Хвороба Іценка-Кушинга

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Стан гіперкортизолемії, що викликаний надмірною секрецією адренокортикотропного гормону (АКТГ) аденомою гіпофіза (PitNET зa ВООЗ 2022), який спричиняє гіпертрофію пучкової та сітчастої зон кори наднирників та підвищену продукцію кортизолу і, меншою мірою, андрогенів, що призводить до розвитку характерних симптомів ендогенного синдрому Кушинга. Це найбільш поширена форма синдрому Кушинга →рис. 11.2-2.

Причини: мікроаденома (PitNET) гіпофіза, що секретує АКТГ (≈90 %; у половині випадків з діаметром <5 мм); макроаденома (PitNET) гіпофіза (≥10 мм), гіперплазія кортикотропних клітин (можлива гіперстимуляція гіпофіза внаслідок дії КРГ).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

В основному симптоми, пов’язані з гіперкортизолемією →розд. 11.2, а не з наявністю пухлини ділянки турецького сідла, оскільки мікроаденоми, які найчастіше розвиваються, є настільки малими, що не викликають неврологічних симптомів. Часто розвивається порушення функції статевих залоз, оскільки гіперкортизолемія пригнічує секрецію гонадотропіну, а гіперандрогенізація у жінок спричинює порушення менструального циклу, посилену себорею, появу акне та гірсутизм. Чоловіки скаржаться на порушення лібідо, еректильну дисфункцію та непліддя. Зниження продукції ТРГ і ТТГ, а також пригнічення конверсії Т4 у Т3, як правило, не призводить до розвитку маніфестного гіпотиреозу, але при довготривалому перебігу може призвести до гіперліпідемії та атеросклерозу.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) підвищення добової екскреції вільної фракції кортизолу з сечею →розд. 11.2;

2) підвищені (відносно референтних значень, тобто не підлягають фізіологічному зниженню) концентрації кортизолу та АКТГ у пізні вечірні години;

3) зменшення на >50 % концентрації кортизолу відносно референтних значень під час гальмівної проби з 8 мг дексаметазону, але не при застосуванні менших доз (1 або 2 мг) дексаметазону →розд. 11.2;

4) відсутність гальмування секреції АКТГ, тобто сироваткова концентрація >4 пмоль/л (20 нг/л), що підвищується на >35 % після введення КРГ (100 мкг в/в) або на >30–50 % після введення десмопресину (DDAVP; 10 мкг в/в) — як альтернативний тест (якщо КРГ недоступне) або виконується разом з визначенням КРГ (CRH-AVP) для підвищення чутливості (підвищення рівня АКТГ у плазмі на >35 % вважається ознакою, що свідчить про хворобу Іценка-Кушинга).

2. МРТ гіпофіза з використанням контрасту — аденома гіпофіза (виявляє 60–70 % мікроаденом).

3. Двобічна катетеризація нижніх кам’янистих синусів (ВІРSS) та визначення рівня АКТГ після стимуляції КРГ у венозній крові, яка відтікає до них з гіпофіза: її виконання зважують лише тоді, коли у пацієнта з АКТГ-залежним синдромом Кушинга результати гормональних та візуалізаційних досліджень є суперечливими; це дослідження складне і може бути пов’язане з ризиком серйозних ускладнень. Альтернативним методом є обстеження турецького сідла транссфеноїдальним доступом, цей метод можна вважати діагностично-лікувальним або співставлення результатів лабораторних тестів (АКТГ у тесті стимуляції CRH-AVP) з візуалізаційними тестами (МРТ гіпофіза та КТ грудної клітки).

Діагностичні критерії

Наявність клінічних та лабораторних ознак гіперкортизолемії (синдрому Кушинга →розд. 11.2) з непригніченою секрецією АКТГ, зменшення секреції кортизолу під впливом великої дози (8 мг) дексаметазону та наявність аденоми гіпофіза згідно з МРТ (відсутність аденоми при МРТ не виключає хворобу Іценка-Кушинга).

Диференційна діагностика

1) інші причини синдрому Кушинга →розд. 11.2, передусім, слід диференціювати з іншими причинами АКТГ-залежного синдрому Кушинга, переважно з ектопічною секрецією АКТГ;

2) ожиріння з порушенням метаболізму;

3) у жінок — синдром полікістозних яєчників або пізня маніфестація вродженої гіперплазії надниркових залоз.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Методом вибору є хірургічне видалення аденоми гіпофіза транссфеноїдальним доступом. У зв’язку з високим ризиком ускладнень, які пов’язані з гіперкортизолемією, пацієнта необхідно підготувати до втручання за допомогою інгібіторів синтезу кортикостероїдів наднирниками: осилодростат (4–14 мг/добу, рідко до макс. 60 мг/добу), метирапон 0,75–2 г/добу або кетоконазол 0,4–0,8 г/добу (рідко до 1,2 г/добу). Зменшується ламкість судин і знижується інтраопераційна крововтрата, знижується частота інфекційних та тромбоемболічних ускладнень, краще піддається лікуванню цукровий діабет та артеріальна гіпертензія. У разі невдалого хірургічного втручання або рецидиву захворювання слід розглянути повторну операцію на гіпофізі, променеву терапію турецького сідла або двосторонню адреналектомію.

2. Якщо хірургічне втручання неможливе або неефективне, можна розглянути застосування пасиреотиду (10–30 мг в/м кожні 4 тижні; аналог соматостатину II покоління з пролонгованою дією, що знижує секрецію АКТГ) або осилодростату (найбільш ефективного інгібітора стероїдогенезу, який пригнічує підвищений синтез кортизолу наднирковими залозами шляхом блокування 11β-гідроксилази).

ПРОГНОЗвгору

Половина пацієнтів з хворобою Іценка-Кушинга, які не отримують лікування, помирають від ускладнень гіперкортизолемії протягом 5 років від початку хвороби. Щодо одужання прогноз сприятливий — ефективність хірургічного лікування у провідних нейрохірургічних клініках перевищує 90 %; на подальший прогноз впливає ступінь прогресування ускладнень гіперкортизолемії — рання діагностика та ефективне лікування можуть призвести до регресу цукрового діабету та артеріальної гіпертензії. Враховуючи ризик рецидиву захворювання (≈20 %) періодично проводьте контрольні обстеження. Медикаментозне лікування вимагає моніторингу щодо розвитку гіпокортицизму.