Ідіопатичні шлуночкові тахікардії

лат. tachycardia ventricularis idiopathica

англ. idiopathic ventricular tachycardia (VT)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Ідіопатична ШТ — тахікардія, яка виникає у людини без ознак органічного захворювання серця і найчастіше пов’язана з задовільним прогнозом. Зазвичай це ШТ із виносного тракту шлуночка та фасцикулярна лівошлуночкова тахікардія.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

При ШТ із виносного тракту аритмогенне вогнище найчастіше розташоване у виносному тракті правого шлуночка (70–80 % ідіопатичних ШТ), рідше — у виносному тракті лівого шлуночка, в синусі Вальсальви, легеневій артерії або епікардіально в області венозних судин серця. Механізм ШТ не був чітко визначений; тригерна активність, швидше за все, відіграє важливу роль.

Фасцикулярна ШТ зазвичай (90–95%) бере свій початок із зони задньої гілки лівої ніжки (нижньо-задня частина міжшлуночкової перегородки), рідше з області передньої гілки лівої ніжки. Виникає в результаті реципрокного збудження (локального ріентрі) в межах гілки лівої ніжки.

Клінічна картинавгору

Головний симптом: напади посиленого серцебиття, які зазвичай досить добре переносяться, оскільки серце не ушкоджене. У випадку аритмії з виносного тракту часто спостерігається посилене серцебиття, пов’язане з множинними ШЕ і нсШТ (але не з пароксизмальними сШТ). Аритмія може протікати безсимптомно і виявляється випадково. Може посилюватися під впливом стресу або фізичного навантаження.

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Ці аритмії мають хронічний та реципрокний характер. Під час багаторічного спостереження за ШТ із виносного тракту її розрішення спостерігалось у >20 % пацієнтів.

ДІАГНОСТИКАвгору

Вирішальним для постановки діагнозу є ЕКГ, якщо інші тести не виявляють органічного захворювання серця.

При ШТ з виносного тракту правого шлуночка виявляють мономорфні ШЕ, нсШТ і сШТ з морфологією, як при блокаді лівої ніжки пучка Гіса з правограмою (рис. I.G.2-7). При фасцикулярній аритмії рідко реєструються одиночні ШЕ, головним чином епізоди ШТ з дещо розширеними комплексами QRS (зазвичай <140 мс) з морфологією, як при блокаді правої ніжки пучка Гіса, найчастіше з лівограмою.

Диференційну діагностику слід проводити з іншими формами ШТ; важливо виключити органічне захворювання серця і провести аналіз морфології комплексів QRS під час аритмії. Аритмії з виносного тракту правого шлуночка необхідно диференціювати з ранньою формою чи з субклінічною формою аритмогенної кардіоміопатії правого шлуночка.

Лікуваннявгору

Фармакологічне лікування

Фасцикулярна ШТ чи ШТ з виносних трактів доволі часто припиняється після в/в введення β-блокатора або верапамілу, а ШТ з виносного тракту правого або лівого шлуночка — також під впливом ЛЗ Іс класу. Хворі без симптомів не вимагають профілактичного лікування. При тривалому лікуванні застосовують β-блокатори, верапаміл або антиаритмічні ЛЗ класу Ic.

Дозування ЛЗ — табл. I.G.4-3.

Інвазивне лікування

Через високу (>90 %) ефективність черезшкірної абляції у разі аритмії з виносного тракту правого шлуночка ця процедура показана пацієнтам із симптомами:

1) коли ЛЗ неефективні

2) при небажанні приймати ЛЗ тривало

3) які погано переносять застосовувані ЛЗ

4) особливо коли виникає вторинна до аритмії дисфункція лівого шлуночка.

Процедура полягає у виявленні вогнища аритмії та його руйнуванні, найчастіше за допомогою радіочастотного (РЧ) струму. Процедуру простіше виконати, якщо додатково використовувати систему електроанатомічного 3D-картування (напр., CARTO), щоб точно визначити місце утворення аритмії, звідки збудження радіально поширюється всередині шлуночка (рис. I.G.2-8). Імплантація ІКД особливо виправдана, коли інші методи лікування не дають результатів, і перш за все, коли аритмія є злоякісною (дуже швидка або індукована фізичним навантаженням тахікардія, або індукована ШЕ з дуже коротким інтервалом зчеплення).

У пацієнтів із ШЕ/ШТ із виносного тракту лівого шлуночка через більшу складність безпечного проведення успішної абляції рекомендується спочатку фармакологічне лікування (перевага надається ЛЗ класу Ic), а якщо ефекту не досягнуто, слід розглянути можливість абляції у досвідченому центрі.

Абляція, проведена досвідченим оператором, рекомендується пацієнтам із симптомною фасцикулярною ШТ. Якщо її виконання недоступне або якщо пацієнт не дає згоду на такий метод лікування, рекомендується використовувати β-блокатор, верапаміл або антиаритмічний ЛЗ класу Ic.

ПРОГНОЗвгору

Ризик РСС низький. Однак у рідкісних випадках ШЕ із виносного тракту ініціюють поліморфну ШТ або ФШ. Це явище іноді спостерігається у пацієнтів із синдромом подовженого QT або синдромом Бругада. Також був описаний синдром short coupled torsade de pointes у пацієнтів із нормальним інтервалом QT, у яких дуже ранні ШЕ індукували поліморфну ШТ. Також відомо, що тривала численна аритмія з виносного тракту може призвести до погіршення функції шлуночка та розвитку тахіаритмічної кардіоміопатії.