Надшлуночкові тахікардії

лат. tachycardia supraventricularis

англ. supraventricular tachycardia (SVT)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Відповідно до широкого визначення, надшлуночкова тахікардія (НШТ) — це будь-який ритм із частотою >100/хв, що виникає в пучку Гіса або вище цієї структури. Відповідно до клінічних настанов ESC (2019) виділяють такі форми НШТ:

1) передсердні тахікардії (ПТ; англ. atrial tachycardia — AT) — синусові тахікардії (фізіологічна синусова тахікардія, неадекватна синусова тахікардія, синоатріальна реципрокна тахікардія), монофокальна ПТ, мультифокальна ПТ, істмус-залежна та істмус-незалежна макро-ріентрі ПТ (macro-reentrant atrial tachycardia), тобто типове і атипове тріпотіння передсердь

2) атріовентрикулярні (АВ) вузлові тахікардії — типова і атипова АВ-вузлова реципрокна тахікардія (АВВРТ; англ. atrioventricular nodal reentrant tachycardia — AVNRT)

3) ортодромна та антидромна атріовентрикулярна реципрокна тахікардія (АВРТ; англ. atrioventricular reentrant tachycardia — AVRT)

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

За оцінками, поширеність НШТ серед загальної популяції становить 0,2–0,35 %, найпоширенішою є АВВРТ (60 %) та АВРТ (30 %).

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

У молодої людини НШТ зазвичай протікає без супутніх захворювань. Ці аритмії найчастіше виникають внаслідок циркуляції хвилі збудження (ріентрі), проте як етіологія, так і електрофізіологічні механізми залежать від форми надшлуночкових тахіаритмій і обговорюються в наступних розділах.

Клінічна картинавгору

Симптоми залежать від частоти ритму шлуночків, основної хвороби серця, тривалості аритмії та індивідуальної переносимості хворим аритмії. НШТ має раптовий початок і припинення та рецидивує.

Суб’єктивні симптоми:

1) посилене серцебиття

2) втомлюваність

3) запаморочення

4) відчуття дискомфорту в грудній клітці

5) задишка

6) пресинкопе або синкопе

7) поліурія.

Синкопе виникає у 15 % пацієнтів, може супроводжувати фібриляцію передсердь зі швидким проведенням по додатковому шляху або бути симптомом органічного захворювання (напр., аортального стенозу або гіпертрофічної кардіоміопатії).

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Надшлуночкові тахікардії найчастіше мають нападоподібний характер. Рідше це перманентна (безперервна) тахікардія, яка є тривалою і спостерігається поперемінно із синусовим ритмом, триває >50 % доби.

Якщо тахікардія була пов'язана з гострим захворюванням або іншою транзиторною причиною, вона не рецидивує. Однак найчастіше виникає повторно, і частота наступних має індивідуальну варіабельність — від декількох на день до 102 на рік. Якщо тахікардія триває тижнями чи місяцями і супроводжується швидкою відповіддю шлуночків, це може призвести до кардіоміопатії.

ДІАГНОСТИКАвгору

Принципи первинної оцінки пацієнтів із підозрою на тахікардію — рис. I.G.1-2.

Допоміжні дослідження

Діагноз базується на 12-канальній ЕКГ, зареєстрованій під час тахікардії. Тому пацієнтів слід заохочувати звертатися з метою виконання ЕКГ під час нападу посиленого серцебиття. ЕКГ в безсимптомному періоді може показати наявність передчасного збудження. Холтерівське добове моніторування ЕКГ можна проводити у пацієнтів із частими (декілька на тиждень) нападами.

Імплантовані реєстратори можуть бути корисними, коли рідкісні симптоми пов'язані з тяжкими проявами нестабільності гемодинаміки. Трансезофагеальні записи електричної активності передсердь та їх стимуляція можуть бути використані в окремих випадках з метою діагностики або індукції пароксизмальних тахіаритмій. Трансезофагеальна стимуляція не рекомендується, якщо планується інвазивне електрофізіологічне дослідження (ЕФД).

ЕФД із застосуванням методів стимуляції та картування дозволяє точно визначити механізм формування та збереження НШТ. Це дослідження зазвичай проводять у пацієнтів із типовим анамнезом щодо пароксизмального регулярного посиленого серцебиття або, у разі преекзитації, як початковий етап абляції.

Слід зважити проведення ехокардіографії, щоб виключити органічне захворювання серця.

Діагностичні критерії та диференційна діагностика

Якщо комплекси QRS під час тахікардії вузькі (≤120 мс), тахікардія майже завжди надшлуночкова, і диференційна діагностика спрямована на визначення її механізму (рис. I.G.1-3 та рис. I.G.1-4).

Якщо немає чітких зубців Р чи ознак передсердної активності, а інтервал RR є постійним, це здебільшого АВВРТ. Зубці Pпри АВВРТ можуть бути лише частково приховані в межах комплексів QRS, деформуючи їх і викликаючи псевдозубці r’ у відведенні V1 або псевдозубці S у відведеннях з нижньої стінки. Якщо зубець P знаходиться в сегменті ST, а інтервал RP становить >90 мс, найбільш вірогідним діагнозом є АВРТ. При тахікардіях з інтервалом RP, що перевищує PR, слід подумати про атипову АВВРТ, АВРТ через додатковий повільний шлях проведення або ПT.

Реакції на аденозин або масаж каротидного синуса можуть допомогти диференціювати тахікардію з вузькими QRS. Раптове припинення тахікардії вказує на те, що це могла бути АВВРТ, АВРТ, синоатріальна реципрокна тахікардія або рідше ПТ. Якщо, навпаки, передсердна тахікардія з транзиторною АВ-блокадою зберігається, це вказує на тріпотіння передсердь або ПТ.

