Атріовентрикулярна вузлова реципрокна тахікардія

англ. atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

АВВРТ (син. вузлова реципрокна тахікардія) — це пароксизмальна тахікардія, яка виникає внаслідок циркуляції збудження в АВ-вузлі по швидкому шляху з довшим рефрактерним періодом і повільному шляху з коротшим рефрактерним періодом.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

АВВРТ — найпоширеніша форма пароксизмальної надшлуночкової тахікардії. Частота зустрічальності серед загальної популяції — 0,2 %; частіше у жінок.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

АВВРТ найчастіше зустрічається у людей без органічної хвороби серця. Це реципрокна тахікардія з залученням повільного та швидкогоий АВ-шляху (рис. I.G.1-8). У більшості випадків швидкий шлях знаходиться біля верхівки трикутника Коха, а повільний шлях простягається вздовж перегородкового краю кільця тристулкового клапана біля коронарного синуса. При типовій і найчастішій формі АВВРТ повільний шлях є антероградним коліном петлі ріентрі, а швидкий шлях — ретроградним коліном петлі (повільно-швидка тахікардія). Рідше (5–10 %) при атиповій формі АВВРТ напрямок є протилежним — антероградне проведення збудження відбувається швидким шляхом, а ретроградне — повільним (швидко-повільна тахікардія). Рідко — обидва коліна петлі тахікардії формує тканина, що повільно проводить збудження (повільно-повільна тахікардія).

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Основним симптомом є напади посиленого серцебиття з раптовим початком і припиненням, які зазвичай відносно добре переносяться, оскільки немає органічного ураження серця, а частота ритму, в основному, становить ≤170–180/хв. Основною проблемою є рецидивуючий і непередбачуваний характер аритмії.

Під час тахікардії вислуховується швидкий, регулярний серцевий ритм, який зазвичай супроводжується пульсацією яремних вен (симптом Бругада), оскільки активація передсердь та шлуночків під час повільно-швидкої АВВРТ відбувається одночасно.

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Перші симптоми з’являються в молодому віці або на 4–5-му десятилітті життя. Аритмія рецидивує у більшості пацієнтів, але її перебіг характеризується індивідуальною варіабельністю — від спорадичних, малосимптомних, кількахвилинних нападів до частих (навіть кілька разів на день або тиждень), симптомних, тривалих, що вимагають медичного втручання або навіть госпіталізації.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

Підставою для діагностики або підозри на АВВРТ є ЕКГ, зареєстрована під час нападу (рис. I.G.1-9). Пролонговане холтерівське моніторування, використання реєстратора подій або ЕКГ, надісланих по телефону, можуть бути корисними. Аритмію можна індукувати за допомогою запрограмованої стимуляції передсердь, включаючи черезстравохідну стимуляцію.

Діагностичні критерії

Типову АВВРТ характеризує відсутність чіткого зубця P, якій зливається з комплексом QRS, або знаходиться безпосередньо за ним (ryc. I.G.1-3). Тривалість зубця Р є короткою (40 мс). При атиповій АВВРТ інтервал RP є довгим, зубець Р знаходиться перед наступним комплексом QRS і є негативним у відведеннях ІІІ і AVF.

Диференційна діагностика

Алгоритм диференціювання з іншими тахіаритміями — рис. I.G.1-3 та рис. I.G.1-4. Диференціальна діагностика повинна включати в основному регулярні тахікардії з вузькими комплексами QRS:

1) АВ-реципрокну тахікардію

2) передсердну тахікардію

3) синусову тахікардію

4) тріпотіння передсердь

Лікуваннявгору

Лікування в гострій фазі

Принципи екстреного лікування хворого з регулярною тахікардією, також АВВРТ — рис. I.G.1-6.

Тривале лікування

Принципи тривалого лікування хворих на АВВРТ — рис. I.G.1-7.

1. Фармакологічне лікування

У хворих із часто рецидивуючими пароксизмами АВВРТ, які надають перевагу тривалому прийому пероральних ЛЗ замість проведення абляції, стандартно застосовуються недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів або β-блокатори. Антиаритмічні ЛЗ класу I або III не рекомендуються пацієнтам із АВВРТ. У хворих із рідко виникаючими, але тривалими пароксизмами аритмії, які добре переносяться, у виняткових випадках можна зважити призначення п/о лікування в режимі "за потребою" («таблетки в кишені») 1 дозою дилтіазему (120 мг) у комбінації з пропранололом (80 мг); через ризик гіпотензії, транзиторної АВ-блокади та навіть синкопе, слід бути особливо обережним при застосуванні такої тактики дій в осіб похилого віку. Хворі зі слабко вираженими симптомами, з епізодами АВВРТ, які рідко виникають та самостійно минають, не вимагають лікування.

2. Інвазивне лікування

У пацієнтів із АВВРТ найефективнішим методом лікування є черезшкірна абляція повільного шляху (вздовж задньо-перегородкової області кільця тристулкового клапана). Ефективність цього лікування в середньому складає 97 %, а ймовірність рецидиву та необхідності повторної абляції лише 2 %. У досвідчених електрофізіологічних лабораторіях ризик AВ-блокади в результаті абляції з необхідністю імплантації кардіостимулятора знизилось до рівня, який немає практичного значення.

Абляція — це лікування вибору у пацієнтів із симптомним рецидивуючим АВВРТ.

прогнозвгору

АВВРТ дуже рідко загрожує життю хворого, але може значно знизити якість життя.

ВПЛИВ НА ЖИТТЄВУ АКТИВНІСТЬвгору

Захворювання, як правило, суттєво не обмежує виконання професійної діяльності чи рекреаційну активність.