Гостра ішемія кишечника

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Гостра ішемія кишечника (ГІК) є наслідком гострого обмеження прохідності мезентеріальних артерій і/або зменшення кишкової перфузії у такій мірі, що загрожує життєздатності кишечника. Причини: ГІК з оклюзією вісцеральних артерій — емболія або тромбоз артерій (найчастіше верхньої мезентеріальної артерії; напр., при фібриляції передсердь, недавно перенесеному інфаркті міокарда або нестабільності гемодинаміки); ГІК без оклюзії вісцеральних судин — спазм вісцеральних судин або знижений приплив крові до артерій вісцерального кровотоку під час шоку (зазвичай, кардіогенного), під впливом ЛЗ (кокаїн, ерготамін, вазопресин, норадреналін) або після операції реваскуляризації кишечника.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Домінує сильний біль у животі, який часто не минає після прийому опіоїдів; можуть спостерігатись діарея з домішкою крові та слизу і блювання. При об’єктивному обстеженні симптоми спочатку ледь помітні, пізніше, внаслідок перфорації кишечника — симптоми дифузного перитоніту. У багатьох хворих, особливо у похилому віці або в тяжкому загальному стані, симптоми можуть бути неспецифічними та слабко вираженими. Летальність у випадку некрозу кишечника — до 90 %.

Тромбоз зазвичай виникає на місці атеросклеротичних бляшок — перебіг ГІК цієї етіології менш бурхливий і часто передує симптомам хронічної кишкової ішемії (ХКІ) або інших захворювань, що виникають внаслідок атеросклерозу.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Візуалізаційні дослідження: КТ-ангіографія — золотийстандарт у діагностиці ГІК; дозволяє виявляти тромби і/або емболії у верхній брижовій артерії або її гілках; артеріографія лише у разі неоднозначного результату КТ-ангіографії, або якщо є можливість ендоваскулярного лікування; РГ черевної порожнини — допомагає виключити перфорацію чи непрохідність кишечника; правильний результат не виключає ГІК; радіологічні ознаки некрозу кишечника (зокрема наявність газу у стінці кишки) спостерігаються пізно. УЗД — мало інформативне.

2. Лабораторні дослідження: не є надійними в діагностиці ОНЧ; можуть виявити підвищення рівня лактатів у крові лейкоцитоз, підвищення концентрації D-димеру.

ЛІКУВАННЯвгору

1. ГІК без оклюзії артерії:

1) відповідне лікування хворих iз шоком →розд. 2.2.

2) ГІК внаслідок артеріоспазму або лікування не дає ефекту → введення вазодилататора до спазмованої артерії через судинний катетер;

3) немає поліпшення, незважаючи на консервативне лікування → лапаротомія з видаленням некротично зміненого сегмента кишечника.

2. ГІК, спричинена артеріальною оклюзією:

1) хірургічне лікування — включає відновлення кровообігу (емболектомія у випадку емболії, ендартеректомія та артеріальна хірургія або обхідний анастомоз у разі тромбозу мезентеріальної артерії), резекція некротично змінених сегментів кишечника; периопераційна летальність ≈85 %;

2) гібридні процедури — в умовах гібридної палати можливо виконати імплантацію стента в брижову артерію під час відкритої операції після ангіографії.

МОНІТОРИНГ
вгору

Більшості пацієнтів, які лікуються від ГІК, потрібна довічна антикоагулянтна терапія (антикоагулянти або антитромбоцитарні ЛЗ, залежно від етіології) для запобігання рецидиву. Пацієнтів, які перенесли реваскуляризацію, слід контролювати за допомогою КТ або дуплексного ультразвукового дослідження через 1, 6 та 12 міс., оскільки рецидив ГІК після реваскуляризації становить 6–8 % пізніх смертей.