Синдром Бругада

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Синдром Бругада — це аутосомно-домінантне генетично детерміноване аритмогенне захворювання, яке зустрічається у людей без структурних патологій серця.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Рідкісне захворювання, яке частіше зустрічається у Східній та Південно-Східній Азії. Епідеміологічні дослідження, проведені в Японії, вказують на те, що синдром Бругада вражає 0,05–0,1% загальної популяції. Чоловіки хворіють у 8 разів частіше, ніж жінки.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

На сьогодні виявлено більше 300 мутацій, здебільшого пов’язаних з геном SCN5A, що кодує натрієвий канал.

При синдромі Бругада тривалість потенціалу дії скорочується (за рахунок фази 2 потенціалу дії) вибірково в епікардіальному шарі правого шлуночка, що призводить до інтрамуральної дисперсії реполяризації та створює умови для аритмій типу ріентрі.

Клінічна картинавгору

Головні клінічні симптоми: синкопальні стани, зумовлені швидкою поліморфною ШТ (яка часто минає самостійно), зупинка серцевої діяльності або раптова смерть (внаслідок трансформації персистуючої ШТ у ФШ); спостерігаються, головним чином, у нічний час. В анамнезі повідомляється про раптову смерть членів сім'ї. У деяких пацієнтів може розвинутися ФП, частіше вночі.

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Зазвичай проявляється у віці 20–40 років, іноді раніше, особливо при злоякісних формах. Зупинка серцевої діяльності виникає, головним чином, у чоловіків на 3-й або 4-й декаді життя. Вважається, що у 30% пацієнтів із синдромом Бругада до 60-річного віку виникне зупинка серця. У пацієнтів зі спонтанними змінами на ЕКГ прогноз щодо виживаності гірший. Лихоманка або ситна їжа можуть стати тригерами аритмії. У пацієнтів відсутні симптоми між епізодами ШТ або, рідше, ФП, і під час холтерівського моніторингу ЕКГ значущих порушень ритмуне виявляють .

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагноз синдрому Бругада ґрунтується на ЕКГ, який виявляє спонтанну або індуковану антиаритмічним ЛЗ класу I (аймалін, флекаїнід або прокаїнамід) елевацію сегмента ST ≥0,2 мВ у ≥1 відведенні V1 або V2 у II, III або IV міжребер'ях зі сегментом ST, що переходить у негативний зубець Т (рис. I.G.2-14) — зміни на ЕКГ 1-го типу. Менш типовою є елевація точки J на ≥0,2 мВ, сідловидна елевація сегмента ST ≥0,1 мВ з позитивним або двофазним зубцем Т (2-й тип) або елевація точки J ≥0,2 мВ з елевацією ST <0,1 мВ (3-й тип). Синдром Бругада діагностується, коли зміни 2-го або 3-го типу на ЕКГ трансформуються в 1-й тип під впливом антиаритмічного ЛЗ І класу. Якщо є підозра на синдром Бругада у пацієнтів та їхніх родичів без типової ЕКГ-картини, рекомендується провести фармакологічний провокаційний тест, який виявляє або посилює зміни сегмента ST. Найчастіше рекомендований аймалін, який вводять в/в у дозі 1 мг/кг протягом 5 хв та здійснюють серійні записи ЕКГ та моніторинг серцевого ритму. Через ризик появи під час тесту аритмій, що загрожують життю, його слід проводити в лікарняних умовах із забезпеченням реанімаційних засобів.

Елевація точки J також може спостерігатися в інших відведеннях, напр., з нижньої стінки. Інтервал PQ може бути подовженим, а зубець P — розширеним або двофазним. Для діагностики синдрому Бругада може бути корисним показник Шанхай (Шкала Шанхай), який враховує клінічні, електрокардіографічні та генетичні дані.

Диференційна діагностика з іншими рідкісними захворюваннями іонних каналів — табл. I.G.2-6.

Лікуваннявгору

Пацієнтам рекомендується:

1) уникати прийому ЛЗ, які можуть індукувати елевацію сегмента ST в правошлуночкових грудних відведеннях (http://brugadadrugs.org)

2) уникати надмірного вживання алкоголю і переїдання

3) швидка ліквідація гарячки антипіретиками.

Немає ефективних ЛЗ для профілактики ШТ і РСС при синдромі Бругада. Найкращі ефекти спостерігались у пацієнтів, які отримували хінідин у відносно низькій дозі 300–600 мг/добу. Його застосування слід розглянути у пацієнтів:

1) які мають показання до імплантації ІКД, але процедура неможлива з огляду на наявність протипоказань або відсутність згоди пацієнта на її проведення

2) з імплантованим ІКД і рецидивуючими втручаннями пристрою, особливо у формі електричного шторму

3) які вимагають лікування надшлуночкових аритмій.

Ізопреналін також може бути корисним для лікування електричного шторму. Найчастіше рекомендована початкова доза становить 0,15–0,3 мкг/хв, яку поступово збільшують, прагнучи до збільшення частоти синусового ритму на 20 %.

Пацієнтам з найвищим ризиком РСС після перенесеної зупинки серця рекомендується імплантація ІКД. Таке лікування також виправдане у пацієнтів зі спонтанною елевацією сегмента ST (1-й тип) та синкопе або задокументованими пароксизмами ШТ. Імплантація ІКД може розглядатися у пацієнтів із фібриляцією шлуночків, індукованою запрограмованою стимуляцією шлуночків. У пацієнтів з повторними обгрунтованими інтервенціями ІКД, окрім фармакотерапії, слід розглянути виконання абляції, спрямованої на елімінацію ШЕ, які ініціюють ШТ або ФШ і/або епікардіальної причини аритмії у вихідному тракті правого шлуночка.

прогнозвгору

У пацієнтів зі спонтанно регресуючими змінами на ЕКГ та у пацієнтів після синкопе прогноз гірший. Немає доказів того, що негативний щодо РСС сімейний анамнез пов’язаний з задовільним прогнозом. За сучасного рівня знань генетичне тестування не відіграє суттєвої ролі в прогнозуванні ризику РСС, але дозволяє виявити членів сім'ї, які є безсимптомними носіями мутації, щоб забезпечити їм нагляд спеціаліста.

Найважливіші фактори, що вказують на підвищений ризик РСС — табл. I.G.2-6. До менш задокументованих факторів ризику належать: розширений або фрагментований комплекс QRS, ознаки ранньої реполяризації, подовжений інтервал PQ, подовжений інтервал від вершини зубця Т до його кінця (Tp-Te), глибокий або широкий зубець S у відведенні I, дисфункція синусового вузла та фібриляція передсердь. Важливе прогностичне значення мають: зомління аритмічного характеру, спонтанний 1 тип на ЕКГ, особливо у відведеннях від кінцівок, та ознаки ранньої реполяризації. Запрограмовану стимуляцію шлуночків з метою оцінки ризика РСС можна розглянути у асимптоматичних пацієнтів зі спонтанними змінами 1 типу на ЕКГ. Аналіз дуже великої бази даних пацієнтів із синдромом Бругада не виявив користі від використання шкал ризику для оцінки загрози ССД у пацієнтів із проміжним ризиком.