Хвороба Іценка-Кушинга

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Стан гіперкортизолемії, що викликаний надмірною секрецією адренокортикотропного гормону (АКТГ) аденомою гіпофізу, який спричиняє гіпертрофію пучкової та сітчастої зон кори наднирників та підвищену продукцію кортизолу і, меншою мірою, андрогенів, що призводить до розвитку характерних симптомів ендогенного синдрому Кушинга →розд. 11.2. Це найбільш поширена форма синдрому Кушинга.

Причини: мікроаденома гіпофізу (≈90 %; у половині випадків з діаметром <5 мм); макроаденома гіпофізу (≥10 мм), гіперплазія кортикотропних клітин (можлива гіперстимуляція гіпофізу внаслідок дії КРГ).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

В основному симптоми, пов’язані з гіперкортизолемією →розд. 11.2, а не з наявністю пухлини ділянки турецького сідла, оскільки мікроаденоми, які найчастіше розвиваються, є настільки малими, що не викликають неврологічних симптомів. Часто розвивається порушення функції статевих залоз, оскільки гіперкортизолемія пригнічує секрецію гонадотропіну, а гіперандрогенізація у жінок спричинює порушення менструального циклу, посилену себорею, появу акне та гірсутизм. Чоловіки скаржаться на порушення лібідо, еректильну дисфункцію та непліддя. Зниження продукції ТРГ і ТТГ, а також пригнічення конверсії Т4 у Т3, як правило, не призводить до розвитку маніфестного гіпотиреозу, але при довготривалому перебігу може призвести до гіперліпідемії та атеросклерозу.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) підвищення концентрації кортизолу в сироватці або добової екскреції вільної фракції кортизолу з сечею →розд. 11.2, та

2) відсутність гальмування секреції АКТГ, тобто концентрація у сироватці >4 пмоль/л (20 нг/л), підвищується на >35 % після введення КРГ;

3) відсутній добовий ритм секреції АКТГ та кортизолу;

4) зменшення на >50 % концентрації кортизолу під час гальмівної проби з 8 мг дексаметазону, але не при застосуванні менших доз (1 або 2 мг) дексаметазону →розд. 11.2.

2. МРТ гіпофізу з використанням контрасту — аденома гіпофізу (виявляє 60–70 % мікроаденом).

3. Двобічна катетеризація нижніх кам’янистих синусів (ВІРSS) та визначення рівня АКТГ після стимуляції КРГ у венозній крові, яка відтікає до них з гіпофіза: її виконання зважують лише тоді, коли у пацієнта з АКТГ-залежним синдромом Кушинга результати гормональних та візуалізаційних досліджень є суперечливими; це дослідження складне і може бути пов’язане з ризиком серйозних ускладнень. У якості альтернативи використовують обстеження турецького сідла трансфеноїдальним доступом, цей метод можна вважати діагностично-лікувальним.

Діагностичні критерії

Наявність клінічних та лабораторних ознак гіперкортизолемії (синдрому Кушинга →розд. 11.2) з непригніченою секрецією АКТГ, зменшення секреції кортизолу під впливом великої дози (8 мг) дексаметазону та наявність аденоми гіпофіза згідно з МРТ (відсутність аденоми при МРТ не виключає хворобу Іценка-Кушинга). 

Диференційна діагностика

1) інші причини синдрому Кушинга →розд. 11.2, передусім, слід диференціювати з іншими причинами АКТГ-залежного синдрому Кушинга, переважно з ектопічною секрецією АКТГ;

2) метаболічний синдром;

3) у жінок — синдром полікістозних яєчників.

ЛІКУВАННЯ

1. Методом вибору є хірургічне видалення аденоми гіпофізу трансфеноїдальним доступом.

2. У зв’язку з високим ризиком ускладнень, які пов’язані з гіперкортизолемією, пацієнта необхідно підготувати до втручання за допомогою інгібіторів синтезу кортикостероїдів наднирниками: кетоконазол 0,4–0,8 г/добу (рідко до 1,2 г/добу), метирапон 0,75–2 г/добу або мітотан 1,5–4 г/добу. Зменшується ламкість судин і знижується інтраопераційна крововтрата, знижується частота інфекційних та тромбоемболічних ускладнень, краще піддається лікуванню цукровий діабет та артеріальна гіпертензія. 

ПРОГНОЗ

Половина пацієнтів з хворобою Іценка-Кушинга, які не отримують лікування, помирають від ускладнень гіперкортизолемії протягом 5 років від початку хвороби. Щодо одужання прогноз сприятливий — ефективність хірургічного лікування у провідних нейрохірургічних клініках перевищує 90 %; на подальший прогноз впливає ступінь прогресування ускладнень гіперкортизолемії — рання діагностика та ефективне лікування можуть призвести до регресу цукрового діабету та артеріальної гіпертензії. Враховуючи ризик рецидиву захворювання (≈20 %) періодично проводьте контрольні обстеження.