Констриктивний перикардит

лат. pericarditis constrictiva

англ. onstrictive pericarditis

визначеннявгору

Констриктивний перикардит — рідкісне, але серйозне захворювання, яке виникає внаслідок хронічного перикардиту і характеризується втратою еластичності перикардіальної сумки.

етіопатогенезвгору

У розвинених країнах констриктивний перикардит найчастіше є ідіопатичним або має вірусну етіологію (32–49%). Також може виникнути після кардіохірургічних операцій (11–37%) або променевої терапії (9–31%; головним чином лімфома Ходжкіна або рак молочної залози). Констриктивні зміни перикарда часто спостерігаються при бактеріальному або туберкульозному перикардиті.

Констриктивний перикардит виникає в результаті зрощення листків перикарду і його фіброзного потовщення (потовщення — це не те саме, що стиснення [нормальна товщина у <20% випадків]) та кальцифікації. Штивна перикардіальна сумка погіршує приплив крові до серця під час діастоли, спричиняє підвищення тиску наповнення шлуночків та розвиток симптомів серцевої недостатності.

Клінічна картинавгору

Суб'єктивні симптоми неспецифічні: прогресуюча слабість, біль у грудній клітці, відчуття неритмічної роботи серця.

Об'єктивні симптоми:

1) симптоми хронічного венозного застою по великому колу кровообігу — розширення яремних вен, відсутність западіння яремних вен під час вдиху (симптом Куссмауля), асцит, збільшена та пульсуюча печінка, набряки

2) ранній діастолічний тон серця (стук перикарда)

3) гіпотонія з низьким пульсовим тиском.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. ЕКГ

Низька амплітуда комплексів QRS, генералізована інверсія або сплощення зубців Т, розширення зубця Р, іноді миготіння передсердь та порушення АВ та внутрішньошлуночкової провідності; може бути в нормі.

2. РГ грудної клітки

Візуалізує кальцифікацію перикарда (рис. I.K.4-1), збільшення передсердь, рідину в плевральних порожнинах.

3. Ехокардіографія

Візуалізує потовщення перикарда (найкраща оцінка при трансезофагеальному дослідженні), кальцифікацію, непрямі симптоми констрикції:

1) дилятація передсердь при нормальних розмірах і функції шлуночків

2) рух міжшлуночкової перетинки назовні і досередини

3) величина лівого шлуночка не збільшується після фази раннього швидкого наповнення

4) нижня порожниста вена і печінкові вени розширені при зниженні дихальної змінності наповнення

5) при доплерівському дослідженні посилюється дихальна змінність швидкості наповнення через АВ клапани (рис. I.K.4-2).

Ехокардіографію з тканинним доплером та М кольорову презентацію раннього діастолічного потоку застосовують для диференціальної діагностики крнстриктивного перикардиту і рестрикційної кардіоміопатії (розд. I.J.2.4).

4. Зондування серця

Діастолічне заглиблення і плато (симптом квадратного кореня) на кривій тиску в правому шлуночку (рис. .K.4-3), низький серцевий викид, незважаючи на рефлекторну тахікардію, зрівнювання пізньодіастолічних тисків в обох шлуночках.

5. КТ або МРТ

Дозволяє прицензійно поміряти товщину перикарда (рис. I.K.4-4), візуалізує кальцифікацію перикарда (рис. I.K.4-5), трубчасту форму шлуночків, збільшення передсердь, застій в центральних венах, а також гепатомегалію і асцит.

Діагностична тактика

Всім пацієнтам необхідно виконати ехокардіографічне дослідження і РГ грудної клітки. Може бути показане виконання КТ і/або МРТ та зондування серця, якщо неінвазивні методи дослідження не дають можливості достовірно діагностувати процес констрикції.

Диференціальна діагностика

Перш за все з рестрикційною кардіоміопатією, яка також характеризується патологічним наповненням шлуночків у діастолу, але внаслідок первинного порушення релаксації та податливості міокарда. Основні ознаки, які відрізняють констриктивний перикардит від рестриктивної кардіоміопатії:

1) ехокардіографія — зазвичай потовщення перикарда, значна дихальна змінність трансмітрального наповнення і потоку через легеневі вени

2) в нормі показники релаксації міокарда в режимі тканного доплера, раннє наповнення шлуночка в М-режимі

3) КТ і МРТ картина (див. вище)

4) зондування серця — порівння діастолічного тиску в правій та лівій частині серця (зрівнюється при констриктивному перикардиті, практично не змінюється при навантаженні; при рестриктивній кардіоміопатії тиск у лівому шлуночку є вищим, ніж у правому.

Рідко виникає необхідність ендоміокардіальної біопсії чи біопсії перикарда.

Лікуваннявгору

1. Хірургічне видалення перикардіальної сумки (перикардектомія) є основним методом лікування констриктивного перикардиту, але супроводжується високою смертністю (6–12%) і забезпечує повну нормалізацію гемодинамічних показників лише у 60% випадків.

2. Протитуберкульозне лікування у випадку туберкульозного перикардиту запобігає прогресуванню констриктивних змін.

3. Можна обдумати застосування емпіричної протизапальної терапії у пацієнтів з короткочасною або недавно діагностованою констрикцією серця перикардом, ящо є докази супутнього перикардиту (тобто, підвищення рівня СРБ в сироватці чи посилені сигнали від перикарда при КТ/МРТ серця).