Якщо комплекси QRS широкі (>120 мс), необхідно провести диференційну діагностику НШТ та шлуночкової тахікардії (ШТ; англ. ventricular tachycardia — VT; рис. I.G.1-5). Внутрішньовенне введення ЛЗ, що застосовуються для лікування НШТ (особливо верапамілу або дилтіазему), пацієнту зі ШТ може бути шкідливим і може спричинити гемодинамічну нестабільність. Якщо діагноз НШТ неможливо підтвердити або встановити його непросто, пацієнта слід лікувати, як у випадку ШТ. Тахікардію з широкими комплексами QRS можна класифікувати наступним чином:

1) НШТ з блокадою ніжки пучка Гіса або з аберацією проведення (15 % випадків)

2) НШТ з проведенням по додатковому шляху (5 % випадків)

3) ШТ (80 % випадків)

Блокада ніжки пучка Гіса може бути проявом, який вже був зафіксований раніше, або може з’являтися лише під час тахікардії. НШТ з АВ-проведенням через додатковий шлях можуть виникати під час ПТ, тріпотіння (ТП) та фібриляції передсердь (ФП), АВВРТ або антидромної АВРТ. Під час цих тахікардій з передзбудженням (преекзитацією) комплекс QRS зазвичай ширший, ніж під час синусового ритму.

Допоміжні ЕКГ-критерії, корисні для диференціювання тахікардій з широкими комплексами QRS, включають оцінку:

1) атріовентрикулярної дисоціації

2) ширини комплексу QRS

3) морфології комплексу QRS.

Атріовентрикулярна дисоціація з частотою ритму шлуночків більшою за частоту передсердь фактично підтверджує діагноз ШТ, проте чітко візуалізується лише при 30 % усіх ШТ. Зливні комплекси візуалізують злиття проведених надшлуночкових збуджень та деполяризації шлуночків, яке відбувається під час АВ-дисоціації, що є типовим для ШТ. Демонстрація того, що зубці Р не є необхідними для збереження тахікардії, вказує на ШТ.

Ширина QRS >140 мс з морфологією, що нагадує блокаду правої ніжки пучка Гіса, або >160 мс з морфологією, що нагадує блокаду лівої ніжки, вказує на ШТ. Пацієнт із НШТ може мати ширший комплекс QRS, особливо в разі АВ-проведення по додатковому шляху, раніше існуючої блокади ніжки, або якщо пацієнт приймає антиаритмічні ЛЗ класу Ia або Ic.

Критерії, що враховують морфологію комплексів QRS — рис. I.G.1-5.

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування в гострій фазі

Електрокардіоверсія рекомендується пацієнтам із гемодинамічно нестабільною НШТ. Алгоритм екстреного лікування для пацієнта з ритмічною та гемодинамічно стабільною тахікардією — рис. I.G.1-6.

При тахікардії з вузькими комплексами QRS слід застосовувати процедури збільшення тонусу блукаючого нерва (проба Вальсальви, масаж каротидного синуса або занурення обличчя в холодну воду). Ефективність маневру Вальсальви посилюється, коли наприкінці пацієнт приймає положення лежачи на спині з піднятими нижніми кінцівками (модифікована проба Вальсальви). Якщо ці процедури не вдаються, гемодинамічно стабільним пацієнтам слід ввести антиаритмічний ЛЗ в/в, бажано аденозин, який діє швидко (через кілька секунд) і має короткий (10 с) період напіввиведення. У 1–15 % випадків спричиняє фібриляцію передсердь, що може бути проблемою у пацієнта з преекзитацією. Також можна використовувати в/в недігідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів (верапаміл або дилтіазем) або β-блокатор. Дозування вищезазначених ліків — табл. I.G.4-3.

Якщо тахікардія має широкі комплекси QRS, є регулярною, гемодинамічно стабільною і явно надшлуночковою, тоді алгоритм дій — як при тахікардії з вузькими комплексами QRS.

Принципи екстреного лікування пацієнтів із тахікардією з широкими комплексами QRS невідомого походження (рис. I.G.1-6) або з ШТ — розд. I.G.2.1.

Тривале лікування

Принципи тривалого лікування окремих видів НШТ — рис. I.G.1-7. Показання для направлення пацієнта до лікаря-аритмолога відразу після початкової оцінки хворого:

1) преекзитація та пароксизмальне посилене серцебиття

2) тахікардія з широким QRS невідомого походження

3) такі симптоми, як задишка або синкопе.

Якщо напади аритмії до цього часу не були задокументовані, а ЕКГ між нападами не дає підказки щодо походження аритмії, пацієнта можна відразу направити на ЕФД та, при необхідності, абляцію. Багато пацієнтів можуть назавжди вилікуватися від аритмії завдяки абляції її субстрату. Пацієнтів слід навчити виконувати процедури для підвищення тонусу блукаючого нерву (проба Вальсави, занурення обличчя в холодну воду, ковток холодної рідини, провокування блювання). Пацієнти з нормальною функцією лівого шлуночка, вузькими комплексами QRS під час нападу та відсутністю преекзитації на ЕКГ між нападами можуть залишатися без лікування, якщо напади тахікардії рідкісні та добре переносяться. На цьому етапі також можна емпірично призначити β-блокатор. Лікування антиаритмічними ЛЗ класів I або III не слід починати без документального підтвердження аритмії.