Гострий апендицит

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

У патомеханізмі грає роль оклюзія просвіту червоподібного відростка, причиною якого може бути: гіперплазія лімфоїдної тканини червоподібного відростка в ході інфекції (бактеріальної [E. coli, Enterococcus, Proteus, Shigella, Salmonella, Yersinia], вірусної [ЦМВ], паразитарної інвазії [гострики, аскариди, шистосоми], рідко мікозу), калові конкременти, чужорідне тіло або новоутворення (нейроендокринне, колоректальний рак). Закриття просвіту червоподібного відростка і порушення відтоку слизу підвищують тиск в його просвіті і сприяють пошкодженню слизової оболонки і розвитку запального стану, який з часом охоплює всі шари стінки червоподібного відростка. Підвищений тиск погіршує кровопостачання червоподібного відростка, що може призвести до некрозу стінки та перфорації з подальшим розлитим перитонітом. Якщо поширення запального процесу обмежене навколишніми кишковими петлями і сальником, утворюється периапендикулярний запальний інфільтрат, т. зв. пластрон (який може резорбуватись або прогресувати в периапендикулярний абсцес), а якщо цього не відбувається — розвивається місцевий, а пізніше розлитий перитоніт.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

1. Суб’єктивні симптоми: біль (помірної інтенсивності, постійний, спочатку в епігастральній і мезогастральній ділянці, погано локалізовується, після кількох-кільканадцяти годин зміщується зазвичай у правий нижній квадрант живота), втрата апетиту, нудота і блювання (зазвичай після появи болю). Пацієнт має явно хворобливий вигляд. Також можуть бути: діарея (особливо у дітей), здуття живота, слабкість, незначне підвищення температури тіла, відчуття невідкладного сечовипускання.

2. Об’єктивні симптоми: місцева пальпаторна болючість у правому нижньому квадранті живота (максимальна у точці Ланца [на 1/3 відстані між передніми верхніми остями клубових кісток з правого боку] або точці Мак-Бурнея [у нижній 1/3 відстані між передньою верхньою остю клубової кістки і пупком з правої сторони] →рис. 4.22-1), симптоми місцевого перитоніту в правому нижньому квадранті — підвищення м’язової напруги («м’язовий захист»), симптом Блюмберга (→розд. 4.28.1, Суб’єктивні симптоми), симптом Ровзінга (біль з правого боку внизу живота при зміщенні натискування з лівої нижньої частини живота в напрямку лівого епігастрію), симптом Яворського (біль при опусканні випрямленої в колінному суглобі правої нижньої кінцівки з одночасним натискуванням на область червоподібного відростка [характерний для ретроцекального положення апендикса]), кашльовий симптом (біль у правому нижньому відділі живота, що з’являється під час кашлю). При пальцевому ректальному дослідженні може інколи спостерігатись болючість.

Рисунок 1. Графічне зображення розташування точок Ланца і Мак-Бурнея

ДІАГНОСТИКАвгору

Об’єктивне і суб’єктивне дослідження відіграють найважливішу роль у постановці діагнозу. Допоміжну роль можуть відігравати бальні шкали (напр. шкала Alvarado, Adult Appendicitis Score [ASS]) — дозволяють оцінити ризик розвитку, ідентифікувати хворих, які потребують проведення додаткових візуалізаційних досліджень або хірургічного лікування.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) крові лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво; підвищення рівня СРБ в сироватці. Нормальна кількість лейкоцитів і нормальний рівень СРБ (у стартовому дослідженні та в контрольному через 12–24 год) свідчать проти діагнозу апендициту.

2) загальний аналіз сечі — лейкоцитурія і мікрогематурія можуть виникнути у випадку атипової локалізації апендициту.

2. Візуалізаційні дослідження: УЗД — дослідження першої лінії, особливо у дітей та вагітних жінок; як правило, апендикс діаметром >6 мм, не сприйнятливий до стискування датчиком, біль під час натискання; також можна виявити відсутність перистальтики і шар рідини навколо апендиксу. КТ — виконуйте у сумнівних випадках у пацієнтів похилого віку; дає можливість виявити інші причини симптомів. МРТ — проводять вагітним, якщо діагноз не можна встановити на підставі клінічної картини та УЗД.

Диференційна діагностика

Інші причини гострого болю в животі →розд. 1.7.

У жінок репродуктивного віку проведіть серологічний тест на вагітність, щоб виключити позаматкову вагітність.

ЛІКУВАННЯвгору

Видалення червоподібного відростка проводиться лапароскопічним (стандарт) або (особливо в разі ускладнень [перфорації чи абсцесу]) відкритим способом. При неускладненому гострому апендициті (без перфорації) можна здійснити спробу консервативного лікування за допомогою антибіотиків (початково в/в, потім п/о; напр., цефалоспорин або хінолон у комбінації з метронідазолом), jднак у приблизно 1/3 пацієнтів, які ефективно лікуються антибіотиками, запалення рецидивує протягом року.