Синдром порушення секреції антидіуретичного гормону (СПАДГ, SIADH)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Синдром, що викликаний надмірною кількістю вазопресину (антидіуретичного гормону — АДГ) у крові, відносно осмоляльності плазми, при нормальному об’ємі циркулюючої крові. Причини: пошкодження головного мозку (травми, пухлини, оперативні втручання, запальні процеси, психози), хвороби легень (запалення, туберкульоз, гнійний плеврит, астма), пухлини (рак легень, шлунково-кишкового тракту, передміхурової залози, тимоми, нейроендокринні новоутворення [NENs], що секретують серотонін), правошлуночкова серцева недостатність, ліки (анальгетики, психотропні, сечогінні, цитостатики), наркотики. Патомеханізм СПАДГ є комплексним; напр., пухлини можуть ектопічно секретувати АДГ, а при хворобах непухлинної природи (напр., легень) секрецію АДГ стимулює гіпоксія. Надлишок АДГ викликає збільшене накопичення води з нормальною екскрецією Na+, наслідком чого є гіпонатріємія, та надмірна осмоляльність сечі по відношенню до гіпоосмоляльності плазми.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Суб’єктивні симптоми: легка гіпонатріємія може протікати безсимптомно, часто поширені біль голови, апатія, нудота. В ході зниження концентрації натрію в сироватці крові може виникнути блювання, надмірна сонливість, порушення свідомості, а у тяжких випадках — кома, судоми, зупинка дихання та смерть (концентрація натрію в сироватці ≤100 ммоль/л є небезпечним для життя станом; а у випадку швидкого розвитку гіпонатріємії вже при концентрації ≤120 ммоль/л можуть спостерігатися небезпечні для життя симптоми, зумовлені набряком головного мозку). Попри наявність гіпонатріємії не виявляється ані периферичних набряків (рівномірний розподіл вільної води у всіх водних секторах тіла), ані артеріальної гіпотензії (нормальний об’єм циркулюючої крові).

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностична тактика

Виключте гіповолемію (напр., дегідратацію, застосування діуретиків) та гіперволемію (напр., серцеву недостатність, ниркову недостатність) — виявлення ізоволемічної гіпонатріємії є суттєвим для діагностики. Виключте псевдогіпонатріємію (з підвищеною осмоляльністю плазми, напр., гіперглікемію, гіпертригліцеридемію, застосування осмотично активних речовин, таких як маніт), а також дисфункція надниркових залоз і щитоподібної залози.

Необхідно визначити: концентрацію натрію у сироватці, екскрецію натрію із сечею та осмоляльність плазми і сечі та, з метою виключення ниркової недостатності, гіпокортицизму та гіпотиреозу — концентрацію креатиніну, ранкового кортизолу та ТТГ у сироватці і (за наявності) концентрацію АДГ у сироватці. Після виключення дії ЛЗ необхідно виконати відповідні дослідження з метою виявлення органічної причини СПАДГ (новоутворення та неонкологічні захворювання легенів) — необхідні візуалізаційні дослідження ЦНС, грудної клітки та черевної порожнини.

Діагностичні критерії

Гіпонатріємія (<130 ммоль/л), низька осмоляльність плазми (<280 мОсмоль/кг H2O), осмоляльність сечі >100 мОсм/кг H2O та екскреція натрію із сечею >40 ммоль/л при нормальному споживанні натрію, при нормальній функції нирок, наднирників та щитоподібної залози і правильній гідратації (підтвердження гіпо- або гіперволемії виключає діагноз). Сироватковий АДГ підвищений.

Обмеження споживання рідини (→далі) призводить до корекції гіпонатріємії, яка є непрямим показником, що підтверджує діагноз СПАДГ; проведіть додаткові дослідження для виявлення його причини.

Диференційна діагностика

Хронічна гіповолемія, викликана тіазидовими діуретиками, проносом або блюванням (про СПАДГ свідчить висока натрійурія без симптомів зневоднення), гостра та хронічна ниркова недостатність, гіпопітуїтаризм, гіпотиреоз, гіпокортицизм, псевдогіпонатріємія (помилково занижений результат визначення натрію у сироватці при тяжкій гіперліпідемії або гіперпротеїнемії).

ЛІКУВАННЯвгору

Необхідно дотримуватися загальних принципів лікування гіпотонічної гіпонатріємії, особливо тих, що стосуються швидкості корекції гіпонатріємії →розд. 19.1.3.1. Слід пам’ятати, що ненадання ефективної медичної допомоги у тяжких випадках загрожує набряком головного мозку, а занадто швидке зростання натріємії внаслідок агресивного лікування несе небезпеку виникнення осмотичного демієлінізуючого синдрому →розд. 19.1.3.1.

1. Необхідно усунути або лікувати причину СПАДГ, якщо це можливо.

2. Обмежити вживання рідини до 500–1000 мл/24 год, також з урахуванням рідкої їжі. Об’єм спожитої рідини має дорівнювати об’єму сечі, виділеної протягом доби мінус 500 мл. Слід очікувати низької ефективності подальшого обмеження прийому рідини, якщо в результаті обмеження споживання рідини ≤1 л/добу протягом 48 год осмоляльність сечі залишається високою (>500 мОсмоль/кг H2O), сума концентрацій Na+ і K+ у сечі перевищує концентрацію Na+ у сироватці, добовий діурез становить <1500 мл, або приріст натріємії <2 ммоль/л/добу.

3. При помірній або тяжкій гіпонатріємії (→розд. 19.1.3.1), або якщо обмеження рідини виявилося неефективним або є неприйнятним, необхідно збільшити прийом натрію п/о або в/в разом з петльовим діуретиком в низькій дозі (фуросемід 20–40 мг/добу) або розглянути можливість застосування сечовини 0,25–0,5 г/кг м. т./добу п/о.

4. Не слід рутинно застосовувати антагоністи рецепторів вазопресину V2 (ваптани) при лікуванні гіпонатріємії, спричиненої СПАДГ, особливо при тяжкій гіпонатріємії (згідно з актуальними європейськими рекомендаціями). Інші експерти вважають, що СПАДГ з гіпонатріємією є показанням до застосування даних ЛЗ (частіше в лікарняних умовах, напр., коли важко підтримувати концентрацію натрію в сироватці крові >120 ммоль/л, і з обережністю, щоб уникнути надто швидкого підвищення натріємії).