Холедохолітіаз

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Конкременти у жовчних протоках можуть самостійно переміститись до дванадцятипалої кишки, однак більшість блокується у спільній жовчній протоці (СЖП) або у сфінктері Одді. Симптоми: біль в правому підребер'ї, який зазвичай триває довше, ніж жовчна коліка, часто супроводжується жовтяницею, нудотою та блюванням. Персистуюча непрохідність СЖП викликає наростаючу жовтяницю, свербіж шкіри, появу безбарвного (ахолічного) калу і темного забарвлення сечі. Також може мати безсимптомний перебіг.

ДІАГНОСТИКА

Холедохолітіаз необхідно підозрювати, перш за все, у пацієнтів із підтвердженим холецистолітіазом, у яких з’явилась жовтяниця і жовчна коліка, а також у пацієнтів після холецистектомії з рецидивом болю або жовтяницею.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: підвищення активності АЛТ і АСТ в сироватці крові в ранній фазі (<72 год від розвитку непрохідності жовчних шляхів); у випадку персистуючої непрохідності поступове підвищення активності ЛФ, ГГТ, а також концентрації білірубіну (з перевагою кон'югованого білірубіну) в сироватці крові.

2. Візуалізаційні методи обстежень: УЗД черевної порожнини — обстеження, з якого розпочинають діагностику; може виявити наявність конкрементів у жовчних протоках, але частіше тільки їх розширення внаслідок непрохідності і/або наявність холецистолітіазу; відсутність візуалізації конкрементів у жовчних протоках не виключає холедохолітіазу. ЕУС — найбільш точний метод виявлення конкрементів розміром <5 мм та розташованих близько до Фатерового сосочка. МРХПГ — близька до ЕУС чутливість і специфічність при виявленні конкрементів діаметром >5 мм. КТ — висока чутливість при діагностиці розширення СЖП, можливість візуалізації кальцифікованих конкрементів; не є методом вибору при діагностиці холедохолітіазу, відіграє роль в діагностиці інших, ніж  холедохолітіаз, причин болю в епігастрії та ускладнень холедохолітіазу. ЕРХПГ — показана виключно у разі високої ймовірності холедохолітіазу (дозволяє видалити конкремент).

Діагностичні критерії

Виявлення конкрементів при візуалізаційних методах дослідження.

Діагностична тактика

Тактика дій залежно від ймовірності холедохолітіазу, яка визначається на підставі клінічної картини, результатів лабораторних досліджень (АЛТ, АСТ, АЛФ, ГГТ та білірубін) та результату УЗД черевної порожнини:

1) висока ймовірність (ознаки холангіту або конкременти в СЖП за даними УЗД) → у першу чергу ЕРХПГ або холецистектомія з ревізією жовчовивідних шляхів;

2) проміжна ймовірність (патологічні результати лабораторних досліджень та/або розширена СЖП за даними УЗД) → ЕУС або МРХПГ; якщо результат підтверджує діагноз холедохолітіазу → ЕРХПГ або холецистектомія з ревізією жовчовивідних шляхів, якщо ні → холецистектомія;

3) низька ймовірність (результати лабораторних досліджень в нормі і відсутнє розширення СЖП за даними УЗД) → холецистектомія.

ЛІКУВАННЯ

Встановлення діагнозу холедохолітіазу, навіть за відсутності скарг у пацієнта, є показанням до інвазивного лікування – ендоскопічного або хірургічного (можна розглянути відмову від інвазивного лікування лише в тому випадку, якщо ризик, пов’язаний з таким лікуванням, перевищує ризик, пов’язаний з утворенням конкрементів у жовчних протоках).

1. ЕРХПГ зі сфінктеротомією: метод вибору, одужання у 90 % хворих, конкременти видаляються до дванадцятипалої кишки через розсічений великий сосочок дванадцятипалої кишки за допомогою балону або кошика; більші конкременти спочатку подрібнюють.

2. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ): допоміжний метод у подрібненні конкрементів, якщо проведена під час ЕРХПГ механічна літотрипсія виявилась неефективною.

3. Імплантація протезу до спільної жовчної протоки: застосовується у випадку неефективності вищевказаних методів.

4. Хірургічне лікування: всім хворим з холецистолітіазом показана холецистектомія. Хірургічне видалення конкрементів з жовчних протоків показане у тому випадку, якщо неможливо застосувати ендоскопічні методи лікування або ж вони виявились неефективними.

5. Антибіотикотерапія: необхідна у разі гострого холангіту. Профілактичну антибіотикотерапію слід розглянути у пацієнтів із рецидивним холедохолітіазом, яким планується ЕУХЛ або холангіоскопія з літотрипсією.

УСКЛАДНЕННЯ

Обтураційний холангіт, гострий панкреатит, рідко — нориці між жовчним міхуром та кишківником і вторинний біліарний цироз печінки (у випадку хронічного холедохолітіазу).