Кардіогенний шок

лат. commotus cardiogenes

англ. cardiogenic shock

визначеннявгору

Шок, зумовлений порушеннями серцевої діяльності (гостра серцева недостатність [розд. I.Ł.2]), що призводить до зниження серцевого викиду.

етіологія та патогенезвгору

Причини:

1) пошкодження міокарда

а) гостра систолічна серцева недостатність, спричинена гострим коронарним синдромом (переважно, інфарктом міокарда — найчастіше, з елевацією ST та втратою >40 % скоротливості лівого шлуночка) та його ускладненнями (гостра недостатність мітрального клапана, розрив міокарда), міокардит, травми (забій) серця, кардіоміопатії з гострим перебігом

б) загострення або розвиток термінальної стадії хронічної серцевої недостатності

2) порушення серцевого ритму

а) брадикардія

б) тахіаритмії — особливо, шлуночкові тахікардії та фібриляція передсердь

3) гостре ушкодження клапанів серця — гостра недостатність мітрального або аортального клапана

4) дисфункція штучного клапана.

В традиційному значенні термін «кардіогенний шок» застосовується як визначення шоку, викликаного порушенням систолічної (насосної) функції серця.

клінічна картина та діагностикавгору

Спостерігаються симптоми шоку та основного захворювання.

Допоміжні дослідження

Як при шоці (див. вище) та при гострій серцевій недостатності (розд. I.Ł.2).

лікуваннявгору

1. Припинити прийом антигіпертензивних препаратів

Якщо пацієнт приймає β-блокатори, ІАПФ або інші антигіпертензивні ЛЗ, їх потрібно відмінити

2. Ліквідувати порушення серцевого ритму

1) У разі шлуночкової тахікардії, фібриляції чи тріпотіння передсердь (або іншої надшлуночкової тахікардії, яка призвела до шоку, що рідше спостерігається), потрібно виконати кардіоверсію (розд. I.G.4.3). 24.18. Потім для запобігання аритмії слід обміркувати доцільність введення аміодарону (розд. I.G.4.1).

2) У хворих з брадикардією потрібно подумати про застосування атропіну (розд. I.G.4.1) та електростимуляції серця (розд. I.G.4.4); у разі труднощів із застосуванням електростимуляції призначається адреналін  2–10 мкг/хв у вигляді пролонгованої в/в інфузії (як альтернатива — ізопреналін 5 мкг/хв, дофамін, амінофілін [у Польщі доступний теофілін або глюкагон).

3. Інфузійна терапія

Якщо немає симптомів гіпергідратації та застою у малому колі кровообігу, розчини треба переливати, щоб досягти оптимального наповнення лівого шлуночка (є особливо суттєвим при порушеній функції правого шлуночка). Розпочинають від 250 мл 0,9 % NaCl (або аналогічного розчину) впродовж 10–15 хв та продовжують повільніше введення розчинів, якщо немає симптомів гіпергідратації. У гіпергідратованих хворих (із застоєм у малому колі кровообігу) розчини не переливаються, але застосовуються нижче описані дії, які також показані у осіб без ознак гіпергідратації, у разі, якщо введення початкової дози розчинів є неефективним.

4. Призначення інотропних та вазоконстрикторних ЛЗ

Для хворих із задокументованими порушеннями скоротливості міокарда може бути корисним застосування ЛЗ інотропної дії. У більшості таких хворих лікування доцільно починати з застосування норадреналіну, оскільки його дія не обмежується виключно спазмом судин, але також включає в себе інотропний ефект (внаслідок стимуляції β2-адренергічних рецепторів). Якщо симптоми шоку зберігаються, незважаючи на початкове лікування, можна вводити дофамін і/або добутамін у постійній в/в інфузії. Якщо відповідь недостатня, або виникли серйозні порушення серцевого ритму треба розглянути доцільність застосування інших ЛЗ, які покращують скоротливість міокарда — мілринону, еноксимону або левосимендану (всі ці ЛЗ можуть мати серйозні небажані ефекти, а їх використання є контроверсійним). Дозування — розд. I.Ł.2.

5. Лікування гіпергідратації

У хворих із застоєм у малому колі кровообігу або периферичними набряками після досягнення фізіологічного систолічного артеріального тиску (зазвичай ≥90 мм рт. ст.) розпочинається введення петльового діуретику (сечогінне лікування при гострій серцевій недостатності — розд. I.Ł.2). При неефективності діуретиків продумайте про застосування ультрафільтрації, а при нирковій недостатності — гемодіалізу.

6. Призначення вазодилятаторів

У хворих із застоєм у малому колі кровообігу при систолічному АТ >110 мм рт. ст., треба оцінити показання до застосування судинорозширюючого ЛЗ, найчастіше нітрогліцерину (дозування — розд. I.Ł.2; не призначається при ізольованій правошлуночковій недостатності).

7. Етіологічне лікування

1) проведення негайної реваскуляризації коронарних судин (розд. I.F.6) при гострому коронарному синдромі

2) кардіохірургічне лікування у випадках: механічних ускладнень інфаркту міокарда, гострого пошкодження клапанів серця або дисфункції штучного клапана,

8. Механічна підтримка функції серця та екстракорпоральний кровообіг

При оборотній причині (гострий коронарний синдром, міокардит), в умовах спеціалізованого центру можна обміркувати застосування внутрішньоаортальної контрапульсації (розд. I.Ł.3.1) або лівошлуночкового допоміжного пристрою (розд. I.Ł.3.3) чи техніки екстракорпорального кровообігу (ECLS; найчастіше екстракорпорального газообміну [трансмембранної оксигенації — ЕКМО] у вено-артеріальному кровообігу [ВА-ЕКМО - розд. I.Ł.3.2]) в якості тимчасового лікування (до моменту проведення операції або одужання)

9. Інші методи лікування

Оксигенотерапія та інші допоміжні методи — як при інших формах шоку (див. вище).

Також див. розд. I.Ł.2.