Синдром Золлінгера-Еллісона

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Синдром Золлінгера-Еллісона (СЗЕ) включає в себе гастрин-продукуючу пухлину (гастринома — у ≈50 % випадків множинна, найчастіше у стінці дванадцятипалої кишки, рідше у підшлунковій залозі [зазвичай у головці] або шлунку, печінці, яєчнику або легені; у 20–30 % випадків є компонентом синдрому множинних ендокринних неоплазій 1-го типу [синдром МЕН1 →розд. 12.2.2.1]) та стійко рецидивні пептичні виразки внаслідок вторинної до гіпергастринемії гіперпродукції соляної кислоти в шлунку. Підвищена шлункова секреція також викликає діарею в результаті перевищення можливості реабсорбції води в кишківнику, а низький рН травного вмісту в дванадцятипалій кишці (який перевищує здатність нейтралізувати панкреатичний сік гідрокарбонатами) інактивує ферменти підшлункової залози, перешкоджає емульгації жиру і спричиняє пошкодження епітеліальних клітин кишківника, що призводить до порушення травлення та всмоктування, а також стеатореї.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Іноді захворювання є малосимптомним. Типова клінічна картина: симптоми стійкої виразкової хвороби, що важко піддається лікуванню; діарея (розрішується після використання інгібітора протонної помпи [ІПП]), інколи стеаторея; печія; втрата маси тіла; шлунково-кишкова кровотеча або перфорація травного тракту. Ознаки, що вказують на можливість СЗЕ, це: множинні виразки та виразки нетипової локалізації (дистальна частина дванадцятипалої кишки або порожня кишка), супутній тяжкий езофагіт, рецидиви виразок після фармакологічного або хірургічного лікування, рецидиви виразок без інфікування H. Pylori, та застосування НПЗП, діарея, яка зникає при застосуванні ІПП, супутні інсулінома, пухлина гіпофізу або гіперпаратиреоз (у випадку синдрому МЕН1). Динаміка прогресування злоякісних змін гетерогенна (часом багаторічна). Пухлинні метастази найчастіше локалізуються у навколишніх лімфатичних вузлах, печінці, селезінці, середостінні та кістках.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) висока шлункова кислотність (низький рН (<1,5) у шлунку);

2) суттєве підвищення рівня гастрину в крові або його підвищення в секретиновому тесті (необхідно на 3 тиж. припинити застосування ІПП; введіть секретин в/в 2 ОД/кг маси тіла та визначте концентрацію гастрину в зразках крові, забір яких проведено на 2-й, 5-й, 10-й і 20-й хвилині дослідження; позитивний результат при концентрації гастрину >95 пмоль/л [200 нг/л] в одному зі зразків або >120 нг/л від вихідного рівня);

3) значно підвищена шлункова секреція соляної кислоти, переважно базальна (ВАО >15 ммоль/год) — у даний час визначається рідко;

4) підвищення концентрації хромограніну А в сироватці крові — у більшості пацієнтів;

5) можуть спостерігатись відхилення, типові для інших новоутворень, що входять до складу синдрому МЕН1 (напр., гіперкальціємія).

2. Ендоскопія: гіпертрофія складок слизової оболонки шлунка (>90 %), виразки у верхньому відділі ШКТ (≈75 % у цибулині дванадцятипалої кишки).

3. Візуалізаційні дослідження: рецепторна сцинтиграфія та ендосонографія [ендоскопічна ультрасонографія] (чутливість 80 %), УЗД, КТ, МРТ та селективна артеріографія (чутливість при спорадичних пухлинах ≈50 %).

Діагностичні критерії

Постановка діагнозу на основі характерної клінічної картини, типових відхилень у результатах додаткових досліджень та визначення локалізації пухлини при візуалізаційних дослідженнях.

Лабораторні критерії

1) концентрація гастрину ≥10 × ВМН (у ≈1/3 пацієнтів) при pH шлункового соку <2 — остаточний діагноз;

2) при нижчій концентрації гастрину — BAO >15 ммоль/л і позитивний результат секретинового тесту.

Диференційна діагностика

Виразкова хвороба (особливо дванадцятипалої кишки); стани, що супроводжуються підвищеною концентрацією гастрину в крові — злоякісна анемія та G-клітинна гіперплазія у пілоричній частині шлунка (напр., при атрофічному гастриті, інфікуванні Н. pylori та станах після резекції шлунка зі збереженням пілоричної частини). Слід провести діагностику з метою виявлення синдрому МЕН1.

ЛІКУВАННЯвгору

Метою лікування є загоєння пептичних виразок та видалення, наскільки це є можливим, пухлини або пухлин, що продукують гастрин.

1. Антисекреторне лікування: ІПП у дозі, яка знімає клінічні симптоми (спочатку зазвичай у дозі, яка у 3–4 рази перевищує стандартну, напр., омепразол 60–120 мг/добу, лансопразол 75 мг/добу [препарати →розд. 4.7], з часом можна зменшити). Якщо вони не повністю ефективні, можна використовувати аналоги соматостатину (октреотид, ланреотид).

2. Хірургічне лікування (резекція) пухлини. Якщо візуалізаційні дослідження не виявили локалізації пухлини, виконується лапаротомія з детальною ревізією черевної порожнини. Після видалення пухлини стан ≈50 % хворих залишається задовільним впродовж багатьох років; решта вимагає онкологічного лікування.

3. Розвинута метастатична хвороба — лікування, як при запущених нейроендокринних неоплазіях шлунково-кишкового тракту (→розд. 12.1.1.3) або підшлункової залози (→розд. 12.1).