки (ефективність ≈90 %) ендоскопічними методами (термічними, обколюванням, за допомогою кліпс) або за допомогою інтервенційної артеріографії (шляхом введення вазопресину). Стійка або рецидивуюча кровотеча → оперативне лікування.