H. pylori-асоційований гастрит

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

В Україні H. Pylori є причиною >90 % гастритів. H. pylori — це спіралеподібна грамнегативна бактерія, яка виживає в кислому середовищі шлунка завдяки бактеріальній уреазі, яка розщеплює сечовину та виробляє іони амонію, що нейтралізують соляну кислоту. Інфекція зазвичай відбувається в дитинстві та підлітковому віці, рідко — в дорослому віці. Спочатку H. pylori колонізує антральну частину шлунка та викликає запалення слизової оболонки шлунка, з подальшим збільшенням секреції шлункової кислоти через стимуляцію гастринсекретуючих G-клітин та зменшенням кількості соматостатин-продукуючих D-клітин, які пригнічують секрецію гастрину. Пізніше інфекція H. pylori може охопити весь шлунок та викликати хронічне запалення слизової оболонки шлунка, що призводить до атрофії слизової оболонки шлунка та підвищення кислотності.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Хронічне запалення може мати безсимптомний перебіг або проявлятись диспепсією (для того, щоб вважати причиною диспепсії інфікування H. pylori, необхідно отримати тривалий регрес симптоматики, який зберігається через 6–12 міс. після ерадикації інфекції; в іншому випадку слід встановити діагноз функціональної диспепсії). Ускладнення та віддалені наслідки: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, рак шлунка, MALT-лімфома шлунка, імунна тромбоцитопенія, залізодефіцитна анемія, внаслідок ахлоргідрії може розвинутися синдром надмірного бактеріального росту.

Діагностикавгору

1. Ендоскопія: при гострому запаленні найчастіше виявляють потовщені, набряклі та ригідні складки, а також ерозії та гіперемію слизової оболонки. При хронічному запаленні зміни слизової оболонки воротарної частини у вигляді «бруківки» (фолікулярний гастрит) та ділянки кишкової метаплазії — багатовогнищеві або обмежені лише до препілоричної частини. Гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка потрібне для оцінки ступеня запущеності хронічного запалення (виявлення та оцінка ступеня атрофії слизової оболонки та виявлення кишкової метаплазії) та для виявлення можливої ​​дисплазії епітелію. Забір 2-х біоптатів з препілоричного відділу, 2-х з тіла і 1-го з кута шлунка дає можливість оцінити ступінь запущеності та поширеність (препілорична частина та/або тіло шлунка) атрофічних змін за класифікацією OLGA/OLGIM →табл. 4.6-1.

2. Виявлення інфекції H. pylori: під час ендоскопії, якщо виявляються макроскопічні зміни, що свідчать про запалення слизової оболонки (як вище) або виразкову хворобу (шлунка або дванадцятипалої кишки), проводиться уреазний тест (→розд. 29.1.3) і/або виконують забір фрагментів з пілоричної частини та тіла шлунка для гістологічного дослідження (за допомогою якого можна візуалізувати H. pylori; це інвазивні [що потребують ендоскопії] методи виявлення інфекції). 

Не проводьте скринінгові дослідження на інфекцію H. pylori. Якщо показано виконання досліджень в напрямку інфекції (→нижче) без ендоскопії верхніх відділів ШКТ, проведіть: дихальний тест із сечовиною або тест на виявлення антигенів H. pylori у калі (→розд. 29.1.3; серологічні тести не підтверджують поточну інфекцію та не повинні рутинно використовуватися для визначення ерадикаційного лікування). 

2) MALT-лімфома шлунка;  

3) диспепсія (як частина стратегії «тестування та лікування»); 

4) гастрит;

5) дорослі, які проживають в одному домогосподарстві з особою з позитивним результатом несерологічного тесту, що виявляють інфекцію H. pylori;

6) первинна та вторинна профілактика аденокарциноми шлунка:

а) атрофічний гастрит, кишкова метаплазія або дисплазія;

б) стан після часткової резекції або ендоскопічного лікування раку шлунка;

в) особи з аденомами або гіперпластичними поліпами шлунка;

г) родичі першого ступеня споріднення пацієнтів з раком шлунка;

ґ) особи з підвищеним ризиком раку шлунка (напр., іммігранти з регіонів з високою захворюваністю на рак шлунка, особи з мутацією, що підвищує ризик цього новоутворення);

д) аутоімунний гастрит;

7) профілактика утворення виразок та їх ускладнень перед початком тривалого лікування НПЗП;  

8) заплановане тривале застосування АСК у осіб з високим ризиком виразки шлунка та її ускладнень; 

9) хронічне застосування АСК у низьких дозах у осіб з кровотечею або перфорацією верхніх відділів ШКТ в анамнезі; 

10) тривале застосування ІПП; 

11) нез'ясована залізодефіцитна анемія; 

12) імунна тромбоцитопенія (ІТП; заст. назва ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура); 

13) дефіцит вітаміну B12; 

ЛІКУВАННЯвгору

Ерадикаційне лікування H. pylori показано у кожному випадку підтвердженої інфекції. Призводить до зникнення запального інфільтрату, натомість знижує ризик раку шлунка тільки тоді, коли ерадикацію проведено перед виникненням передракового стану (атрофії або кишкової метаплазії слизової оболонки шлунка). У деяких пацієнтів після успішної ерадикації H. pylori може відбутися регенерація та зникнення легкої або помірної атрофії слизової оболонки.

