Дисфункція жовчного міхура і сфінктера Одді

ВИЗНАЧЕННЯ І КЛІНІЧНА КАРТИНА

Функціональні хвороби жовчного міхура та сфінктера Одді можна діагностувати у випадку наявності біліарного болю або рецидивуючого гострого панкреатиту (ГП) у хворих без очевидної органічної хвороби, що може бути їх причиною.

Біліарний біль відповідно до Римських критеріїв IV — це біль в епігастральній ділянці і/або в правому верхньому квадранті живота, який відповідає усім наведеним критеріям:

1) досягає постійної вираженості та триває ≥30 хв;

2) з'являється в різні часові проміжки (не щоденно);

3) настільки інтенсивний, що порушує нормальну активність, або призводить до звернень у відділення швидкої допомоги;

4) не має суттєвого (<20 % епізодів болю) зв’язку з випорожненням;

5) не зменшується суттєвим чином при зміні положення тіла, прийомі антацидних ЛЗ або ЛЗ, котрі гальмують секрецію соляної кислоти.

Біліарний біль можуть супроводжувати: нудота та блювання, іррадіація в спину і/або в праву підлопаткову ділянку, біль вночі може змушувати хворого прокидатись.

Біліарний біль у хворих з наявністю жовчного міхура, в яких не виявлено органічного захворювання, може свідчити про дисфункцію жовчного міхура, натомість у хворих після холецистектомії можна запідозрити дисфункцію сфінктера Одді.

Рецидивуючий ідіопатичний ГП може вказувати на дисфункцію сфінктера Одді панкреатичного типу.

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні критерії

1. Дисфункція жовчного міхура

Необхідні критерії:

1) біліарний біль;

2) відсутність жовчних конкрементів (включно із так званим біліарним сладжем) ані інших органічних порушень.

Додаткові критерії (не є обов'язковими):

1) зниження фракції викиду при сцинтиграфії жовчного міхура;

2) нормальна активність / концентрація в крові печінкових ферментів, прямого білірубіну і амілази/ліпази (якщо активність печінкових ферментів підвищена через іншу відому причину, напр. неалкогольний стеатогепатит, то це не виключає дисфункції жовчного міхура).

2. Дисфункція жовчного сфінктера Одді

Необхідні критерії:

1) біліарний біль;

2) підвищення активності печінкових ферментів або розширення жовчних шляхів (не обидва симптоми одночасно);

3) відсутність холедохолітіазу та інших органічних порушень.

Додаткові критерії (не є обов'язковими):

1) нормальна активність амілази/ліпази (однак може бути підвищеною при деяких больових приступах);

2) неправильний результат манометрії сфінктера Одді (проводиться тільки у деяких хворих);

3) сцинтиграфія печінки та жовчовивідних шляхів — придатність є сумнівною; не повинна вказувати на непрохідність жовчних шляхів, часто виявляє сповільнене виділення радіофармпрепарату в жовч і/або сповільнений пасаж жовчі з воріт печінки в дванадцятипалу кишку.

3. Дисфункція панкреатичного сфінктера Одді

Необхідні критерії:

1) документально підтверджені епізоди рецидивуючого ГП (типовий біль із >3-кратним підвищенням відносно норми активності амілази або ліпази і/або ознаки ГП при візуалізаційних дослідженнях);

2) виключення ГП іншої етіології;

3) нормальна картина при ЕУС;

4) неправильний результат манометрії сфінктера.

Диференційна діагностика

Інші причини болю в животі →розд. 1.7, насамперед жовчнокам'яна хвороба, виразкова хвороба, хронічний панкреатит, функціональна диспепсія, синдром подразненого кишківника, післяопераційні ускладнення. Початкова діагностика повинна включати біохімічні дослідження печінки та підшлункової залози, гастроскопію та візуалізаційні дослідження черевної порожнини — найкраще ЕУС та МРХПГ. ЕУС являється найбільш точним ендоскопічним дослідженням, яке дозволяє виключити холедохолітіаз та патологію сосочка Фатера. Не проводьте ЕРХПГ, якщо об'єктивні симптоми застою жовчі відсутні.

ЛІКУВАННЯ

1. Дисфункція жовчного міхура: заспокійлива розмова із хворим, анальгетики; ЛЗ з непідтвердженою ефективністю — спазмолітики, нейромодулятори (напр. амітриптилін, габапентин), урсодезоксихолева кислота. Зважте холецистектомію, якщо вказані методи неефективні, а симптоми є тяжкими.

2. Дисфункція жовчного сфінктера Одді: методи з підтвердженою ефективністю відсутні. В першу чергу призначте неінвазивне лікування — анальгетики, ЛЗ, які знижують тонус сфінктера Одді (напр., ніфедипін, інгібітори фосфодіестерази 5 типу, тримебутин, гіосцин, окреотид, нітрати, прокінетики — напр. ітоприд). Корисним може бути додаткове призначення разом з анальгетиком — амітриптиліну або дулоксетину, а також черезшкірна нейростимуляція (TENS) та акупунктура. У хворих із вираженими об'єктивними ознаками стенозу сфінктера Одді показана ендоскопічна сфінктеротомія; у випадку її неефективності можна розглянути хірургічне лікування (сфінктеропластику).

3. Функціональні розлади панкреатичного сфінктера Одді: хворі повинні уникати алкоголю та опіоїдів. Ефективність ЛЗ, які зменшують спазм сфінктера Одді, не оцінювалась. Можна зважити сфінктеротомію жовчного сфінктера в індивідуальному порядку (додаткове розсічення панкреатичного сфінктера не приносить додаткової користі).