Аутоімунний панкреатит

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Аутоімунний панкреатит (АІП) це окрема форма панкреатиту, що клінічно характеризується частим виникненням механічної жовтяниці, з значним збільшенням підшлункової залози («псевдопухлиною») чи без нього, болем, втратою маси тіла, а також задовільною відповіддю на кортикотерапію. За оцінками, складає 5–6 % усіх випадків ХП. Розрізняють 2 типи АІП:

1) I тип є однією з маніфестацій системного аутоімунного процесу — так званого IgG4-асоційованого захворювання (IgG4-related disease). Зазвичай характеризується підвищеною концентрацією IgG4 в плазмі, а також ураженням (одночасним або навіть через кілька років) фіброзно-запальною реакцією інших органів та утворень — жовчних шляхів, жовчного міхура, печінки, слинних і слізних залоз, заочеревинного простору, брижі кишечника, аорти, середостіння, нирок, сечового міхура, щитовидної залози, сосків, легень, центральної нервової системи, простати, лімфатичних вузлів;

2) II тип є захворюванням, обмеженим підшлунковою залозою і зазвичай не супроводжується підвищеною концентрацією IgG4.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Обидва типи АІП можуть супроводжуватись симптомами, котрі вказують на підозру раку підшлункової залози, і обов’язковим є його виключення. Найчастішим симптомом АІП є механічна жовтяниця (30–50 % хворих), спричинена звуженням загальної жовчної протоки внаслідок запального набряку головки підшлункової залози або «фіброзуючого» холангіту. Жовтяниця характеризується змінною інтенсивністю; частіше зустрічається — як і втрата маси тіла та симптоми екзокринної та ендокринної недостатності — при АІП I типу. Біль у животі зазвичай слабко виражений (частіше зустрічається при II типі). Загальні симптоми також включають втрату ваги та діабет. У >50 % хворих на АІП I типу виникають симптоми ураження інших органів. Можливим є безсимптомний перебіг, а зміни виявляють лише при візуалізаційних або лабораторних дослідженнях. При АІП І типу рецидив захворювання виникає частіше, ніж при АІП ІІ типу.

З часом в підшлунковій залозі виникають такі зміни, як при занедбаному ХП: атрофія паренхіми, кальциноз, розширення панкреатичних протоків, екзокринна недостатність підшлункової залози і цукровий діабет.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: немає змін, специфічних для АІП; гіпербілірубінемія, підвищення активності холестатичних ферментів, періодично ліпази та амілази, підвищена концентрація IgG4; в АІП I типу досить часто аутоантитіла, серед інших, до карбоангідрази (ACA), лактоферину II (ALF), гладких м’язів (SMA), антиядерні (ANA), а в АІП II типу — антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (ANCA), ACA або ALF. Єдиним параметром, що має найбільше діагностичне значення, є IgG4 — 2-кратне перевищення ВМН може свідчити про АІП I типу.

2. Візуалізаційні дослідження: зміни в підшлунковій залозі можуть мати дифузний або вогнищевий характер. Дифузна форма при КТ чи МТР характеризується збільшенням розмірів та втратою нормальної архітектоніки органа, що називають «ковбасоподібною підшлунковою залозою». В 10–40 % хворих при КТ і МРТ по краях підшлункової залози визначається тканина з більш низькою інтенсивністю сигналу (капсулоподібний обідок), що вважається дуже специфічним для АІП. При динамічному КТ і МРТ спостерігається відстрочене контрастування паренхіми підшлункової залози. Псевдокісти відсутні, рідко спостерігається кальциноз. Вогнищеву форму АІП, при якій формуються об’ємні утворення, більш складно відрізнити від раку підшлункової залози; при диференційній діагностиці придатними є відстрочене контрастування паренхіми, характерний обідок та множинні об’ємні утворення. При ЕУС візуалізується збільшена підшлункова залоза, знижена (вогнищево або дифузно) ехогенність, а також гіперехогенні ділянки, котрі можуть відповідати стисненню протоків. ЕУС дає можливість провести біопсію. МРХПГ — довгі (>1/3 довжини) та численні звуження вірсунгової протоки, а також відсутність або щонайбільше незначне (<5 мм) розширення протоки проксимально від звуження; ці ознаки менш характерні для раку підшлункової залози. Діагностичне значення ЕРХПГ є обмеженим з огляду на інвазивність методу.

3. Гістологічне дослідження: важливе для встановлення діагнозу та визначення типу АІП. Голкова біопсія виконується, коли зміни у візуалізаційних дослідженнях або результати лабораторних аналізів є атиповими.

Диференційна діагностика

1) рак підшлункової залози (диференційна діагностика АІП I типу полегшує виявлення змін в інших органах, напр., жовчних шляхах);

2) рак жовчних шляхів;

3) первинний склерозуючий холангіт;

4) алкогольний ХП;

5) лімфоми, множинна мієлома, метастази раку нирки в підшлункову залозу.

ЛІКУВАННЯвгору

Терапія кортикостероїдами призводить до швидкого покращення у >90 % хворих. З метою індукції ремісії використовуйте глюкокортикостероїди (ГК) п/о в дозі 0,6–0,8 мг/кг/добу (зазвичай — спочатку 30–40 мг/добу в перерахунку на преднізолон) протягом 1 міс.  В 2–4 тиж. терапії, оцінить відповідь на лікування (клінічну, біохімічну та морфологічну). Дозу ГК зменшуйте на 5 мг кожні 2 тиж., аж до цілковитої відміни через 3–6 міс. Відсутність швидкої відповіді (зазвичай після 1–2 тиж.) викликає підозру, що причина симптомів інша, ніж АІП. Перед початком терапії кортикостероїдами слід виключити рак підшлункової залози. Розгляньте можливість додавання імуносупресанта для підтримки ремісії у разі рецидиву захворювання та у пацієнтів з високим ризиком рецидиву (особливо якщо захворювання вражає кілька органів). Якщо рецидив захворювання трапляється протягом 3 міс. лікування (під час зниження дози або після припинення прийому ГК), додайте імуносупресант (азатіоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, мікофенолату мофетилу, такролімус, циклоспорин А, циклофосфамід або ритуксимаб).

У випадках рецидиву жовтяниці часто виникає необхідність протезування жовчних шляхів.