Тампонада серця

лат. tamponatio cordis

англ. cardiac tamponade

визначеннявгору

Тампонада серця — порушення функції серця внаслідок підвищення інтраперикардіального тиску, спричиненого накопиченням великої кількості рідини в порожнині перикарда.

Етіопатогенезвгору

Найбільш часті причини тампонади серця: пухлини, туберкульоз, ятрогенні причини (пов'язані з інвазивними процедурами і кардіохірургічними операціями), травми; рідше: системні захворювання, опромінення грудної клітки, інфаркт міокарда, уремія, розшарування аорти, бактеріальна інфекція і пневмоперикард.

У результатті зростання інтраперикардіального тиску порушується наповнення камер серця (особливо правого передсердя і правого шлуночка), що веде до зменшення серцевого викиду.

Якщо рідина нагромаджується повільно, перикард розтягується, що дозволяє нагромадитись великій кількості (≥2 л) рідини у перикардіальній порожнині. При дуже швидкому нагромадженні рідини або ж зниженій еластичності перикарда, він не в змозі адаптуватися до збільшеного об’єму випоту, що призводить до швидкого підвищення інтраперикардіального тиску і появи симптомів тампонади навіть при об'ємі рідини у кількасот мілілітрів.

Клінічна картинавгору

Суб'єктивні симптоми:

1) задишка, що посилюється у положенні лежачи

2) зниження толерантності до фізичного навантаження, іноді кашель, дисфагія, синкопе або пресинкопальний стан.

Об'єктивні симптоми:

1) тахікардія (при гіпотиреозі та уремії може бути відсутня)

2) парадоксальний пульс

3) розширення яремних вен (менш помітне у пацієнтів із гіповолемією)

4) приглушені тони серця

5) гіпотензія (може бути відсутня у пацієнтів з гіпертензією).

Класична тріада Бека: гіпотензія, приглушені серцеві тони і надмірно виповнені яремні вени.

Гостра тампонада серця призводить до кардіогенного шоку і зупинки серця внаслідок електромеханічної дисоціації.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. ЕКГ

Може бути в нормі, зазвичай синусова тахікардія, низька амплітуда комплексів QRS і зубців Т, електрична альтерація комплексів QRS, рідше зубців Т, у термінальній стадії — брадикардія, в агональній стадії — електромеханічна дисоціація; при гострій тампонаді зміни нагадують гострий інфаркт міокарда.

2. РГ грудної клітки

Збільшення тіні серця без ознак застою в малому колі кровообігу; при гострій тампонаді тінь серця може бути незміненою.

3. Ехокардіографія

Базисне дослідження, яке дозволяє поставити діагноз:

1) нагромадження рідини в порожнині перикарда (симптом „танцюючого” серця при великій кількості рідини)

2) діастолічний колапс правого передсердя (специфічний для тампонади), вільної стінки правого шлуночка (не спостерігається при значній гіпертрофії стінки або підвищеному діастолічному тиску в правому шлуночку) і лівого передсердя

3) розширення нижньої порожнистої вени (без колабування під час вдиху)

4) при доплерівському дослідженні — під час вдиху потік через тристулковий клапан збільшується, а через мітральний знижується (під час видиху навпаки); значна мінливість швидкості потоку через мітральний (>25%) і тристулковий клапан (>50%) при диханні.

4. Зондування серця

Виконують у випадку діагностичних сумнівів, дає інформацію щодо підвищення центрального венозного тиску і тиску в правому передсерді, а також про вирівнювання діастолічного тиску в правому та лівому шлуночках.

5. КТ

Візуалізує рідину в порожнині перикарда, при важкій тампонаді — трубчаста форма шлуночків.

Діагностична тактика

Діагноз тампонади серця базується на клінічній картині і результатах допоміжних досліджень. Діагностична тактика у пацієнта з підозрою на тампонаду серця включає виконання ехокардіографії, як методу візуалізації першого вибору (з метою оцінки кількості та локалізації рідини в порожнині перикарда і гемодинамічних наслідків наявності рідини), а також виконання зваженої клінічної оцінки з метою визначення найкращого терміну для виконання перикардіоцентезу.

Диференціальний діагноз

Необхідно, перш за все, диференціювати з гострим інфарктом міокарда правого шлуночка

лікуваннявгору

1. Перикардіоцентез

Процедура, яка рятує життя, необхідно виконати у всіх пацієнтів, за винятком тампонади серця при розшаруванні аорти, що вимагає кардіохірургічної інтервенції (у цьому випадку пункція перикарда є абсолютно протипоказана). Пункція перикарда показана, якщо прошарок рідини в порожнині перикарда при ехокардіографії (в діастолу) >20 мм.

Відносні протипокази: декомпенсовані порушення коагуляції, антикоагулянтна терапія (INR ≥1,5, AЧТЧ >1,5 × ггн), тромбоцитопенія <50 000/мкл та невеликі осумковані порожнини з рідиною в задній частині перикардіальної сумки.

Методика процедури: пункція проводиться під ехокардіографічним (біля ліжка пацієнта) або рентгеноскопічним (у лабораторії катетеризації серця) контролем, найчастіше з субксифоідального доступу, довгою голкою з мандреном (Туохі чи тонкостінною G 18) або голкою з набору для катетеризації центральних вен у напрямку до лівого плеча під кутом 30° до площини шкіри. Це екстраплевральний доступ, який оминає коронарні та перикардіальні, а також внутрішню грудну артеріЇ. Проксимальний кінець голки можна з'єднати кабелем зі стерильним „крокодильчиком” з електродом відведення (ІІ) ЕКГ — елевація ST свідчить про те, що голка торкається маіокарда і її слід підтягнути. Голку для катетеризації центральних вен, попередньо з'єднавши зі шприцом, вводять постійно аспіруючи. Якщо заплановано дренування, то після отримання рідини, через голку вводять провідник, тоді усувають голку, по провіднику вводять катетер і видаляють провідник; на кінець катетера встановлюють трьохходовий краник. Рекомендовано дренування рідини частинами <1 л для уникнення швидкого розширення правого шлуночка. Дренаж залишають допоки об'єм рідини не зменшиться до <25 мл/добу.

Ускладнення перикардіоцентезу: до найчастіших належать розрив і перфорація міокарда та коронарних судин; також може виникнути повітряна емболія, пневмоторакс, порушення ритму (зазвичай брадикардія внаслідок вазовагального рефлексу) і прокол черевної порожнини або органів черевної порожнини.

2. Перикардектомія

Виконують у пацієнтів з тампонадою серця.

3. Лікування при неопластичній етіології.

4. Застосування вазодилятаторів і сечогінних ЛЗ при тампонаді серця протипоказано.