Синдром порушення секреції антидіуретичного гормону (СПАДГ, SIADH)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Синдром, що викликаний надмірною кількістю вазопресину (АДГ) у крові, відносно осмоляльності плазми, при нормальному об'ємі циркулюючої крові. Причини: пошкодження головного мозку (травми, пухлини, оперативні втручання, запальні процеси, психози), хвороби легень (запалення, туберкульоз, гнійний плеврит, астма), пухлини (рак легень, шлунково-кишкового тракту, простати, тимоми, карциноїди), правошлуночкова серцева недостатність, ліки (анальгетики, психотропні, сечогінні, цитостатики), наркотики. Патомеханізм СПАДГ є комплексним; напр., пухлини можуть ектопічно секретувати АДГ, а при хворобах непухлинної природи (напр., легень) секрецію АДГ стимулює гіпоксія. Надлишок АДГ викликає збільшене накопичення води з нормальною екскрецією Na+, наслідком чого є гіпонатріємія, гіпоосмоляльність плазми та висока осмоляльність сечі.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Суб'єктивні симптоми: біль голови, апатія, нудота та блювання, порушення свідомості, а у тяжких випадках — кома, судоми, зупинка дихання та смерть (концентрація натрію в сироватці ≤100 ммоль/л є небезпечним для життя станом; а у випадку швидкого розвитку гіпонатріємії вже при концентрації ≤120 ммоль/л можуть спостерігатися небезпечні для життя симптоми, зумовлені набряком мозку). Попри наявність гіпонатріємії не виявляється ані периферичних набряків, ані артеріальної гіпотензії (нормальний об'єм циркулюючої крові та рівномірний розподіл вільної води у всіх водних просторах тіла). 

ДІАГНОСТИКА

Необхідно визначити: концентрацію натрію у сироватці, екскрецію натрію із сечею та осмоляльність плазми, з метою виключення ниркової недостатності, гіпокортицизму та гіпотиреозу — концентрацію креатиніну, ранкового кортизолу та ТТГ у сироватці. Після виключення дії ЛЗ необхідно виконати відповідні дослідження з метою виявлення органічної причини СПАДГ.

Діагностичні критерії

Гіпонатріємія (<130 ммоль/л), низька осмоляльність плазми (<280 мОсмоль/кг H2O) та екскреція натрію із сечею >40 ммоль/л при нормальному споживанні натрію, при нормальній функції нирок, наднирників та щитоподібної залози. Підтвердження гіпо- або гіперволемії виключає діагноз.

Диференційна діагностика

Хронічна гіповолемія, викликана тіазидовими діуретиками, проносом або блюванням (про СПАДГ свідчить висока натрійурія без симптомів зневоднення), гостра та хронічна ниркова недостатність, гіпопітуїтаризм, гіпотиреоз, гіпокортицизм, псевдогіпонатріємія (помилково занижений результат визначення натрію у сироватці при тяжкій гіперліпідемії або гіперпротеїнемії).

ЛІКУВАННЯ

Необхідно дотримуватися загальних принципів лікування гіпотонічної гіпонатріємії, особливо тих, що стосуються швидкості корекції гіпонатріємії →розд. 19.1.3.1. Слід пам’ятати, що ненадання ефективної медичної допомоги у тяжких випадках загрожує набряком головного мозку, а занадто швидке зростання натріємії внаслідок агресивного лікування несе небезпеку виникнення осмотичного демієлінізуючого синдрому →розд. 19.1.3.1.

1. Необхідно усунути або лікувати причину СПАДГ, якщо це можливо.

2. Обмежити вживання рідини до 500–1000 мл/24 год, також з урахуванням рідкої їжі. Об'єм спожитої рідини має дорівнювати об'єму сечі, виділеної протягом доби мінус 500 мл. Слід очікувати низької ефективності обмеження прийому рідини, якщо в результаті обмеження споживання рідини ≤1 л/добу протягом 48 год осмоляльність сечі залишається високою (>500 мОсмоль/кг H2O), сума концентрацій Na+ і K+ у сечі перевищує концентрацію Na+ у сироватці, добовий діурез становить <1500 мл, або приріст натріємії <2 ммоль/л/добу.

3. При помірній або тяжкій гіпонатріємії (→розд. 19.1.3.1), або якщо обмеження рідини виявилося неефективним або є неприйнятним, необхідно збільшити прийом натрію п/о або в/в разом з петльовим діуретиком в низькій дозі (фуросемід 20–40 мг/добу) або розглянути можливість застосування сечовини 0,25–0,5 г/кг м. т./добу п/о.

4. Не слід рутинно застосовувати антагоністи рецепторів вазопресину V2 (ваптани, напр., тольваптан) при лікуванні гіпонатріємії, спричиненої СПАДГ, особливо при тяжкій гіпонатріємії (згідно з актуальними європейськими рекомендаціями; інші експерти, в т. ч. американські вчені, вважають, що СПАДГ з гіпонатріємією є показанням до застосування даних ЛЗ).