Синдром множинних ендокринних неоплазій 1-го типу (МЕН-1)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Спадкове захворювання, викликане гермінальною мутацією гену MEN1, при якому гіперпаратиреоз супроводжується пухлинами інших ендокринних залоз, найчастіше нейроендокринними пухлинами підшлункової залози або аденомами гіпофізу.

Мутація гену MEN1, що кодує білок менін, призводить до втрати функції гену. Відсутність меніну сприяє утворенню пухлин у деяких ендокринних залозах, найчастіше — це аденоми, але інколи — й рак. Успадковується аутосомно-домінантно.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Залежить від віку пацієнта і ураження конкретних ендокринних залоз, а також — від гормональної активності пухлин та їх злоякісності.

1. Первинний гіперпаратиреоз: найчастіше — перший симптом синдрому МЕН-1, з'являється у 95 % носіїв мутації гену MEN1 у осіб віком <40 р. Причиною є гіперплазія, рідше — множинні дрібні аденоми усіх паращитоподібних залоз, майже ніколи — рак. Перебіг часто є безсимптомним впродовж тривалого часу →розд. 10.2.1.

2. Нейроендокринні пухлини підшлункової залози, ШКТ, бронхів і тимусу: симптоми виявляються у 60 % хворих, секреторно не активні пухлини можна виявити інтраопераційно у кожного пацієнта віком >40 р.; можуть співіснувати різні нейроендокринні пухлини підшлункової залози; гастриноми, як правило, злоякісні, інсуліноми, найчастіше поодинокі і не злоякісні; рідше зустрічаються пухлини, що секретують, зокрема глюкагон, ВІП (інколи одночасно з подіб-ним до ПГ пептидом, який може спричиняти гіперкальціємію) і СТГ-РГ (винятково рідкісні пухлини, з яких половина розвивається на фоні МЕН-1), а також інші нейроендокринні пухлини (часто нейроендокринні раки).

3. Пухлини гіпофіза: найчастіше — пролактиноми →розд. 8.4.1, потім — гормонально не активні пухлини, соматотропіноми (що секретують СТГ) →розд. 8.4.2 та інші.

4. Інші пухлини ендокринних залоз: відносно часті пухлини наднирників →розд. 11.5, зазвичай гормонально не активні, але можуть синтезувати кортизол або альдостерон; рідко — феохромоцитоми.

ДІАГНОСТИКА

Діагностичний алгоритм:

1) необхідно оцінити гормональну активність пухлин і ризик злоякісності;

2) дослідження мутації гену MEN1.

Діагностичні критерії

1. Спорадична форма (без сімейної схильності до МЕН-1): наявність ≥2 з 3 ключових для МЕН-1 патологій — первинного гіперпаратиреозу, нейроендокринних пухлин підшлункової залози, аденоми гіпофіза.

2. Спадкова форма (у сім'ях з відомою схильністю до МЕН-1): достатньо діагностувати 1 пухлину — паращитоподібних залоз (або первинний гіперпаратиреоз), гіпофізу або підшлункової залози.

Диференційна діагностика

Залежить від локалізації пухлини і її гормональної активності:

1) гіперпаратиреоз — може співіснувати з інциденталомою гіпофізу; спадкову форму треба диференціювати з помірною гіпокальційуричною гіперкальціємією і синдромом гіперпаратиреозу, що є супутніми захворюваннями разом з пухлиною верхньої або нижньої щелепи;

2) синдром Кушинга — при МЕН-1 потрібно старанно диференціювати пухлину гіпофізу з ектопічною секрецією АКТГ нейроендокринним новоутворенням; рідше виникає функціонуюча аденома або рак кори наднирника;

3) наявність сімейних пухлин підшлункової залози — треба диференціювати з синдромом Гіппеля-Ландау (феохромоцитома, нейроендокринні пухлини підшлункової залози, рак і кісти нирки, гемангіобластоми центральної нервової системи, кісти різних органів).

Покази до ДНК аналізу (вистачить наявності 1 критерія):

1) ≥2 пухлин, що характерні для МЕН-1;

2) вік <30 р. і ≥1 пухлина, що характерна для МЕН-1;

3) постановка діагнозу гастриноми;

4) множинні вузли паращитоподібних залоз.

ЛІКУВАННЯ

Алгоритм дій при кожному з видів пухлин. Відмінності, що пов'язані з МЕН-1:

1. Первинний гіперпаратиреоз: найчастіше — субтотальна (3 і 1/2 залози) паратиреоїдектомія з одночасним видаленням тимусу (у якому може розвиватись нейроендокринна пухлина); багатовогнищевий характер хвороби сприяє рецидивам гіперпаратиреозу після хірургічного лікування — не потрібно скеровувати хворих на операцію, якщо хвороба перебігає безсимптомно.

2. Гастриноми: хірургічне лікування, часто, не ефективне (пухлини багатовогнищеві і часто метастазують); призначте інгібітор протонної помпи у великих дозах, слід визначити можливість лікування аналогом соматостатину.

3. Множинні пухлини підшлункової залози: якщо вузол секретує біологічно активні пептиди — треба скерувати пацієнта на хірургічне лікування; при гормонально не активних пухлинах хірургічне лікування показане, якщо діаметр >2 см (дехто рекомендує, коли діаметр >2,5–3 см), тому що у такому випадку існує значний ризик злоякісності.