Холецистолітіаз

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

1. Суб’єктивні симптоми: нападоподібний гострий біль у животі (т. зв. жовчна [печінкова] коліка — провідний клінічний симптом, часто з’являється раптово після вживання жирної їжі, внаслідок підвищення тиску у жовчному міхурі при обтурації міхурової протоки конкрементом; локалізований у правому підребер’ї або у центрі епігастральної ділянки, може іррадіювати під праву лопатку, зазвичай триває >30 хв, але <5 год та поступово зникає), нудота та блювання (можуть супроводжувати біль), печія, дискомфорт у епігастрії після вживання жирної їжі, метеоризм. Біль тривалістю >5 год, лихоманка і озноб можуть свідчити про ускладнення жовчнокам'яної хвороби: гострий холецистит і холангіт, або гострий біліарний панкреатит.

2. Об’єктивні симптоми: під час нападу жовчної коліки часто визначається болючість при пальпації в ділянці правого підребер’я, може виникати симптом Ортнера (біль при постукуванні по правій реберній дузі), і/або симптом Мерфі (є більш характерним для холециститу).

3. Типовий перебіг: у ≈80 % хворих перебіг безсимптомний, в усіх інших жовчна коліка рецидивує через кожних декілька днів, тижнів до кількох місяців.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Візуалізаційні методи досліджень: УЗД — діагностична ефективність >95 %; виявляє конкременти (різного розміру гіперехогенні включення, що дають акустичну тінь та змінюють своє положення в жовчному міхурі після зміни положення тіла), дозволяє оцінити розмір жовчного міхура і товщину його стінок, ширину внутрішньо- і позапечінкових жовчних шляхів та сусідні органи. Конкремент слід диференціювати з поліпом (останній є нерухомим та не дає акустичної тіні) і з біліарним сладжем (жовчний осад — кришталики холестерину; не дає акустичної тіні, але змінює своє положення при зміні положення тіла пацієнта). ЕУС або МРХПГ — може бути проведена при підозрі на холедохолітіаз.

2. Лабораторні дослідження — при неускладненому холецистолітіазі результати аналізів в межах норми.

Діагностичні критерії

Типова картина конкрементів у жовчному міхурі при УЗД.

У пацієнта з жовчною колькою слід провести лабораторні дослідження (ЛФ, ГГТ, білірубін, АЛТ, АСТ) та УЗД черевної порожнини (→розд. 6.2).

У хворих із симптоматичним холецистолітіазом і низьким ризиком холедохолітіазу, які відібрані для хірургічного лікування, немає показань до виконання додаткових діагностичних досліджень, що візуалізують жовчовивідні шляхи. У хворих з помірною ймовірністю холедохолітіазу перед плановим оперативним втручанням показане виконання ЕУС або МРХПГ. А у випадку ствердження холедохолітіазу показане проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) із видаленням конкрементів перед плановим хірургічним втручанням або інтраопераційної холангіографії.

Диференційна діагностика

Інші причини гострого болю в епігастрії: інфаркт міокардa, розшаровуюча аневризма черевної аорти, плеврит, перикардит, виразки шлунку або дванадцятипалої кишки, гострий та хронічний панкреатит, гострий апендицит. УЗД картина: поліп жовчного міхура і біліарний сладж (→вище).

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування жовчної коліки

1. Анальгетики: НПЗП у типових дозах, напр., диклофенак 50–75 мг в/м або кетопрофен 200 мг в/м (застосування НПЗП при печінковій коліці може знижувати ризик розвитку гострого холециститу), парацетамол (зазвичай у випадку протипоказань до НПЗП); у випадку сильнішого болю — опіоїди, нaпр., бупренорфін 0,3 мг в/м чи 0,4 мг сублінгвально.

2. Спазмолітики:

1) дротаверин 40–80 мг п/о, п/ш, в/м або в/в;

2) гіосцин 20 мг п/о, п/р, в/м або в/в, також комбіновані препарати з парацетамолом або метамізолом;

3) папаверин п/ш або в/м 40–120 мг.

При необхідності через 3 год можна повторити дозу ЛЗ.

Лікування жовчнокам'яної хвороби

Хірургічне лікування

Показане при симптоматичному холецистолітіазі і його ускладненнях.

У безсимптомних хворих холецистектомія показана у випадку підвищеного ризику розвитку рака жовчного міхура:

1) фарфоровий (кальцифікований) жовчний міхур (особливо тоді, коли кальциноз стінок неоднорідний);

2) поліпи жовчного міхура — розміром >1 см, при розмірах 6–10 мм, якщо вони збільшуються, а в міхурі знаходяться жовчні камені, або незалежно від розмірів у хворих з первинним склерозуючим холангітом;

3) жовчні камені >3 см.

1. Лапароскопічна холецистектомія — метод вибору. Протипоказання: множинні спайки після перенесених раніше операцій, розлитий перитоніт. У ≈5 % хворих, яким проводиться лапароскопічна операція, необхідно змінити спосіб операції на класичний (відкритим методом; через складні анатомічні умови або інтраопераційні ускладнення). У хворих із холецистолітіазом та холедохолітіазом перед плановою операцією потрібно провести ЕРХПГ з ендоскопічною сфінктеротомією та видаленням конкрементів із жовчних шляхів.

2. Відкрита холецистектомія: показана хворим із протипоказаннями до лапароскопічного втручання.

Фармакологічне лікування

П/о вживання урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) може призводити до розчинення холестеринових жовчних каменів (найкращі результати у хворих з малими [<5–10 мм] і некальцифікованими конкрементами). УДХК не рекомендується використовувати при лікуванні ЖКХ з огляду на значну частоту рецидивів; натомість її можна призначати профілактично в деяких ситуаціях (під час швидкої втрати маси тіла, напр., після баріатричної операції до моменту стабілізації маси тіла включно).

УСКЛАДНЕННЯвгору

1. Гострий холецистит →розд. 6.3.

2. Хронічний холецистит: морфологічне поняття, жовчний міхур з потовщеними, фіброзними, деформованими стінками. Є наслідком механічного подразнення спричиненого наявністю жовчних конкрементів або рецидивуючих нападів жовчної коліки. На слизовій оболонці жовчного міхура можуть виникати виразки та рубцювання, а в його просвіті — жовчний сладж (бруд) або відкладення. Рідко може траплятися кальцифікація стінок жовчного міхура (т. зв. порцеляновий жовчний міхур; що сприяє розвитку раку жовчного міхура). Симптоми: переважає біль різної інтенсивності, що локалізується у правому підребер’ї і в центрі епігастральної ділянки, іррадіюючий у лопатку і хребет; у зв’язку з холецистолітіазом можуть спостерігатись рецидивуючі напади жовчної коліки; при фізикальному огляді жовчний міхур зазвичай не пальпується. Діагностика: на підставі УЗД картини — конкременти у жовчному міхурі і потовщення його стінки, при загостренні — лейкоцитоз у периферичній крові з паличкоядерним зсувом вліво. Лікування: якщо наявні симптоми → лапароскопічна або класична холецистектомія.

3. Холедохолітіаз.