1. Рекомендована схема у країнах, в яких відсоток штамів H. Pylori, резистентних до кларитроміцину, складає >15 % — т. зв. чотирьохкомпонентна терапія з вісмутом: впродовж 14 днів (можливе використання протягом 10 днів, якщо ефективність такої терапії була підтверджена місцево) застосовують:

1) інгібітор протонної помпи (ІПП): езомепразол 20 мг 2 × на день, лансопразол 30 мг 2 × на день, омепразол 20 мг 2 × на день, пантопразол 40 мг 2 × на день, рабепразол 20 мг 2 × на день (в осіб європеоїдної раси ефективність ерадикації може бути вищою, якщо з групи ІПП використовується езомепразол або рабепразол), а також

2) вісмут 120 мг 4 × на день (доза у перерахунку на субсаліцилат вісмуту) і 2 антибіотики — стандартно метронідазол 500 мг 3–4 × на день і тетрациклін 500 мг 4 × на день.

2. Схема першого ряду у разі недоступності вищевказаної — т. зв. одночасна квадротерапія без вісмуту: застосуйте впродовж 14 днів ІПП (як вище) + амоксицилін 750 мг 3 × на день + кларитроміцин 500 мг 2 × на день + метронідазол 500 мг 3 × на день.

3. У країнах, у яких рідко виявляють резистентість H. pylori до кларитроміцину ≤15 %, можна його й далі застосовувати під час лікування першої лінії у межах класичної трьохкомпонентної терапії впродовж 14 днів ІПП у стандартній дозі 2 × на день + кларитроміцин 500 мг 2 × на день + амоксицилін 0,75–1 г 3 × на день; зважте доцільність подвоєння дози ІПП з метою підвищення ефективності). У решті країн не слід використовувати схеми із кларитроміцином, якщо не виявлено чутливості H. Pylori.

4. Емпіричне лікування другої та третьої лінії у разі невдалої ерадикації →pис. 4.6-1:

1) потрійна терапія з фторхінолоном: протягом 14 днів використовуйте ІПП (як вище) + амоксицилін 750–1000 мг 3 × на день + левофлоксацин 500 мг 1 × на день або 250 мг 2 × на день;

2) подвійна терапія препаратами у високих дозах: використовуйте ІПП 4 × на день у тих самих дозах, що й вище, протягом 14 днів + амоксицилін 750 мг 4 × на день. 

5. Примітки:

1) ефективність ерадикаційної терапії може бути знижена курінням (воно погіршує секрецію слизу та зменшує кровотік у підслизовому шарі шлунка, що послаблює місцевий ефект антибіотиків);

2) застосування ІПП у подвійній стандартній дозі 2 × на день підвищує ефективність потрійної терапії (невідомо, чи це також стосується чотирикомпонентної терапії з вісмутом, тому високі дози ІПП не слід використовувати в цих схемах);

3) у осіб, які повідомляють про алергію на пеніцилін, варто провести алергологічні тести, і якщо гіперчутливість підтверджена, слід використовувати схеми з фторхінолоном та метронідазолом або розглянути десенсибілізацію пеніциліном;

4) застосування вонопразану (блокатор секреції соляної кислоти, конкуруючий з калієм [P-CAB]) підвищує ефективність ерадикації у пацієнтів, інфікованих штамом H. pylori, стійким до ЛЗ;

5) деякі штами Lactobacillus, Bifidobacterium та Saccharomyces boulardii можуть мати позитивний вплив на ерадикаційну терапію (ймовірно, завдяка обмеженню побічних ефектів антибіотиків);

6) ефективність ерадикаційної терапії контролюйте >4 тиж. після її завершення. Для цього використовуйте неінвазивний тест, що виявляє поточну інфекцію (сечовиновий дихальний тест або тест, що виявляє антигени H. pylori у калі), за винятком випадку виразки шлунка, коли необхідна контрольна гастроскопія (що дозволяє провести уреазний тест). Протягом ≥4 тиж. до контрольного обстеження пацієнт не повинен приймати антибіотики або препарати вісмуту, а протягом 14 днів — ІПП (якщо протягом цього періоду виникають симптоми, можна приймати блокатор H2-рецепторів, ЛЗ, що захищають слизову оболонку шлунка, або антациди).

7) протягом року після ерадикації ≈1–3 % людей повторно інфікуються H. pylori (найчастіше тим самим штамом).

Моніторингвгору

Пацієнтам із запущеними атрофічними змінами слизової оболонки (OLGA/OLGIM III або IV →табл. 4.6-1) проведіть гастроскопію кожні 3 роки (пацієнтам із ускладненим сімейним анамнезом щодо раку шлунка — кожні 1–2 роки).