Монофокальна і мультифокальна передсердна тахікардія

лат. tachycardia atrialis

англ. atrial tachycardia (AT)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Передсердна тахікардія (ПT) — це пароксизмальна або безперервна тахікардія, що виникає в передсерді поза межами синусового вузла. Різновиди ПT:

1) монофокальна (вогнищева; focal AT) — прискорений (100–250/хв), регулярний ритм, що походить з місцевого вогнища у передсерді і вихроподібно поширюється в обох передсердях

2) мультифокальн (multifocal AT) — швидкий нерегулярний ритм, при якому зубці Р на поверхневій ЕКГ мають ≥3 різні форми.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Нестійкі короткі епізоди ПТ, як правило, безсимптомні, часто зустрічаються в холтерівських записах, особливо у людей похилого віку. Постійні аритмії зустрічаються рідше. На монофокальну ПТ припадає ≈10 % надшлуночкових тахікардій. Мультифокальна ПТ — це рідкісна аритмія.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Монофокальна ПТ може виступати при:

1) серцевих захворюваннях (напр., інфаркті міокарда)

2) гострих та хронічних захворюваннях легенів (напр., пневмонії)

3) порушеннях обміну речовин (напр., при гіпертиреозі) та електролітних розладах (напр., при гіпокаліємії)

4) передозуваннях ЛЗ, особливо глікозидів наперстянки (зазвичай ПТ із блокадою)

5) після зловживання алкоголем.

У минулому найпоширенішою причиною було передозування глікозидів наперстянки. У даний час ці ЛЗ застосовуються набагато рідше та в менших дозах, тому дигіталісна ПТ з блокадою також спостерігається набагато рідше.

Мультифокальна ПТ найчастіше співіснує із захворюваннями легенів, тяжкою серцевою недостатністю, але також може бути наслідком метаболічних або електролітних порушень. Зустрічається переважно у тяжкохворих осіб похилого віку. Рідко спричинена передозуванням глікозидів наперстянки, вживанням теофіліну або симпатоміметиків.

Монофокальна ПТ характеризується радіальним поширенням активації передсердь від вогнища, яке найчастіше локалізується:

1) вздовж прикордонного гребеня в правому передсерді

2) в усті верхньої порожнистої вени

3) у лівому передсерді в межах легеневих вен (досить часто)

4) в міжпередсердній перегородці

5) навколо кільця мітрального клапана.

Мультифокальна ПТ є результатом посиленого автоматизму передсердь або тригерної активності.

Клінічна картинавгору

Симптоми подібні як при інших суправентрикулярних тахіаритміях, але значною мірою залежать від основного захворювання та характеру аритмії — чи є ПТ пароксизмальною або перманентною. Симптоми основного захворювання домінують при мультифокальній ПТ, а частота серцевих скорочень прискорена, нерегулярна і зазвичай не перевищує 150/хв, що при аускультації створює враження фібриляції передсердь.

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Якщо виникнення ПТ, особливо мультифокальної, пов’язане з гострим захворюванням, аритмія минає враз із поліпшенням стану хворого. В інших випадках ПТ має реципрокний характер, доволі часто безперервний, і призводить до тахіаритмічної кардіоміопатії. Зазвичай це ускладнення розвивається повільно протягом місяців, а частота серцевих скорочень зберігається в межах 120–180/хв.

ПТ, особливо коли утворюється в легеневій вені, може індукувати вогнищеву фібриляцію передсердь.

ПТ не призводить до тромбоемболічних ускладнень, оскільки механічна функція передсердь зберігається.

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностичний алгоритм — рис. I.G.1-3 та рис. I.G.1-4.

Діагностичні критерії

Діагноз ґрунтується на ЕКГ, записаній під час аритмії (рис. I.G.1-12).

При монофокальній ПТ частота ритму передсердь становить 100–250/хв. У початковій фазі розвитку ПТ може поступово прискорюватися (т. зв. явище розминки тахікардії). Зубець Р може бути подібним, як при синусовому ритмі, якщо центр, що генерує ритм, знаходиться у верхній частині прикордонного гребеня або в правій верхній легеневій вені. Негативний зубець P у відведенні I або aVL, або позитивний у V1 вказує на походження ПТ з лівого передсердя. Негативні зубці P в II, III, aVF вказують на походження ПТ з нижньої частини передсердя.

Тривалість інтервалу PQ залежить від частоти ритму та провідності AВ-вузла. Для точної локалізації ПТ необхідно провести ЕФД бажано з електроанатомічним картуванням, яке оцінює активацію та поширення збудження в передсердях, що дуже допомагає при проведенні абляції (рис. I.G.1-13). Монофокальна ПТ, особливо дигіталісна, може протікати з АВ-блокадою (якщо підозрюється, що ПТ є симптомом передозування глікозидів наперстянки, слід визначати рівень дигоксину в сироватці крові).

