Рак жовчних шляхів

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Найчастіше аденокарцинома (95 %), яка походить з епітелію слизової оболонки жовчних шляхів. Фактори ризику: первинний склерозуючий холангіт (ПСХ), кісти жовчних шляхів (типу I, IV і V, у т. ч. при хворобі Каролі), холедохолітіаз (особливо вторинний до хронічного холангіту), інвазія трематодами Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus. Класифікація, в залежності від локалізації:

1) рак внутрішньопечінкових жовчних шляхів;

2) рак позапечінкових жовчних шляхів — верхніх (пухлина Клацкіна; вище або на рівні місця поділу загальної печінкової протоки на праву і ліву печінкові протоки) і нижніх (у дистальній частині спільної жовчної протоки).

КЛІНІЧНА КАРТИНА та типовий перебіг

Симптоми: холестатична жовтяниця (якщо рак розташований за межами печінки; у випадку внутрішньопечінкового розташування не завжди спостерігається), свербіж шкіри, дискомфорт і біль у животі (як правило, у випадку внутрішньопечінкової локалізації; тривалий, тупий, у ділянці правого підребер’я), зменшення маси тіла, гепатомегалія, лихоманка, відчутна крізь шкіру пухлина у правому підребер’ї, збільшений, твердий, безболісний жовчний міхур (симптом Курвуазьє — при пухлинах, розташованих периферично від місця з’єднання міхурової протоки із загальною печінковою протокою).

Перебіг, як правило, підступний. Поява жовтяниці та свербежу, зазвичай, свідчить про значне задавнення раку; у більшості хворих на цьому етапі він вже неоперабельний, а виживаність не перевищує зазвичай 12 міс. від моменту встановлення діагнозу.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: у сироватці крові підвищена концентрація білірубіну (з перевагою кон'югованого), підвищена активність ЛФ, ГГТ, АЛТ i АСТ, підвищення концентрації антигенів CA 19-9 (якщо зберігається після декомпресії механічної жовтяниці) i CA-125.

2. Візуалізаційні методи дослідження: УЗД — дослідження першого вибору у діагностиці механічної жовтяниці; може виявити розширення жовчних шляхів (що при відсутності конкрементів у жовчовивідних шляхах може свідчити про пухлину, що звужує їх просвіт); під контролем УЗД можна провести голкову біопсію внутрішньопечінкового ураження. КТ — уможливлює виявлення вогнищевого ураження і визначення задавнення новоутворення (виявлення метастазування у регіонарні лімфатичні вузли, інфільтрації великих судин та сусідніх органів). МРТ — вирішальне дослідження, яке дозволяє візуалізувати пухлину. МРХПГ — візуалізація звужень/розширень жовчних шляхів є детальнішою, ніж при ЕРХПГ, оцінка поширеності пухлини. ЕУС — скрупульозна оцінка позапечінкових жовчних шляхів, жовчного міхура, структур у воротах печінки, реґіонарних лімфатичних вузлів і судин; біопсія пухлини або лімфатичних вузлів під контролем ЕУС є дуже чутливим діагностичним методом. ЕРХПГ робить також можливим забір біоптату або проведення браш-біопсії і/або встановлення протезу у жовчні шляхи через наявне звуження із метою покращення відтоку жовчі. Холангіоскопія — дозволяє візуалізувати жовчні протоки, зробити браш-біопсію або забір біоптату з ураження. ПЕТ — діагностика віддалених метастазів, моніторинг лікування та рецидиву.

3. Мікроскопічне дослідження: матеріал, забір якого проведено під час ЕРХПГ, холангіоскопії або голкової біопсії під контролем УЗД, КТ або ЕУС.

Діагностичні критерії

У хворих із операбельною пухлиною потреби у передопераційному патогістологічному підтвердженні немає — попередній діагноз ставиться на основі візуалізаційних методів дослідження. У кожного пацієнта з пухлиною у воротах печінки або звуженням позапечінкових жовчних протоків при візуалізаційному дослідженні необхідно провести діагностику щодо наявності раку жовчних шляхів.

Диференційна діагностика

Рак голівки підшлункової залози, сосочка Фатера, дванадцятипалої кишки або жовчного міхура; звуження жовчних шляхів (як правило, післяопераційне); первинний склерозуючий холангіт; холедохолітіаз; синдром Міріззі →розд. 6.3; метастази в печінку; IgG4-асоційований склерозуючий холангіт.

ЛІКУВАННЯ

1. Лікування з наміром одужання: внутрішньопечінковий рак → гемігепатектомія; рак позапечінкових жовчних шляхів → ступінь резекції залежить від локалізації пухлини відносно воріт печінки та голівки підшлункової залози (сегментарна резекція жовчних шляхів, у разі потреби розширена до відповідних сегментів печінки, гемігепатектомія, а у разі дистальної локалізації зміни — панкреатодуоденектомія). Після радикальної резекції рака жовчних проток з внутрішньопечінковою локалізацією → ад’ювантне лікування (капецитабін) протягом 6-ти міс.  При внутрішньопечінковій та ворітній локалізації раку → розгляньте можливість трансплантації печінки (переважно при співіснуванні цирозу та діаметрі пухлини ≤2 см).

2. Паліативне лікування: якщо резекція неможлива → паліативне системне лікування (у тому числі за умови відповідної функціональної спроможності хворого, з урахуванням молекулярного профілю пухлини). Найчастіше в першій лінії гемцитабін з цисплатином, а в другій – схема FOLFOX (оксаліплатин, лейковорин, фторурацил). Залежно від клінічного стану застосовують радіоемболізацію, стереотаксичне опромінення або опромінення зовнішнім полем, абляцію пухлини (напр., мікрохвильову) та молекулярно-прицільну терапію. З метою зменшення симптомів холестазу дренаж жовчних шляхів ендоскопічним методом з імплантацією стенту, рідше — черезшкірне або хірургічне дренування.

ПРОГНОЗ

У більшості пацієнтів на момент встановлення діагнозу рак жовчних шляхів не кваліфікується до резекції; відсоток 5-річної виживаності становить 5–10 % (20–30 % при позапечінковій локалізації раку).