Черезшкірнa біопсія печінки

Показання

Діагностика, оцінка активності і важкості хронічних захворювань печінки; моніторинг ефектів лікування деяких захворювань печінки (напр., аутоімунного гепатиту) або гепатотоксичності призначених ЛЗ (напр., метотрексату); діагностика біохімічних ознак пошкодження печінки, причини якого не вдалось встановити за допомогою серологічних досліджень (напр., медикаментозне пошкодження, у т. ч., з гострим перебігом); діагностика гепатомегалії невідомої етіології; діагностика гіпертермії невідомої етіології (гістологічне дослідження і посів біопсійного матеріалу); оцінка стану трансплантованої печінки або стану печінки донора перед планованою трансплантацією; діагностика зміненої ділянки при підозрі, що це — раковий метастаз, якщо первинна пухлина невідома або верифікація первинного вогнища є неможливою (рекомендованою є тонкоголкова біопсія).

Протипоказання

1. Абсолютні: підозра на судинну мальформацію, непрохідність позапечінкових жовчевих шляхів (позапечінкова біліарна обструкція), нескориговані розлади зсідання крові (тромбоцити <50 000/мкл, МНВ >1, 4, АЧТЧ >1,5 × ВМН), кістозні зміни печінки (підозра на ехінококову кісту). У разі прицільної біопсії МНВ 1,5–2,0 не є протипоказанням до процедури, але підвищується ризик кровотечі.

2. Відносні: напружений асцит, значне ожиріння; гемофілія, амілоїдоз печінки, правосторонній плеврит або піддіафрагмальний абсцес справа, бактеріальний холангіт, вагітність.

У випадку порушення згортання крові, асциту, непрохідності позапечінкових жовчних шляхів або значного ожиріння можна безпечно виконати трансвенозну біопсію замість черезшкірної.

Ускладнення

1. Часті: біль у правому верхньому квадранті живота або біль у правому плечі (сильний біль у животі може бути симптомом кровотечі або перитоніту), невелика субкапсулярна гематома печінки, що не вимагає інтервенції, гіпотензія, яка асоційована з вазовагальною реакцією.

2. Рідкісні: масивні кровотечі, в т. ч., у плевральну або черевну порожнини, значна внутрішньопечінкова гематома (фактори ризику: цироз печінки, злоякісна пухлина печінки); смерть, як правило, у зв'язку з кровотечею в черевну порожнину (фактори ризику, як зазначено вище), пневмоторакс та підшкірна емфізема, гемобілія (кровотеча в жовчеві шляхи), сепсис і септичний шок, пункція сусідніх органів (нирки, підшлункової залози, товстого кишківника, позапечінкових жовчних шляхів або жовчного міхура), перитоніт (у т. ч., жовчний), піддіафрагмальний абсцес, внутрішньопечінкова артеріовенозна фістула, злам біопсійної голки.

60 % ускладнень проявляється протягом 2 год після втручання, а 96 % протягом доби. Частота ускладнень зростає із збільшенням товщини голки і кількості пункцій печінки; є більш, ніж у 3 рази вищою, якщо використовується ріжуча, а не всмоктуюча (вакуумна) голка.

Підготовка пацієнта

Усвідомлена згода пацієнта. Натще. Дослідження: УЗД або інше візуалізаційне дослідження черевної порожнини; загальний аналіз крові з кількістю тромбоцитів, МНВ, АЧТЧ, фібриноген, група крові (зарезервуйте кров, якщо неможливо виконати швидкий тест на сумісність). Не переливайте СЗП перед біопсією печінки, якщо МНВ ≤2,0. Якщо пацієнт приймає антитромботичний ЛЗ: відмініть антагоніст вітаміну К за 5 днів до процедури (з можливою бриджинг-терапією гепарином) і перевірте МНВ перед біопсією (якщо показанням до біопсії не є вогнищеве ураження, то при МНВ >1,4 рекомендується провести трансвенозну біопсію); відмініть оральний антикоагулянт не антагоніст вітаміну К за 2 дні до біопсії (час відміни залежить від функції нирок →розд. 34.4); останню профілактичну дозу низькомолекулярного гепарину введіть за 12 год, а лікувальну — за 24 год перед втручанням; якщо це можливо, перервіть 3–7 днів перед втручанням лікування ацетилсаліциловою кислотою та за 7 днів до процедури — лікування іншими антитромбоцитарними ЛЗ. Положення пацієнта: лежачи на спині. Місцева анестезія. Введення канюлі в периферичну вену. Можна застосувати аналгоседацію, як при проведенні ендоскопії, особливо, перед товстоголковою біопсією.

Після маніпуляції

Після проведення біопсії товстою голкою пацієнт повинен лежати протягом кілька годин. До 8 год проводьте моніторинг основних життєвих параметрів: впродовж першої години — кожні 15 хв, наступні 2 год — кожні 30 хв, потім — щогодини. Протягом 48 год пацієнт не повинен виконувати інтенсивне фізичне навантаження, піднімати важкі предмети, керувати автотранспортом і працювати з важким обладнанням. Антитромбоцитарну терапію можна відновити через 48–72 години після біопсії, а антагоніст вітаміну К – на наступний день після процедури. Якщо з’являються будь-які симптоми кровотечі (напр., біль, блідість, млявість, гіпотонія) → виконайте дослідження (окрім інших — загальний аналіз крові, УЗД черевної порожнини) в ургентному порядку.