Дисфункція жовчного міхура і сфінктера Одді

ВИЗНАЧЕННЯ І КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Функціональні хвороби жовчного міхура та сфінктера Одді можна діагностувати у випадку наявності біліарного болю або рецидивуючого гострого панкреатиту (ГП) у хворих без очевидної органічної хвороби, що може бути їх причиною.

Біліарний біль відповідно до Римських критеріїв IV (2016) — це біль в епігастральній ділянці і/або в правому верхньому квадранті живота, який відповідає усім наведеним критеріям:

1) досягає постійної вираженості та триває ≥30 хв;

2) з’являється в різні часові проміжки (не щоденно);

3) настільки інтенсивний, що порушує нормальну повсякденну активність, або призводить до звернень у відділення невідкладної допомоги;

4) не має суттєвого (<20 % епізодів болю) зв’язку з випорожненням;

5) не зменшується суттєвим чином при зміні положення тіла, прийомі антацидних ЛЗ або ЛЗ, котрі гальмують секрецію хлористоводневої кислоти.

Біліарний біль можуть супроводжувати: нудота та блювання, іррадіація в спину і/або в праву підлопаткову ділянку, біль вночі може змушувати хворого прокидатись.

Біліарний біль у хворих з наявністю жовчного міхура, в яких не виявлено органічного захворювання, може свідчити про дисфункцію жовчного міхура, натомість у хворих після холецистектомії можна запідозрити дисфункцію сфінктера Одді.

Рецидивуючий ідіопатичний ГП може вказувати на дисфункцію сфінктера Одді панкреатичного типу.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностичні критерії

1. Дисфункція жовчного міхура

Обов’язкові критерії:

1) біліарний біль;

2) відсутність жовчних конкрементів (включно із так званим біліарним сладжем) ані інших органічних порушень.

Додаткові критерії (не є обов’язковими):

1) зниження фракції викиду при сцинтиграфії жовчного міхура;

2) нормальна активність/концентрація в крові печінкових ферментів, прямого білірубіну і амілази/ліпази (якщо активність печінкових ферментів підвищена через іншу відому причину, напр., стеатогепатит, пов'язаний з порушенням обміну речовин, то це не виключає дисфункції жовчного міхура).

2. Дисфункція жовчного сфінктера Одді

Обов’язкові критерії:

1) біліарний біль;

2) підвищення активності печінкових ферментів або розширення жовчних шляхів (але не обидва симптоми одночасно);

3) відсутність холедохолітіазу та інших органічних порушень.

Додаткові критерії (не є обов’язковими):

1) нормальна активність амілази/ліпази (однак може бути підвищеною при деяких больових приступах);

2) неправильний результат манометрії сфінктера Одді (проводиться тільки у деяких хворих);

3) сцинтиграфія печінки та жовчовивідних шляхів — придатність є сумнівною; не повинна вказувати на непрохідність жовчних шляхів, часто виявляє сповільнене виділення радіофармпрепарату в жовч і/або сповільнений пасаж жовчі з воріт печінки в дванадцятипалу кишку.

3. Дисфункція панкреатичного сфінктера Одді

Необхідні критерії:

1) документально підтверджені епізоди рецидивуючого ГП (типовий біль із >3-кратним підвищенням відносно норми активності амілази або ліпази і/або ознаки ГП при візуалізаційних дослідженнях);

2) виключення ГП іншої етіології;

3) нормальна картина при ЕУС;

4) неправильний результат манометрії сфінктера.

Диференційна діагностика

Інші причини болю в животі →розд. 1.7, насамперед жовчнокам’яна хвороба, виразкова хвороба, хронічний панкреатит, функціональна диспепсія, синдром подразненого кишківника, післяопераційні ускладнення. Початкова діагностика повинна включати біохімічні дослідження печінки та підшлункової залози, гастроскопію та візуалізаційні дослідження черевної порожнини — найкраще ЕУС та МРХПГ. ЕУС — найбільш точний метод ендоскопічного дослідження, який дозволяє виключити холедохолітіаз та патологію сосочка Фатера. Не проводьте ЕРХПГ, якщо об’єктивні симптоми застою жовчі відсутні.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Дисфункція жовчного міхура: заспокійлива розмова із хворим, анальгетики; ЛЗ з непідтвердженою ефективністю — спазмолітики, нейромодулятори (напр., амітриптилін, габапентин), урсодезоксихолева кислота. Зважте холецистектомію, якщо вказані методи неефективні, а симптоми є тяжкими.

2. Дисфункція жовчного сфінктера Одді: методи з підтвердженою ефективністю відсутні. В першу чергу призначте неінвазивне лікування — анальгетики, ЛЗ, які знижують тонус сфінктера Одді (напр., ніфедипін, інгібітори фосфодіестерази 5 типу, тримебутин, гіосцин, октреотид, нітрати, прокінетики — напр., ітоприд). Корисним може бути додаткове призначення разом з анальгетиком — амітриптиліну або дулоксетину, а також черезшкірна нейростимуляція (TENS) та акупунктура. У хворих із вираженими об’єктивними ознаками стенозу сфінктера Одді показана ендоскопічна сфінктеротомія; у випадку її неефективності можна розглянути хірургічне лікування (сфінктеропластику).

3. Функціональні розлади панкреатичного сфінктера Одді: хворі повинні уникати алкоголю та опіоїдів. Ефективність ЛЗ, які зменшують спазм сфінктера Одді, не оцінювалась. Можна зважити сфінктеротомію жовчного сфінктера в індивідуальному порядку (додаткове розсічення панкреатичного сфінктера не приносить додаткової користі).