Гострий холецистит

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Гострий холецистит — це запалення стінки жовчного міхура, що перебігає з болем у правому підребер’ї, гарячкою та лейкоцитозом, і є найбільш частим ускладненням холецистолітіазу. Запальні зміни виникають як наслідок порушення відтоку жовчі з жовчного міхура, або повної обтурації просвіту чи набряку слизової оболонки міхурової протоки. У ≈10 % випадків захворювання має некалькульозну природу, зазвичай при тяжких системних захворюваннях.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Симптоми: печінкова коліка, що триває >5 год, лихоманка, блювання, виражена болючість черевної стінки в ділянці правого підребер’я, позитивний симптом Мерфі (особа, яка обстежує, прикладає руку до правої підреберної ділянки хворого, який виконує глибокий вдих, внаслідок чого виникає біль, що приводить до переривання вдиху) і симптом Ортнера, інколи пальпується болючий жовчний міхур, симптоми подразнення очеревини (у деяких хворих), прискорення пульсу та дихання.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищена концентрація СРБ у сироватці крові; інколи підвищена активність АСТ, АЛТ, ЛФ і амілази у сироватці крові, гіпербілірубінемія (вони не характерні для гострого холециститу — свідчать про холедохолітіаз або холангіт).

2. Візуалізаційні методи дослідження: УЗД (дослідження першої лінії) — конкременти, набряк стінки жовчного міхура, наявність газу у стінці (гангренозне запалення), позитивний ультрасонографічний симптом Мерфі (болючість під правою реберною дугою при натисканні ультразвуковим датчиком); збільшення жовчного міхура, потовщення стінки, зміни у просвіті жовчного міхура (напр., сладж), скупчення рідини навколо жовчного міхура; якщо результат УЗД відповідає клінічній картині, немає необхідності проводити інші візуалізаційні дослідження. КТ — допомагає виявити ускладнення. МР/МРХПГ — виконання показане при підозрі на холедохолітіаз.

Діагностичні критерії

Суб’єктивні і об’єктивні симптоми та результати допоміжних досліджень (в першу чергу УЗД).

ЛІКУВАННЯвгору

1. Лікувальне голодування.

2. Гідратація хворого →розд. 25.22.

3. Анальгетики та спазмолітики: як при жовчній кольці →розд. 6.2.1.

4. Емпіричне лікування антибіотиком широкого спектру дії, напр., цефалоспорином ІІІ покоління (цефтріаксон, цефоперазон), ципрофлоксацином, у випадку підозри на інфікування анаеробними бактеріями додається метронідазол або амоксицилін із клавулановою кислотою. У випадку неускладненого післяопераційного перебігу лікування може тривати 5–7 днів.

5. Холецистектомія (перевага надається лапароскопічній): якомога швидше у кожному випадку гострого калькульозного холециститу, протягом 72 год від поступлення в лікарню (якщо хворий не може бути прооперований у рекомендованому періоді, то хірургічне втручання потрібно відкласти на ≥6 тиж.).

УСКЛАДНЕННЯвгору

Емпієма, гангрена або перфорація (призводить до обмеженого або дифузного  перитоніту) жовчного міхура (вимагає негайного хірургічного втручання), водянка жовчного міхура, абсцес печінки, нориця між жовчним міхуром та кишківником (міграція великих конкрементів до кишківника може спричинити жовчнокам’яну кишкову непрохідність), синдром Міріцці (блокування великого конкременту у шийці жовчного міхура або у міхуровій протоці в місці її з’єднання з загальною печінковою протокою, викликає симптоми компресії загальної жовчної протоки).

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Вагітність

Під час вагітності збільшується кількість лейкоцитів у периферичній крові, а симптом Мерфі важко оцінити в кінці ІІІ триместру вагітності. Лапароскопічну холецистектомію найкраще проводити в II триместрі або на початку III триместру (у I триместрі підвищується ризик викидня і токсичної дії ЛЗ, що застосовуються під час загальної анестезії).