Холецистолітіаз

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Суб’єктивні симптоми: приступоподібний гострий біль у животі (т. зв. жовчна [печінкова] коліка; головний клінічний симптом, часто з’являється після вживання жирної їжі, внаслідок підвищення тиску у жовчному міхурі після обтурації міхурової протоки конкрементом; локалізований у правому підребер’ї або у центрі епігастральної ділянки, може іррадіювати під праву лопатку, зазвичай триває >30 хв, але <5 год та поступово зникає), нудота та блювання (можуть супроводжувати біль), печія, дискомфорт у епігастрії після вживання жирної їжі, метеоризм. Біль тривалістю >5 год, лихоманка і озноб можуть свідчити про гострий холецистит і холангіт, або гострий біліарний панкреатит.

2. Об’єктивні симптоми: під час нападу жовчної коліки часто визначається болючість при пальпації в ділянці правого підребер'я, може виникати симптом Ортнера (біль при постукуванні по правій реберній дузі), і/або симптом Мерфі (є більш характерним для холециститу).

3. Типовий перебіг: у ≈80 % хворих перебіг безсимптомний, в усіх інших жовчна коліка рецидивує через кожних декілька днів, тижнів до кількох місяців.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Візуалізаційні методи досліджень: УЗД — діагностична ефективність >95 %; виявляє конкременти (різного розміру гіперехогенні включення, що дають акустичну тінь та змінюють своє положення в жовчному міхурі після зміни положення тіла), дозволяє оцінити збільшення жовчного міхура, ширину внутрішньо- і позапечінкових жовчних шляхів та сусідні органи. Конкремент можна сплутати з поліпом (останній є нерухомим та не дає акустичної тіні) і з біліарним сладжем (жовчний осад — кришталики холестерину; не дає акустичної тіні, але змінює своє положення при зміні положення тіла пацієнта); ЕУС і/або МРТ — можна провести, якщо спостерігаються типові симптоми, а при УЗД конкрементів не виявлено; оглядова РГ органів черевної порожнини — яку проведено не з метою діагностики холецистолітіазу, а за іншими показаннями; може виявити кальцифіковані конкременти (<20 % хворих).

2. Лабораторні дослідження при неускладненому холецистолітіазі результати аналізів в межах норми.

Діагностичні критерії

Типова картина конкрементів у жовчному міхурі при УЗД.

У хворих із симптоматичним холецистолітіазом і низьким ризиком холедохолітіазу, які відібрані до хірургічного лікування, немає показань до виконання додаткових діагностичних досліджень, що візуалізують жовчовивідні шляхи. У хворих, які перенесли гострий панкреатит, у віці >55 років та у тих, в яких виявлено підвищення активності АЛТ, АСТ і ЛФ, перед плановим оперативним втручанням показане виконання ЕУС або МРХПГ (а у випадку підтвердженого холедохолітіазу показане проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) з видаленням конкрементів перед плановим хірургічним втручанням), або проведення інтраопераційної холангіографії.

Диференційна діагностика

Інші причини гострого болю в епігастрії: гострий інфаркт міокардa, розшаровуюча аневризма черевної аорти, плеврит, перикардит, виразкова хвороба шлунку, перфорація виразки шлунку або дванадцятипалої кишки, гострий та хронічний панкреатит, гострий апендицит. УЗД картина: поліп жовчного міхура і біліарний сладж (→вище).

ЛІКУВАННЯ

Лікування жовчної коліки

1. Анальгетики: НПЗП у типових дозах, напр. диклофенак 50–75 мг в/м або кетопрофен 200 мг в/м (застосування НПЗП при печінковій коліці може знижувати ризик розвитку гострого холециститу), парацетамол (зазвичай у випадку протипоказань до НПЗП); у випадку сильнішого болю — опіоїди: петидин 50–100 мг в/м або п/ш, пентазоцин 30–60 мг в/м чи п/ш, або бупренорфін 0,3 мг в/м чи 0,4 мг сублінгвально (не призначайте морфін, тому що він викликає спазм сфінктера печінково-підшлункової ампули).

2. Спазмолітики:

1) дротаверин 40–80 мг п/о, п/ш, в/м або в/в;

2) гіосцин 20 мг п/о, п/р, в/м або в/в, також комбіновані препарати з парацетамолом або метамізолом;

3) папаверин п/ш або в/м 40–120 мг.

При необхідності через 3 год можна повторити дозу ЛЗ.

Остаточне лікування

Хірургічне лікування

Показане при симптоматичному холецистолітіазі і його ускладненнях.

У безсимптомних хворих холецистектомія показана у випадку підвищеного ризику розвитку рака жовчного міхура:

1) фарфоровий (кальцифікований) жовчний міхур (особливо тоді, коли кальциноз стінок неоднорідний);

2) поліпи жовчного міхура — розміром >1 см, при розмірах 6–10 мм, якщо вони збільшуються, а в міхурі знаходяться жовчні камені, або незалежно від розмірів у хворих з первинним склерозуючим холангітом.

1. Лапароскопічна холецистектомія: метод вибору. Протипоказання: множинні спайки після перенесених раніше операцій, розлитий перитоніт. У ≈5 % хворих, яким проводиться лапароскопічна операція, необхідний змінити спосіб операції на  класичний (відкритим методом). У хворих із холецистолітіазом та холедохолітіазом перед плановою лапароскопічною операцією потрібно провести ЕРХПГ з ендоскопічною сфінктеротомією та видаленням конкрементів із жовчних шляхів.

2. Відкрита холецистектомія: показана хворим із протипоказаннями до лапароскопічного втручання.

Фармакологічне лікування

П/о вживання урсодезоксихолевої кислоти може призводити до розчинення жовчних каменів (найкращі результати у хворих з малими [5–10 мм] і некальцифікованими конкрементами). УДХК не рекомендується використовувати при лікуванні ЖКХ з огляду на значну частоту рецидивів; натомість її можна призначати профілактично в деяких ситуаціях (під час швидкої втрати маси тіла, напр. після баріатричної операції до моменту стабілізації маси тіла включно).

УСКЛАДНЕННЯ

1. Гострий холецистит →розд. 6.3.

2. Хронічний холецистит: морфологічне поняття, жовчний міхур з потовщеними, фіброзними, деформованими стінками. Є наслідком механічного подразнення спричиненого наявністю жовчних конкрементів або рецидивуючих приступів жовчної коліки. Симптоми: переважає біль різної інтенсивності, що локалізується у правому підребер’ї і в центрі епігастральної ділянки, іррадіюючий у лопатку і хребет; у зв’язку з холецистолітіазом можуть спостерігатись рецидивуючі приступи жовчної коліки, епізоди рецидивуючого гострого панкреатиту, холедохолітіазу та холангіту. Діагностика: на підставі УЗД картини — конкременти у жовчному міхурі і потовщення його стінки. Лікування: якщо наявні симптоми → лапароскопічна або класична холецистектомія.

3. Холедохолітіаз.