Біопсія кісткового мозку

Кістковий мозок можна отримати, виконуючи аспіраційну біопсію (для цитологічного дослідження та ін.) або трансдермальну трепанобіопсію (для гістологічного дослідження).

Покази

1. Аспіраційна біопсія кісткового мозку: панцитопенія; цитопенія одно- або дворосткова невідомої етіології; наявність незрілих клітин в периферійній крові, особливо бластів; підвищення кількості клітин периферичної крові невідомої етіології; моноклональна гаммапатія, вогнищеві остеолітичні зміни невідомої етіології при рентгенологічних обстеженнях; диференційна діагностика гарячки, збільшення селезінки або лімфатичних вузлів невідомої етіології; диференційна діагностика хвороб накопичення та метаболічних захворювань, гострі лейкози, мієлодиспластичні синдроми, мієлопроліферативні та лімфопроліферативні новоутворення; моніторинг результатів лікування захворювань кровотворної системи; оцінка відновлення гемопоезу після трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин; оцінка конститутивного каріотипу у випадках коли оцінка на основі клітин периферичної крові є неможливою; оцінка запасу заліза у випадку неадекватних результатів лабораторних аналізів.

2. Трепанобіопсія: відсутність можливості забору кісткового мозку за допомогою аспіраційної біопсії (т. зв. суха пункція); підозра на фіброз кісткового мозку; підозра на мієлодиспластичний синдром; підозра на мієлопроліферативний новоутвір; підозра на наявність хвороби накопичення; підозра на метастазування пухлини до кісткового мозку; підозра на ураження кісткового мозку лімфопроліферативними новоутвореннями; оцінка ступеню аплазії або гіпоплазії кісткового мозку; моніторинг ефектів лікування або прогресування хвороби.

Протипокази

Загалом, протипоказання для проведення аспіраційної біопсії кісткового мозку - відсутні. Не проводьте біопсію з грудини при підозрі на мієломну хворобу чи інше захворювання котре спричиняє резорбцію кістки. Тромбоцитопенічна пурпура не є абсолютним протипоказом.

Протипоказом до трепанобіопсії є важкий геморагічний діатез. Уникайте попередньо опромінюваних або уражених запальним процесом ділянок.

Ускладнення

Пошкодження голки або від’єднання голки від ручки, тривала кровотеча (може бути масивною), місцевий запальний процес. Пов’язані із біопсією грудини (також не часті): пневмоперикард, прокол правого шлуночка або правого передсердя і тампонада серця, пошкодження аорти, легенева емболія (жирова), запалення середостіння, емфізема середостіння.

Підготовка пацієнта

Свідома згода пацієнта. Положення: для пункції верхньої задньої ості клубової кістки – на животі (якщо це не можливо – на боці); для пункції грудини і верхньої передньої ості клубової кістки – на спині.

Забезпечення

1. Обладнання для приготування операційного поля →розд. 24.2 та інфільтраційної анестезії →розд. 24.3.

2. Біопсійні голки, 3 види: для аспіраційної біопсії з грудини, для аспіраційної біопсії з крила клубової кістки, а також для трепанобіопсії.

3. Шприци 10 або 20 мл, пробірки з ЕДТА, пробірки з гепарином, чашки Петрі, скельця для виконання мазків.

Місце пункції

1. Крило клубової кістки:

1) верхня задня ость клубової кістки в місці, де клубовий гребінь знаходиться найближче до шкіри, зазвичай 5‑15 см від серединної лінії тіла (є місцем вибору з огляду на найменший ризик ускладнень);

2) клубовий гребінь поблизу (1‑2 см дозаду від) передньої верхньої ості клубової кістки.

Під час проведення одного втручання можна виконати аспіраційну біопсію та трепанобіопсію. Якщо обидва дослідження проводяться в одному місці, використайте 2 різні голки із проколами  на відстані 0,5–1 см; не проводьте аспірацію матеріалу через голку для трепанобіопсії.

2. Грудина – тіло грудини по серединній лінії, на рівні другого міжребер'я, дещо нижче кута грудини (вищий ризик ускладнень; тільки аспіраційна біопсія; місце вибору після перенесеного радіотерапевтичного лікування тазу або сухої пункції з клубової кістки, а також при відсутніх показаннях до трепанобіопсії).

Техніка аспіраційної біопсії

1. Підготуйте операційне поле →розд. 24.2; проведіть місцеву інфільтраційну анестезію →розд. 24.3 шкіри, підшкірної клітковини і окістя у місці пункції (при введенні під окістя відчувається опір), почекайте 2‑5 хв.