При мультифокальній ПТ спостерігається нерегулярний ритм за типом повної нерегулярності, є >2-х форм зубців Р, без переваги жодної з них. Інтервали PP, PQ та RR змінюються.

Диференційна діагностика

При диференціальній діагностиці монофокальної ПТ слід враховувати:

1) АВВРТ

2) АВРТ

3) тріпотіння передсердь

4) синусову тахікардію,

а при диференціюванні мультифокальної ПТ — фібриляцію та тріпотіння передсердь.

Лікуваннявгору

Лікування ПТ складніше, ніж АВВРТ та АВРТ. Важливим є ефективне лікування основного захворювання.

Лікування в гострій фазі

Алгоритм екстреного лікування тахікардії — рис. I.G.1-6.

Монофокальну ПТ рідко можна припинити за допомогою вагусних проб. Ефективність стимуляції передсердь і навіть електричної кардіоверсії обмежена, оскільки часто виникає ранній рецидив аритмії Мультифокальна ПТ не піддається електричній кардіоверсії.

У деяких випадках монофокальна ПТ припиняється після введення аденозину. Блокатор кальцієвих каналів або β-блокатор (метопролол або есмолол в/в) рідко перериває ПТ; частіше, впливаючи на АВ-провідність, ці ЛЗ зменшують тахіаритмію. Якщо вищезазначені ЛЗ неефективні, можна розглянути використання пропафенону або флекаїніду в поєднанні з блокатором АВ-вузла, або аміодарону. ЛЗ класу Ic не слід застосовувати людям із суттєвим органічним захворюванням серця, включаючи коронарну хворобу.

При ПТ, пов’язаній з передозуванням глікозиду наперстянки, важливо відмінити ЛЗ та підтримувати рівень калію в межах 4,5–5,0 ммоль/л. Можуть бути використані специфічні антитіла до наперстянки (важко доступні). У разі отруєння дигоксином електрична кардіоверсія може спричинити асистолію.

При мультифокальній АТ ефективність антиаритмічних препаратів дуже обмежена — слід розглянути можливість застосування блокаторів кальцієвих каналів (верапамілу або дилтіазему) або в/в введення β-блокатора.

Дозування ЛЗ — табл. I.G.4-3.

Тривале лікування —фармакотерапія

Рекомендації щодо тривалого лікування хворих на ПТ — рис. I.G.1-7.

При монофокальній ПТ фармакологічне лікування зазвичай починається з β-блокатора або блокатора кальцієвих каналів (за відсутності серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка). Якщо ці ЛЗ недостатньо ефективні, слід розглянути доцільність використання ЛЗ класу Ic у комбінації з блокатором АВ-вузла. ЛЗ класу Ic протипоказані при наявності структурного захворювання серця (включаючи коронарну хворобу). Ці антиаритмічні ЛЗ мають обмежену ефективність. Якщо вони виявляться неефективними, можна розглянути застосування β-адреноблокатора з івабрадином або аміодарону.

При мультифокальній ПТ антиаритмічні ЛЗ здебільшого неефективні, хоча повідомляється про користь від застосування блокаторів кальцієвих каналів. β-блокаторів уникають за наявності супутнього тяжкого обструктивного захворювання легенів. Лікування здебільшого спрямоване на основне захворювання — найчастіше захворювання легенів. Якщо немає тяжкого обструктивного захворювання легенів, селективний β-блокатор є ЛЗ вибору.

Дозування ЛЗ — табл. I.G.4-3.

Інвазивне лікування

Застосування систем для тривимірного картування активації серця (напр., електроанатомічна система CARTO) підвищило ефективність процедур абляції при ПТ (у досвідчених центрах ефективність >80 %, з ризиком рецидиву аритмії 20 %). Ефективність абляції та ризик ускладнень залежать від розташування аритмогенного вогнища. Безперечним показанням до абляції монофокальної ПТ є реципрокна симптомна аритмія, а також безсимптомна, коли тахікардія безперервна і призводить до розвитку тахіаритмічної кардіоміопатії.

При мультифокальній ПТ ефективність абляції є значно гіршою. У пацієнтів із симптомами, резистентних до антиаритмічних ЛЗ, слід розглянути можливість абляції АВ-вузла з подальшою стимуляцією (бажано бівентрикулярною стимуляцією або стимуляцією пучка Гіса).

ПРОГНОЗвгору

Прогноз для пацієнтів з монофокальною ПТ зазвичай хороший, хоча це значною мірою залежить від основного захворювання. Епізоди нестійкої ПТ не мають прогностичного значення. Винятком є перманентна тахікардія, яка може призвести до тахіаритмічної кардіоміопатії та серцевої недостатності. Передсердна тахікардія може спровокувати вогнищеву фібриляцію передсердь.

Летальність у тяжкохворого пацієнта при мультифокальній ПТ висока, що найчастіше спричинене запущеністю основного захворювання, а не самою аритмією.

Моно- та мультифокальна ПТ не призводять до тромбоемболічних ускладнень.