Холедохолітіаз

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Конкременти у жовчних протоках можуть самостійно переміститись до дванадцятипалої кишки, однак більшість блокується у загальній жовчній протоці (ЗЖП) або у сфінктері Одді. Симптоми: біль в правому підребер’ї, який зазвичай триває довше, ніж жовчна коліка, часто супроводжується жовтяницею, нудотою та блюванням. Персистуюча непрохідність ЗЖП викликає наростаючу жовтяницю, появу безбарвного (ахолічного) калу і темного забарвлення сечі. Також може бути безсимптомний перебіг.

ДІАГНОСТИКАвгору

Холедохолітіаз необхідно підозрювати, перш за все, у пацієнтів із холецистолітіазом, у яких з’явилась жовтяниця і жовчна коліка або гострий панкреатит, а також у пацієнтів після холецистектомії з рецидивом болю або жовтяницею.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: підвищення концентрації білірубіну (з переважанням кон'югованого білірубіну) та активність ЛФ та ГГТ у сироватці крові у разі стійкої обструкції, збільшення в кілька разів активності АЛТ і АСТ у сироватці крові в ранній фазі (<72 год від розвитку непрохідності жовчних шляхів).

2. Візуалізаційні методи обстежень: УЗД черевної порожнини — обстеження, з якого розпочинають діагностику; може виявити наявність конкрементів у жовчних протоках, але частіше тільки їх розширення внаслідок непрохідності і/або наявність холецистолітіазу; відсутність візуалізації конкрементів у жовчних протоках не виключає холедохолітіазу. ЕУС — найбільш точний метод виявлення конкрементів розміром <5 мм та розташованих близько до Фатерового сосочка. МРХПГ — дозволяє візуалізувати позапечінкові та внутрішньопечінкові жовчні протоки без необхідності в/в введення контрастних речовин; близька до ЕУС чутливість і специфічність при виявленні конкрементів діаметром >5 мм. КТ — висока чутливість при діагностиці розширення ЗЖП, можливість візуалізації кальцифікованих конкрементів, нижча чутливість, коли діаметр конкрементів <5 мм; не є методом вибору при діагностиці холедохолітіазу, відіграє роль в діагностиці інших, ніж холедохолітіаз, причин болю в епігастрії та ускладнень холедохолітіазу. ЕРХПГ — не виконується в рамках діагностики холедохолітіазу, показана виключно у терапевтичних цілях, тому що дозволяє видалити конкремент (→Діагностична процедура).

Діагностичні критерії

Виявлення конкрементів при візуалізаційних методах дослідження.

Діагностична тактика

Тактика дій залежно від ймовірності холедохолітіазу, яка визначається на підставі клінічної картини, результатів лабораторних досліджень (АЛФ, ГГТ, білірубін) та УЗД органів черевної порожнини:

1) висока ймовірність (ознаки холангіту або конкременти в ЗЖП за даними УЗД) → ЕРХПГ або холецистектомія з ревізією жовчовивідних шляхів;

2) проміжна ймовірність (патологічні результати лабораторних досліджень та/або розширена ЗЖП за даними УЗД) → ЕУС або МРХПГ; якщо результат підтверджує діагноз холедохолітіазу → ЕРХПГ або холецистектомія з ревізією жовчовивідних шляхів, якщо ні → холецистектомія;

3) низька ймовірність (результати лабораторних досліджень в нормі і відсутнє розширення ЗЖП за даними УЗД) → холецистектомія.

ЛІКУВАННЯвгору

Встановлення діагнозу холедохолітіазу, навіть за відсутності скарг у пацієнта, є показанням до інвазивного лікування.

1. ЕРХПГ зі сфінктеротомією — метод вибору, конкременти видаляються до дванадцятипалої кишки через розсічений великий сосочок дванадцятипалої кишки за допомогою балону або кошика; конкременти великих розмірів спочатку подрібнюють.

2. Введення стента до загальної жовчної протоки: у випадку неефективності вищевказаних методів, щоб дозволити відтік жовчі у дванадцятипалу кишку. Рекомендується видалення або заміна стенту протягом 3 міс., щоб уникнути інфекційних ускладнень.

3. Хірургічне лікування: всім хворим з співіснуючими каменями у жовчних шляхах і холецистолітіазом показана холецистектомія. Хірургічне видалення конкрементів із жовчних протоків показане у тому випадку, якщо неможливо застосувати ендоскопічні методи лікування або ж вони виявились неефективними.

4. Антибіотикотерапія: необхідна у разі гострого холангіту. Профілактична антибіотикотерапія не рекомендується перед ЕРХПГ, але її слід використовувати, якщо перша спроба усунути обструкцію (видалення каменю або встановлення стента) не вдалася.

УСКЛАДНЕННЯвгору

 холангіт, гострий панкреатит, рідко — нориці між жовчним міхуром та кишківником і вторинний біліарний цироз печінки (у випадку хронічного холедохолітіазу)