Гострий апендицит

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Гострий апендицит є однією з найчастіших причин гострого живота. Зазвичай спричинений оклюзією просвіту апендикса каловим конкрементом, який формується у його просвіті, з подальшим збільшенням секреції до просвіту аппендикса і припиненням зворотного всмоктування, що призводить до підвищення тиску у його просвіті, сегментарного припинення кровотоку у стінці кишки та некрозу, спочатку слизової оболонки, а остаточно трансмурального некрозу. Бактерії (в основному — анаеробні), що розмножуються у просвіті апендикса, мігрують через його пошкоджену стінку у черевну порожнину. При відсутності лікування найчастіше розвивається перфорація стінки апендикса та розлитий перитоніт. Рідше формується периапендикулярний інфільтрат, який може розсмоктатись, якщо вчасно наступить спонтанне розблокування відтоку з апендикса, або ж формується місцевий абсцес.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

1. Суб’єктивні симптоми:

1) біль у животі — зазвичай перший симптом, спочатку складно визначити його локалізацію, зазвичай розлитий у ділянці пупка, по мірі розвитку перитоніту впродовж кількох або кільканадцяти годин локалізується найчастіше (>80 %) — у правій клубовій ділянці; на пізньому терміні вагітності може визначатись у правому верхньому квадранті, при ретроперитонеальному розміщенні апендикса також і в інших місцях;

2) втрата апетиту, нудота і блювання.

2. Об’єктивні симптоми: місцевий м’язовий захист (при пальпації чи перкусії), місцевий біль при спробі кашлю, симптом Щоткіна-Блюмберга (біль при різкому відриванні руки, що легко натискала на черевну стінку), прискорення пульсу, підвищення температури тіла до ≈38 °C. Біль під час кашлю і симптом Щоткіна-Блюмберга свідчать про перехід запальної реакції на очеревину. Пальцеве ректальне обстеження не виявляє специфічних відхилень, але ним не варто нехтувати, оскільки може виявити інші причини болю. 

ДІАГНОСТИКА

Діагностику і визначення показань до хірургічного втручання необхідно провести якнайшвидше — у випадку місцевих симптомів до 12–24 год від початку хвороби. У разі сумнівів слід спостерігати за хворим декілька годин. Якщо втручання не проведено впродовж 12–24 год, або наявні симптоми розлитого перитоніту (паралітична непрохідність →розд. 4.29.1), необхідна ургентна хірургічна операція.

Допоміжні дослідження

1. Дослідження крові: у 80–85 % випадків лейкоцитоз з нейтрофілією; підвищення рівня СРБ через 6–12 год; якщо скарги тривають >24 год, то нормальний рівень СРБ свідчить проти діагнозу гострого запалення.

2. Загальний аналіз сечі: може викликати підозру на наявність іншої причини скарг, однак еритроцитурія може бути супутньою апендициту, якщо апендикс розміщений близько до сечоводу чи сечового міхура.

3. Візуалізаційне дослідження: УЗД із градуйованою компресією з високою ймовірністю підтверджує діагноз, якщо виявлено патологічне утворення діаметром >6 мм, яке не підлягає компресії, без перистальтики і оточене прошарком рідини (незмінений апендикс під час УЗД зазвичай не візуалізується). Значення має тільки позитивний результат. Метод дослідження, якому надають перевагу у вагітних жінок та у дітей. КТ буває допоміжною у пацієнтів із атиповими симптомами, але її виконання не повинно відтерміновувати рішення про лікування.

ЛІКУВАННЯ

1. Основним методом є хірургічне видалення апендикса лапароскопічним або відкритим способом. Заборона призначення протибольових ЛЗ перед операцією є необґрунтованою, оскільки вони не ліквідують об’єктивних симптомів. З метою зменшення ризику нагноєння рани і сепсису перед операцією призначається в/в антибіотик широкого спектру дії у поєднанні з ЛЗ, активним щодо анаеробних бактерій, напр., гентаміцин 2 мг/кг (у дітей 6–7,5 мг/кг/добу) і метронідазол 7,5 мг/кг (у дітей 15–30 мг/кг/добу, макс. 2 г/добу). Якщо немає перфорації, антибіотики застосовуються до 24 год після операції; в інших випадках — впродовж 5 днів.

2. Периапендикулярний абсцес потрібно дренувати.

3. Периапендикулярний інфільтрат лікують у стаціонарі антибіотиками в/в до моменту зникнення загальних симптомів і вираженого зменшення опору в клубовій ділянці; у подальшому продовжують антибіотикотерапію п/о в домашніх умовах, і, зазвичай, через 8 тиж. виконують планову апендектомію.

4. Симптоми гострого апендициту можуть регресувати під впливом інтенсивного лікування антибіотиками, але у ≈40 % хворих скарги швидко рецидивують. Тому консервативне лікування застосовується виключно тоді, коли швидке виконання хірургічної операції неможливе.