Рак жовчних шляхів

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Найчастіше аденокарцинома (95 %), яка походить з епітелію слизової оболонки жовчних шляхів. Фактори ризику: первинний склерозуючий холангіт (ПСХ), кісти жовчних шляхів (типу I, IV і V, у т. ч. при хворобі Каролі), холедохолітіаз (особливо внутрішньопечінковий, вторинний до хронічного холангіту), хронічний вірусний гепатит B або C, цироз печінки, гемохроматоз, неспецифічні запальні захворювання кишківника, хронічний панкреатит, вживання алкоголю та куріння сигарет, інвазія трематодами (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus) ожиріння, цукровий діабет. Підтипи в залежності від локалізації:

1) внутрішньопечінковий рак жовчних шляхів;

2) перихілярний рак жовчних шляхів — розвивається в печінковій протоці (правій, лівій або спільній; зокрема пухлина Клацкіна);

3) дистальний рак жовчних шляхів — розвивається у спільній жовчній протоці. 

КЛІНІЧНА КАРТИНА та типовий перебігвгору

Симптоми: холестатична жовтяниця (при дистальному перихілярному підтипі), свербіж шкіри, дискомфорт і іноді біль у животі, зменшення маси тіла, гепатомегалія, лихоманка, відчутна пальпаторно пухлина у правому підребер’ї, збільшений, твердий, безболісний жовчний міхур (симптом Курвуазьє — при дистальному підтипі).

Перебіг, як правило, підступний. Поява жовтяниці та свербежу, зазвичай, свідчить про значне задавнення раку; у більшості хворих на цьому етапі він вже неоперабельний, а виживаність у багатьох пацієнтів не перевищує 12 міс. від моменту встановлення діагнозу.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: у сироватці крові підвищена концентрація білірубіну (з переважанням кон’югованого), підвищена активність ЛФ, ГГТ, АЛТ i АСТ, підвищення концентрації антигенів CA 19-9 (якщо зберігається після біліарної декомпресії) i CA-125.

2. Візуалізаційні методи дослідження: УЗД — дослідження 1-ї лінії у діагностиці механічної жовтяниці; може виявити розширення жовчних шляхів (що при відсутності конкрементів у жовчовивідних шляхах може свідчити про пухлину, що звужує їх просвіт); під контролем УЗД можна провести голкову біопсію внутрішньопечінкового ураження. КТ або МРТ — уможливлює виявлення вогнищевого ураження і визначення задавнення новоутворення (виявлення метастазування у регіонарні лімфатичні вузли, інфільтрації великих судин та сусідніх органів). МРХПГ — візуалізація звужень/розширень жовчних шляхів, оцінка поширеності пухлини. ЕУС — дозволяє на точну оцінку жовчних шляхів, жовчного міхура, структур у воротах печінки, реґіонарних лімфатичних вузлів і судин та проведення біопсії пухлини або лімфатичних вузлів. ЕРХПГ робить також можливим забір біоптату або проведення браш-біопсії і/або встановлення стенту у жовчні шляхи через наявне звуження із метою покращення відтоку жовчі. Холангіоскопія — дозволяє візуалізувати жовчні протоки, зробити браш-біопсію або забір біоптату з ураження. ПЕТ — діагностика метастазів у лімфатичні вузли та віддалених метастазів; його не проводять рутинно при діагностиці раку жовчних проток.

3. Мікроскопічне дослідження: матеріал, забір якого проведено під час ЕРХПГ, холангіоскопії або голкової біопсії під контролем УЗД, КТ, МРТ або ЕУС.

Діагностичні критерії

Пухлина печінки або стеноз жовчних проток на візуалізаційних дослідженнях повинні викликати підозру на рак жовчних шляхів. Остаточний діагноз можливий на основі гістологічного дослідження.

Диференційна діагностика

Рак голівки підшлункової залози, сосочка Фатера, дванадцятипалої кишки або жовчного міхура; звуження жовчних шляхів; первинний склерозуючий холангіт; холедохолітіаз; синдром Міріцці →розд. 6.3; метастази в печінку; IgG4-асоційований склерозуючий холангіт.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Лікування з наміром одужання: резекція пухлини (обсяг резекції залежить від розташування та розміру пухлини). Згідно з рекомендаціями EASL, у виселекціонованих випадках може розглядатися трансплантація печінки.

2. Паліативне лікування: якщо резекція неможлива → паліативне системне лікування (з урахуванням молекулярного профілю пухлини). Найчастіше в 1-й лінії дурвалумаб або пембролізумаб з гемцитабіном i цисплатином. Застосовується також радіоемболізація, стереотаксичне опромінення або опромінення зовнішнім полем, абляція пухлини (напр., мікрохвильова). З метою зменшення симптомів холестазу → дренаж жовчних шляхів ендоскопічним методом з імплантацією стенту, черезшкірне або хірургічне дренування.

ПРОГНОЗвгору

У більшості пацієнтів на момент встановлення діагнозу рак жовчних шляхів не діагностується до резекції; відсоток 5-річної виживаності становить 5–10 %.