Гострий холецистит

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Гострий холецистит — це запалення стінки жовчного міхура, що протікає з болем у правому підребер’ї, гарячкою та лейкоцитозом, і є найчастішим ускладненням холецистолітіазу. Запальні зміни виникають як наслідок порушення відпливу жовчі з жовчного міхура, або повної обтурації просвіту чи набряку слизової оболонки міхурової протоки. У ≈10 % випадків захворювання має некалькульозну природу, зазвичай при тяжких системних захворюваннях.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Симптоми: печінкова коліка, що триває >5 год, лихоманка, блювання, сильна болючість черевної стінки в ділянці правого підребер’я, позитивний симптом Мерфі (особа, яка обстежує, прикладає руку до правої підреберної ділянки хворого, який виконує глибокий вдих, внаслідок чого виникає біль, що приводить до переривання вдиху) і симптом Ортнера, інколи пальпується болючий жовчний міхур, симптоми подразнення очеревини (у деяких хворих), прискорення пульсу та дихання.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищена концентрація СРБ в сироватці крові; інколи підвищена активність АСТ, АЛТ, ЛФ і амілази у сироватці крові, гіпербілірубінемія (вони не характерні для гострого холециститу — свідчать про холедохолітіаз або холангіт).

2. Візуалізаційні методи дослідження: УЗД (дослідження першої лінії) — великі симптоми: наявність конкрементів, набряк стінки жовчного міхура, наявність газу у стінці (гангренозне запалення), позитивний ультрасонографічний симптом Мерфі (болючість під правою реберною дугою при натисканні ультразвуковим датчиком); малі симптоми: збільшення жовчного міхура, потовщення стінки, зміни у просвіті жовчного міхура (напр. сладж), скупчення рідини навколо жовчного міхура; якщо результат УЗД відповідає клінічній картині, немає необхідності проводити інші візуалізаційні дослідження. КТ — допомагає встановити діагноз у хворих із некалькульозним гострим холециститом, а також для виявлення ускладнень. МР/МРХПГ — виконання показане при підозрі на холедохолітіаз (підвищення активності печінкових ферментів і підвищення рівня білірубіну в сироватці крові, розширення загальної жовчної протоки за даними УЗД).

Діагностичні критерії

Суб’єктивні і об’єктивні симптоми та УЗД картина.

ЛІКУВАННЯ

1. Лікувальне голодування.

2. Гідратація хворого → в/в інфузія 0,9 % NaCl.

3. Анальгетики та спазмолітики: як при жовчній кольці →розд. 6.2.1.

4. Емпіричне лікування антибіотиком широкого спектру дії, напр., цефалоспорином ІІІ покоління (цефтріаксон, цефоперазон), ципрофлоксацином, у випадку підозри на інфікування анаеробними бактеріями додається метронідазол або амоксицилін із клавулановою кислотою. У випадку неускладненого післяопераційного перебігу лікування може тривати 5–7 днів.

5. Холецистектомія (перевага надається лапароскопічній): якомога швидше у кожному випадку гострого калькульозного холециститу, протягом 7 днів від поступлення в лікарню і 10 днів від початку симптомів (якщо хворий не може бути прооперованийв рекомендованому періоді, хірургічне втручання потрібно відкласти на ≥6 тиж.).

УСКЛАДНЕННЯ

Емпієма, гангрена або перфорація (обмежена або з розлитим жовчним перитонітом) жовчного міхура (вимагає негайного хірургічного втручання), водянка жовчного міхура, абсцес печінки, нориця між жовчним міхуром та кишківником (міграція великих конкрементів до кишківника може спричинити жовчнокам'яну кишкову непрохідність), синдром Міріззі (блокування великого конкременту у шийці жовчного міхура або у міхуровій протоці в місці її з’єднання з загальною печінковою протокою, викликає симптоми компресії спільної жовчної протоки).

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ

Вагітність

При інтерпретації результатів додаткових тестів в ході діагностики гострого холециститу слід пам’ятати, що під час вагітності збільшується кількість лейкоцитів периферичної крові, а симптом Мерфі важко оцінити в кінці ІІІ триместру вагітності. Лапароскопічну холецистектомію найкраще проводити в II триместрі або на початку III триместру (у I триместрі підвищується ризик викидня і токсичної дії ЛЗ, що застосовуються під час загальної анестезії).