2. Однією рукою притримуйте ость клубової кістки, а іншою проведіть пункцію на глибину 15‑20 мм. Пунктуючи задню ость, скеровуйте голку перпендикулярно до поверхні шкіри (рис. 24.24-1), а при пункції гребня передньої ості – під кутом 45–60°. Грудину пунктуйте перпендикулярно до її поверхні на глибину 10‑15 мм. Перфоруйте кістку, натискаючи на голку і, одночасно, виконуючи ротаційні рухи по осі голки (найменша болючість); введення голки у порожнину кісткового мозку супроводжується відчуттям втрати опору.

3. Видаліть мандрен та відкладіть його на стерильну серветку, щоб мати можливість використати його повторно, якщо не отримаєте матеріал і буде необхідність повторної пункції.

4. Щільно з’єднайте голку зі стерильним шприцом і виконайте аспірацію (колючий біль під час аспірації свідчить про правильність пункції і перебування голки в порожнині кісткового мозку.

5. Видаляйте голку разом із під’єднаним шприцом з кістки обертальними рухами (занадто енергійне видалення голки може призвести до її зламання або від’єднання голки від її ручки).

6. Накладіть стерильну пов’язку на 6‑12 год.

Техніка трепанобіопсії

1. Тактика, як під час аспіраційної біопсії крила клубової кістки.

2. Ость клубової кістки притримуйте однією рукою, а іншою виконуйте прокол перпендикулярно у випадку задньої ості або під кутом 45-60° у випадку гребеня передньої ості. Перфоруйте кістку, натискаючи на голку і, одночасно, виконуючи ротаційні рухи по осі голки, на глибину 30‑40 мм, потім зробіть кілька коливальних рухів з боку в бік з метою відсікання від клубової кістки матеріалу, що знаходиться в просвіті голки.

3. Обертальними рухами видаліть голку з кістки. Вставляючи мандрен у голку, делікатно перемістіть матеріал з голки на стерильну серветку. Для гістологічного дослідження здійсніть забір матеріалу довжиною 1,5‑2 см.

4. Накладіть стерильну пов’язку на 6‑12 год.

5. Вкладіть пацієнта таким чином, щоб він затиснув місце пункції кісткового мозку (нехай залишається у такому положенні впродовж 5‑10 хв).

Обробка цитоаспірату

1. Цитоморфологічне дослідження. Здійсніть забір 0,5‑1 мл кісткового мозку у стерильну пробірку (більша кількість збільшує ризик розведення периферичною кров’ю) і негайно виконайте декілька мазків, найкраще за допомогою обох наступних методів (≥2 препарати забраних першим методом і 6 виконаних другим методом):

1) матеріал зі шприца вилийте на звичайне скельце під кутом ~30º (рис. 24.24-2), таким чином, щоб вміст вільно стікав униз. Зашліфованим краєм іншого скельця доторкніться до скельця із нанесеним кістковим мозком у місці, де видно білі грудки (не у найнижчому місці, куди стік кістковий мозок →рис. 24.24-2). Скельце із причепленими до краю грудками слід притулити краєм до наступного скельця в 1/3 його довжини (рис. 24.24-2). Виконайте мазок застосовуючи незначний натиск, рухом вздовж скельця (рис. 24.24-2);

2) нанесіть невелику краплю кісткового мозку на предметне скельце (рис. 24.24-3) та накрийте іншим скельцем у вигляді «закладки» (на 1/3 довжини; рис. 24.24-3). Застосовуючи незначний натиск, розведіть обидва скельця в протилежних напрямках (рис. 24.24-3).

Мазки необхідно швидко висушити (щоб запобігти надмірному зморщуванню клітин), зафіксувати метанолом і пофарбувати за методом Мей-Грюнвальд-Гімзи або стандартизованим методом Романовського.

2. Інші дослідження. Для виконання імунофенотипового, цитогенетичного або молекулярного дослідження, проведіть забір по 1-2 мл кісткового мозку у пробірки з антикоагулянтом (дослідження імунофенотипу - гепарин або ЕДТА, цитогенетичне дослідження - гепарин, молекулярно-біологічне дослідження -  ЕДТА). Матеріал слід ретельно змішати з антикоагулянтом, щоб попередити згортання. Набраний і транспортований при кімнатній температурі матеріал повинен бути доставлений у лабораторію впродовж 24 год від моменту забору.

Обробка трепанобіоптату

Видалений із голки матеріал перемістіть із стерильної серветки у пробірку з формаліном (10% розчин) та перешліть для дослідження.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie