Хронічна серцева недостатність

łac. insufficientia cordis chronica

ang. chronic heart failure

епідеміологіявгору

Вважається, що у Європі та Північній Америці хронічна серцева недостатність (ХСН) розвивається у 1–2 % дорослих осіб, при чому поширеність захворювання різко зростає після 75 років, досягаючи 10–20 % серед осіб віком 70–80 років. Частота ехокардіографічно діагностованої дисфункції міокарду оцінюється як 3 % від загальної популяції; після 60 років вона подвоюється кожні 10 років, сягаючи ≈10 % після 80 років.

За оцінками, 35–55 % пацієнтів з ХСН мають ізольовану діастолічну дисфункцію. Ця форма ХСН часто зустрічається у пацієнтів похилого віку, зокрема у жінок, у яких зазвичай розвивається артеріальна гіпертензія з гіпертрофією лівого шлуночка, та часто є супутні стани — підвищена маса тіла, ожиріння чи цукровий діабет. У пацієнтів з даною формою ХСН частою первинною причиною серцевої недостатності є клапанна вада, і рідше — ішемічна хвороба серця; окрім того, частіше виникає фібриляція передсердь, порівняно з ХСН на тлі систолічної дисфункції.

ЕТІОлогія і ПАТОГЕНЕЗвгору

Причиною ХСН є захворювання серця, що порушують наповнення або викид крові зі шлуночка (чи шлуночків).

Основні механізми, що призводять до ХСН:

1) первинне порушення скоротливості — внаслідок ішемічної хвороби серця або дилатаційної кардіоміопатії різної етіології, спричинене

а) пошкодженням або втратою кардіоміоцитів (інфаркт міокарду, аутоімунні реакції, інфекції, токсичне пошкодження, накопичення певних сполук у кардіоміоцитах [напр. гемосидерину, глікогену] або в міжклітинному просторі [напр. амілоїду], гормональні порушення, порушення харчування, генетично обумовлені кардіоміопатії) та/або

б) зниженою скоротливістю життєздатних ділянок міокарду (гостра транзиторна ішемія, гібернація міокарду лівого шлуночка при хронічному зниженні коронарного кровоплину, або «оглушення» [станінг] після епізоду гострої ішемії

2) перевантаження шлуночків тиском або об'ємом — внаслідок артеріальної гіпертензії або вад серця

3) порушення діастоли — внаслідок захворювань перикарду, гіпертрофії міокарду, рестриктивної або гіпертрофічної кардіоміопатії

4) тахіаритмії (найчастіше фібриляція передсердь) або брадіаритмії.

Серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду (систолічна)

Причини серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду (heart failure with reduced ejection fraction — HFrEF, СНзнижФВ):

1) ішемічна хвороба серця (найчастіше внаслідок перенесеного інфаркту міокарду)

2) погано контрольована артеріальна гіпертензія

3) клапанні вади

4) кардіоміопатії.

У патогенезі ХСН відіграють роль компенсаторні механізми, метою яких є підтримка серцевого викиду та перфузійного тиску за умов порушеного наповнення та зниженої скоротливості міокарду.

1) гемодинамічні механізми

а) механізм Франка-Старлінга — шкідливими наслідками активізації цього механізму є: підвищення кінцево-діастолічного тиску та тиску наповнення, зростання споживання кисню та зменшення коронарного кровотоку у субендокардіальному шарі лівого шлуночка

б) гіпертрофія міокарду — направлена на нормалізацію підвищеного напруження у стінці збільшеного лівого шлуночка. Дійсно сприяє підтримці скоротливості, проте викликає сповільнення активної релаксації та зменшення пасивного комплаєнсу лівого шлуночка, що підвищує тиск наповнення. Окрім того, має характер т. зв. патологічної гіпертрофії, яка перебігає з реекспресією ембріональних білків, індукцією апоптозу кардіоміоцитів та розвитком фіброзу.

2) нейрогормональні механізми — переважають вазоконстрикторні фактори, а також чинники, які спричиняють ретенцію натрію та води в організмі; у крові зростає:

а) концентрація катехоламінів — переважно норадреналіну, у меншій мірі адреналіну, допаміну

б) ренінова активність плазми, концентрації ангіотензину ІІ та альдостерону

в) концентрація вазопресину (АДГ)

г) концентрація натрійуретичних пептидів (ANP, BNP) — компенсаторний механізм; однак в міру прогресування ХСН розвивається резистентність до натрійуретичної та вазодилятаційної дії цих гормонів, а перевагу отримують вазоспастичні чинники та чинники, які підсилюють ретенцію натрію і води.

Наведені вище зміни, що виникають у відповідь на гіпотензію, розвиваються у разі, якщо зменшується серцевий викид та внаслідок цього знижується артеріальний тиск.

Через кілька місяців або років після впливу пошкоджуючого міокард фактора розвивається ремоделювання міокарду з дилятацією порожнини лівого шлуночка та поглибленням систолічної дисфункції, що призводить до подальшого зниження серцевого викиду та за принципом порочного кола підсилює нейрогормональну активацію.

Гемодинамічні порушення при ХСН є наслідком:

1) зменшення кількості скоротливих кардіоміоцитів внаслідок некрозу чи апоптозу, а також у результаті «гібернації» або «оглушення» життєздатної ділянки міокарду

2) зменшення скоротливості кардіоміоцитів внаслідок молекулярних змін (зокрема, поява ембріональних форм міозину і тропотіну Т, змінена експресія білків клітинного цитоскелету — десміну і тітину), зменшення експресії та активності кальцієвої АТФ-ази саркоплазматичного ретикулуму (SERCA 2), зменшення фосфорилювання фосфоламбану, а також внаслідок дезорганізації взаєморозміщення кардіоміоцитів у процесі ремоделювання лівого шлуночка

3) обмеження нейрогормональної регуляції серцевого викиду у результаті зменшення щільності β1-адренергічних рецепторів, а також пригнічення ефекту Бовдича (тобто підвищення сили скорочення при вищій частоті серцевого ритму), що розвивається внаслідок порушення метаболізму кальцію

4) фіброзу міокарду у результаті стимуляції фібробластів до продукції надмірної кількості колагену та зміненого співвідношення між типами колагену. Це порушує архітектоніку і геометрію лівого шлуночка, а також сприяє погіршенню його комплаєнса

5) прогресування відносної мітральної недостатності

6) розвитку легеневої гіпертензії.

У патогенезі симптомів та прогресування ХСН беруть також участь системні розлади, які призводять до поступового обмеження толерантності до фізичного навантаження: розлади рефлекторної регуляції системи кровообігу та дихальної системи (зниження чутливості артеріальних барорецепторів, надмірна реактивність центральних і периферичних хеморецепторів, а також м’язових ергорецепторів), дисфункція ендотелію судин, аномалії скелетних м’язів, порушення функції нирок (може супроводжувати пізню стадію ХСН, підсилювати ретенцію натрію і води, а також зменшувати ефективність діуретиків, може перебігати з відносним дефіцитом еритропоетину), хронічна активація запальних механізмів, функціональний чи абсолютний дефіцит заліза та анемія, а також гормональні порушення з переважанням катаболічних процесів.

Окрім того, при ХСН розвивається т. зв. електричне ремоделювання шлуночків, яке сприяє розвитку небезпечних шлуночкових аритмій. Відповідальні за наведене вище явище:

1) порушення метаболізму кальцію у кардіоміоцитах, що спричиняє менш негативну величину потенціалу спокою, подовжуючи фазу плато потенціалу дії, рефрактерний період та інтервал QT

2) реактивний фіброз та падіння експресії конексинів у міжклітинних контактах низького опору, що локально ускладнює поширення хвилі збудження та викликає її фрагментацію, а також разом із гіпертрофією і збільшенням лівого шлуночка подовжує час активації шлуночків та погіршує синхронізацію систоли і діастоли.

Серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка

Суть серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (heart failure with preserved ejection fraction — HFpEF, СНзберФВ), також названої діастолічною ХСН — це вибіркове погіршення наповнення лівого шлуночка, у результаті чого серцевий викид підтримується за рахунок підвищення тиску наповнення. Слід розрізняти два терміни: порушення діастолічного наповнення лівого шлуночка (механічного характеру) та HFpEF — співіснування діастолічної дисфункції і нормальної чи дещо зниженої ФВ ЛШ з клінічною симптоматикою ХСН.

Найчастіші причини діастолічної дисфункції та HFpEF:

1) артеріальна гіпертензія (найчастіше, особливо з гіпертрофією лівого шлуночка)

2) ішемічна хвороба серця

3) цукровий діабет

4) гіпертрофічна кардіоміопатія

5) рестриктивна кардіоміопатія (напр., при амілоїдозі серця)

6) констриктивний перикардит.

Розвитку діастолічної дисфункції сприяють: похилий вік, жіноча стать та ожиріння.

Механізми діастолічної дисфункції:

1) сповільнення активної релаксації лівого шлуночка внаслідок ішемії чи надмірного післянавантаження

2) втрата синхронності при релаксації

3) зменшення пасивного комплаєнсу стінки лівого шлуночка — подібний приріст кінцево-діастолічного об’єму потребує більшого (аніж у нормальних умовах) підвищення кінцево-діастолічного тиску

4) підвищення внутрішньосерцевого тиску.

Чинники, що викликають діастолічну дисфункцію через наведені вище механізми:

1) ішемія міокарду (активна релаксація — залежна від активного транспорту іонів кальцію з цитоплазми до саркоплазматичного ретикулуму — набагато чутливіша до нестачі енергії, аніж систолічна функція серця)

2) гіпертрофія міокарду лівого шлуночка (напр., при артеріальній гіпертензії, стенозі аортального клапану)

3) фіброз стінки лівого шлуночка, підсилене перехрещування волокон колагену, порушення рівноваги поміж активністю металопротеїназ позаклітинного матриксу та експресією їх ендогенних інгібіторів

4) зміни пружних властивостей стінки лівого шлуночка при рестриктивних кардіоміопатіях (напр., при амілоїдозі серця)

5) порушення взаємодії поміж лівим шлуночком серця та артеріальною частиною судинного русла (пов’язане, зокрема, зі зниженням комплаєнсу великих артеріальних судин). Дане явище прогресує з віком, більш виражене при супутній артеріальній гіпертензії та/або атеросклерозі, що призводить до надмірного зростання післянавантаження лівого шлуночка, неефективного енергетичного балансу серця та до вторинного пригнічення активної релаксації.

Зростання тиску наповнення може також розвиватися внаслідок дії екстракардіальних чинників, що обмежують діастолу (при констриктивному перикардиті чи тампонаді серця), а також при об’ємному перевантаженні лівого шлуночка (гіпергідратація, недостатність мітрального чи аортального клапана).

Пацієнти з діастолічною ХСН мають підвищену чутливість до скорочення періоду діастоли (напр., при тахікардії). Прискорення серцевого ритму, напр. при фізичному навантаженні чи надшлуночковій тахіаритмії, викликає подальше зростання тиску наповнення — та маніфестацію чи інтенсифікацію симптомів. Якщо порушення діастоли стосується переважно активної релаксації (напр., при ішемії міокарду), притік крові до шлуночка відбувається переважно наприкінці діастоли (під час систоли передсердя), що додатково підсилює деякі шкідливі наслідки тахікардії, а також евентуальної втрати механічної функції передсердя.

Останнім часом запропоновано нову патофізіологічну концепцію HFpEF, яка пояснює, чому прогресування діастолічної дисфункції з розвитком симптомів серцевої недостатності відбувається не лише при наявності артеріальної гіпертензії, але також і при інших супутніх захворюваннях, зокрема, при ожирінні, цукровому діабеті, хронічній хворобі нирок і хронічному обструктивному захворюванні легень (ХОЗЛ). Хронічна системна запальна реакція, що супроводжує ці захворювання, веде до дисфункції ендотелію коронарного мікроциркуляторного русла, що викликає зниження біодоступності оксиду азоту (ІІ) та зменшення продукції його внутрішньоклітинного вторинного месенджера — cGMP, і як наслідок — зменшення активності залежної від cGMP протеїнкінази G. Дані порушення зокрема спричиняють:

1) інтенсифікацію ендотеліальної експресії адгезивних часточок та хемокінів, що підсилює переміщення до субендотеліального простору моноцитів, які секретують, зокрема, фактор росту бета (TGF-β), що стимулює фіброзотворення

2) переважання шляхів регуляції, які контролюються ангіотензином ІІ та ендотеліном-1. Це стимулює гіпертрофію кардіоміоцитів і фіброз, завдяки інтенсивному оксидаційному стресу та секреції TGF-β

3) зменшення фосфорилювання фосфоламбану та інтенсивне гальмування SERCA 2 нефосфорильованим фосфоламбаном, що призводить до погіршення захоплення кальцію саркоплазматичним ретикулумом кардіоміоцитів у періоді діастоли, а надалі — до запізнення і сповільнення активної релаксації лівого шлуночка

4) порушення фосфорилювання тітину (білка клітинного цитоскелету), що збільшує напруження кардіоміоцитів у спокої та зменшує пасивний комплаєнс лівого шлуночка.

Серцева недостатність з помірно зниженою фракцією викиду

Виділена у рекомендаціях ESC (2016), серцева недостатність з помірно зниженою фракцією викиду (heart failure with mid-range ejection fraction — HFmrEF) є гетерогенною. До вказаної категорії зараховують:

1) пацієнтів з домінуючою діастолічною дисфункцією і супутньою незначною систолічною дисфункцією, які, окрім вищевказаного, мають значну подібність до хворих із HFpEF

2) пацієнтів, які відповідають критеріям HFrEF, проте у них відбулося підвищення ФВ ЛШ.

Хронічна серцева недостатність зі збільшеним серцевим викидом

Ця форма ХСН зазвичай пов’язана зі зменшеним (первинно чи вторинно, як компенсаторний механізм) периферичним судинним опором. Її причиною можуть бути наступні стани з гіперкінетичним типом кровообігу:

1) вагітність

2) тяжка анемія (рівень гемоглобіну <80 г/л)

3) гіпертиреоз

4) великі вроджені або набуті артеріовенозні фістули у великому колі кровообігу

5) цироз печінки на пізніх стадіях

6) первинна або вторинна поліцитемія

7) хвороба Педжета

8) хвороба бері-бері

9) карциноїдний синдром.

Здорове серце здатне підтримувати збільшений серцевий викид тривалий час, тому, в цілому, ХНС розвивається, якщо гіперкінетичний кровообіг накладається на вже наявну хворобу серця.

Клінічна картинавгору

Симптоми серцевої недостатності є результатом випадкової комбінації т. зв. ретроградної недостатності та недостатності викиду, та розвиваються у різних поєднаннях. У залежності від виду симптомів, що переважають у клінічній картині, виділяють лівошлуночкову чи правошлуночкову серцеву недостатність. Вирізняють більш типові суб’єктивні симптоми та більш специфічні об’єктивні симптоми (нижче виділені жирним шрифтом).

1. Симптоми лівошлуночкової недостатності (застою у малому колі кровообігу):

1) суб’єктивні

а) задишка (у стані спокою або під час фізичного навантаження) — зазвичай, ортопное (виникає через 1–2 хв після переходу в положення лежачи, і минає через кілька хвилин після переходу в положення сидячи або стоячи) або пароксизмальна нічна задишка (на відміну від ортопное, виникає набагато пізніше після вкладання у ліжко, будить хворого зі сну і минає значно повільніше, через ≥30 хв)

б) кашель (еквівалент задишки під час навантаження або ортопное) — переважно сухий, іноді — з відкашлюванням харкотиння рожевого відтінку (зазвичай при набряку легень)

в) свистяче дихання

2) об'єктивні

а) тахіпное

б) крепітація (типово над базальними відділами легень, але можуть сягати їх верхівок), яка може супроводжуватись сухими свистячими та дзижчачими хрипами (частково пов’язані з набряком слизової оболонки бронхів).

2. Симптоми правошлуночкової недостатності (застою у великому колі кровообігу):

1) суб’єктивні

а) набряки, що локалізуються у найнижче розташованих частинах тіла (найчастіше — ступні і зона кісточок, а у лежачих хворих — попереково-крижова ділянка)

б) біль або відчуття дискомфорту в черевній порожнині внаслідок збільшення печінки

в) нiктурія

г) відсутність апетиту

д) нудота і закрепи, викликані венозним застоєм у слизовій оболонці шлунку і кишківника, лівошлуночкову чи правошлуночкову та зменшеним серцевим викидом, які іноді призводять до синдрому мальабсорбції з подальшою гіпотрофією, та, навіть, кахексією (на пізніх стадіях ХСН)

2) об'єктивні

а) транссудат у порожнинах тіла — у плевральних порожнинах (зазвичай з обох боків; якщо з одного боку, то частіше справа) та у черевній порожнині

б) гепатомегалія та чутливість печінки при пальпації (внаслідок розтягнення її капсули); болючість зазвичай з’являється при швидкому наростанні застою

в) тверда, атрофічна печінка — як наслідок багаторічної ХСН

г) жовтяниця невеликого ступеня

д) надмірне наповнення яремних вен, іноді — гепатоюгулярний рефлюкс, а також симптом Куссмауля (підвищення венозного тиску в яремних венах під час вдиху, подібно як при констриктивному перикардиті).

3. Загальні та інші симптоми (у т. ч. симптоми малого серцевого викиду):

1) суб’єктивні

а) зниження толерантності до фізичного навантаження, втомлюваність, апатія; хворий потребує більше часу на відновлення сил після навантаження

б) олігурія — на більш пізніх стадіях ХСН

в) задишка під час нахиляння — бендопное (з'являється у межах 30 с після нахиляння), виникає у пацієнтів з підвищенням тиску у лівому та правому передсердях, зазвичай зі зменшеним серцевим викидом

г) підсилене серцебиття

д) симптоми порушення мозкового кровообігу — запаморочення, синкопальні стани, сплутаність свідомості (особливо у осіб похилого віку)

е) депресія

є) швидке збільшення маси тіла (>2 кг/тиж.),

ж) зниження маси тіла (на пізніх стадіях ХСН)

2) об’єктивні

а) блідість та охолодження шкіри кінцівок

б) збільшене потовиділення та (рідко) акроціаноз (симптоми активації симпатичної нервової системи)

в) тахікардія та ІІІ тон серця (часто при систолічній дисфункції лівого шлуночка) або ІV тон серця (у більшій мірі, аніж III тон, вказує на ізольовану діастолічну ХСН), акцент ІІ тону над легеневою артерією; іноді — шум, пов’язаний з вадою серця, яка є первинною причиною ХСН, або вторинною до збільшення серця

г) зміщення верхівкового поштовху вліво

д) зниження амплітуди артеріального тиску, незначне підвищення діастолічного тиску

е) альтернуючий пульс, парадоксальний пульс (рідко, напр. при тампонаді)

є) дихання Чейна-Стокса

ж) іноді субфебрильний стан внаслідок спазму судин шкіри та обмеження втрати тепла

4. Симптоми ХСН зі збільшеним серцевим викидом, виникають при гіперкінетичному типі кровообігу:

1) збільшена амплітуда артеріального тиску внаслідок зниження діастолічного артеріального тиску

2) посилений верхівковий поштовх

3) великий та швидкий пульс, іноді — капілярний пульс (Квінке)

4) тахікардія

5) аускультативні зміни (акцентуація тонів серця, іноді — ІІІ і ІV тон, мезосистолічні шуми вигнання вздовж лівого краю грудини, іноді — мезодіастолічний шум над мітральним або тристулковим клапанами, та постійний венозний шум «дзиги», систолічний шум посиленого кровотоку над сонними артеріями)

6) підвищення температури та почервоніння шкіри (відсутнє при анемії; іноді — тільки місцево, напр., при хворобі Педжета або у випадку артеріовенозної фістули)

7) у разі артеріовенозної фістули при стисканні фістули спостерігається уповільнення ритму серця.

5. Клінічні симптоми СН зі збереженою ФВ (HFpEF) схожі на симптоми ХСН із систолічною дисфункцією; у обох випадках зростає тиск наповнення лівого шлуночка, що викликає задишку при фізичному навантаженні та інші симптоми застою у малому колі кровообігу. Натомість виражені симптоми периферичної гіпоперфузії зазвичай не спостерігаються.

ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Симптоми ХСН можуть з’явитися на тлі багатьох хвороб, котрі, як правило, розвиваються протягом багатьох років. Це відображує класифікація ACCF і AHA, яка описує стадії ХСН, що відрізняються на підставі клінічних симптомів та наявності структуральної хвороби серця (яку зазвичай виявляють за допомогою ехокардіографії):

A — високий ризик розвитку ХСН, проте без симптомів ХСН і структуральної хвороби серця, напр. пацієнти з чинниками ризику ішемічної хвороби серця (зокрема, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет), але без ехокардіографічних змін

B — структуральна хвороба серця, що сприяє розвитку ХСН, проте без симптомів ХСН, напр. гіпертрофія лівого шлуночка у пацієнта з артеріальною гіпертензією, або пацієнт з безсимптомною суттєвою клапанною вадою серця, чи з безсимптомною систолічною дисфункцією лівого шлуночка

C — структуральна хвороба серця з симптомами ХСН, що виникали раніше чи наявні зараз, тобто власне ХСН

D — резистентна до консервативного лікування ХСН, що потребує інвазивного втручання.

ХСН — це прогресуюче захворювання. Поступово погіршується функціональна спроможність, і на цьому (ступені її погіршення) заснована класифікація серцевої недостатності згідно New York Heart Association (NYHA — табл. I.Ł.1-1), яка застосовується у всьому світі.

Поглибленню ХСН сприяє переважно неліковане чи неефективно ліковане основне захворювання, передусім ішемічна хвороба серця та артеріальна гіпертензія.

Під час перебігу ХСН можуть виникати загострення, з наступних причин:

1) гострий коронарний синдром (ГКС)

2) незадовільний контроль артеріальної гіпертензії

3) тахіаритмії (найчастіше фібриляція передсердь) чи брадіаритмії

4) тромбоемболія легеневої артерії

5) ендокардит і міокардит

6) стани з гіперкінетичним типом кровообігу

7) інфекції (особливо пневмонія)

8) погіршення функції нирок

9) недотримання обмежень щодо прийому натрію та рідини, а також рекомендацій, що стосуються форми та дозування призначених ліків

10) ятрогенні

а) надлишковий прийом натрію та рідини

б) застосування ЛЗ з негативною хронотропною чи інотропною дією (напр., верапамілу, ділтіазему, а також β-блокаторів у невірних дозах), кардіотоксичних препаратів (напр. антрациклін), ЛЗ, що спричиняють ретенцію натрію і води (напр., ГК, естрогенів, НПЗП), порушення функції щитоподібної залози (напр., викликане аміодароном)

11) зловживання алкоголем

12) вживання кокаїну.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) підвищена концентрація натрійуретичних пептидів у плазмі — на практиці має значення переважно для виключення серцевої недостатності, з огляду на велику прогностичну цінність негативного результату при концентрації нижче порогового значення: BNP <35 пг/мл, NT-proBNP <125 пг/мл — ХСН малоймовірна (у пацієнта без гострого наростання симптомів). При швидкому наростанні симптомів відповідні порогові значення становлять: BNP <100 пг/мл, NT-proBNP <300 пг/мл, серединний фрагмент proANP (MR-proANP) <120 пмоль/л.

2) анемія (що посилює чи спричиняє ХСН), або підвищений гематокрит (напр., при ХОЗЛ, вадах серця із шунтуванням справа наліво); анемія зазвичай нормоцитарна, рідше мікроцитарна; найчастіше викликана функціональним дефіцитом заліза, а саме порушенням його метаболізму в організмі внаслідок обмеженої доступності заліза для еритропоезу, попри нормальний загальний запас заліза в організмі

3) гіпо- або гіперкаліємія, а також підвищення концентрації креатиніну можуть бути побічними наслідками призначених ЛЗ (див. нижче)

4) гіпонатріємія розведення, може виникати при нелікованій ХСН на пізніх стадіях, при надто малих дозах інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) чи блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА), та при застосувані тіазидних діуретиків

5) підвищена активність амінотрансфераз та ЛДГ, підвищена концентрація білірубіну у плазмі — у пацієнтів із венозним застоєм у великому колі кровообігу, зі збільшенням печінки

6) показники дефіциту заліза, найчастіше функціонального характеру — зменшення насичення трансферину залізом; зменшення концентрації феритину зазвичай виникає лише при абсолютному дефіциті заліза (в разі супутнього запального процесу може не спостерігатися)

7) у разі клінічних показань додатково проводять вимірювання концентрацій D-димеру (при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії), серцевих тропонінів (чи МВ-КФК) і ТТГ у крові. Невелике підвищення концентрації тропонінів може виявлятися на пізніх стадіях ХСН та при декомпенсації ХСН.

2. ЕКГ

Зазвичай виявляє ознаки основного захворювання — ішемічної хвороби серця, порушень ритму або провідності, гіпертрофії або перевантаження міокарду.

3. РГ грудної клітки

Зазвичай виявляє збільшення серця (за винятком більшості випадків гіперкінетичних станів та діастолічної недостатності), ознаки венозного застою у малому колі кровообігу (найбільш характерні ознаки набряку легень — затемнення за типом наповнення альвеол), іноді рідина в плевральних порожнинах та у міжчасткових проміжках (розд. I.B.4.1).

При лівошлуночковій ХСН рентгенологічні симптоми застою у малому колі кровообігу залежать від ступеня зростання тиску у легеневих капілярах, хоча у ≈2/3 пацієнтів на пізній стадії стабільної ХСН при зростанні цього тиску на >25 мм рт. ст. — істотні рентгенографічні ознаки застою не виявляються, що пояснюють підсиленим лімфатичним дренажем. Після перенесеного епізоду альвеолярного набряку легень рентгенологічні зміни зникають повільніше (години, дні), аніж настає клінічне поліпшення, пов’язане зі зниженням капілярного тиску.

Про ступінь задавненості рентгенологічних ознак застою та збільшення тіні серця свідчить також час розвитку симптомів; протягом перших 12 год гострого набряку легень зміни можуть бути невеликими.

4. Ехокардіографія

Основне дослідження при діагностиці ХСН. Дозволяє оцінити:

1) систолічну функцію лівого шлуночка — на підставі аналізу сегментарної та глобальної скоротливості лівого шлуночка, а також вимірювання фракції викиду лівого шлуночка за методом Сімпсона. ФВ ЛШ <40 % свідчить про значущу систолічну дисфункцію лівого шлуночка; натомість показник ФВ ЛШ 40–49 % вважають т. зв. «сірою зоною» та одним з діагностичних критеріїв СН з помірно зниженою ФВ (HFmrEF). У таких випадках необхідна ретельна диференційна діагностика екстракардіальних причин виникнення симптомів, так само, як при СН зі збереженою ФВ (HFpEF).

2) діастолічну функцію лівого шлуночка (табл. I.Ł.1-2)

3) анатомічні аномалії — гіпертрофію, дилатацію камер серця, клапанні вади, вроджені вади.

У деяких випадках (напр., несприятливі умови візуалізації при трансторакальному дослідженні, підозра на дисфункцію протезованого клапана, виявлення тромбу у вушку лівого передсердя у пацієнтів з фібриляцією передсердь, діагностика бактеріального ендокардиту або вроджених вад) показана черезстравохідна ехокардіографія. При відборі хворих до коронарографії та коронарної реваскуляризації іноді показане проведення стрес-ехокардіографії з добутаміном.

5. Коронарографія

Показання:

1) підозра на ішемічну хворобу серця

2) після раптової зупинки кровообігу з невідомої причини

3) небезпечна шлуночкова аритмія

4) ХСН, резистентна до лікування або нез’ясованої етіології, перед плановою кардіохірургічною операцією.

6. Проба з навантаженням

У пацієнтів з ХСН зменшення пікового хвилинного споживання кисню <12–14 мл/кг/хв є несприятливим прогностичним чинником. Нормальний результат проби з максимальним навантаженням у нелікованої особи дозволяє практично виключити серцеву недостатність як причину симптомів.

Показання:

1) розбіжності поміж значною вираженістю суб'єктивних симптомів та об'єктивними параметрами тяжкості захворювання

2) відбір до трансплантації серця або механічної підтримки кровообігу

3) диференціація серцевих та легеневих причин задишки.

7. Мультиспіральна КТ та МРТ

Корисні для визначення причини ХСН та диференційної діагностики, якщо інші методи (зокрема ехокардіографія та коронарографія) не дозволяють поставити діагноз, особливо при диференціюванні форм кардіоміопатії, діагностиці пухлин серця, хвороб перикарду та комбінованих вроджених вад серця, а також при діагностиці життєздатності міокарду під час відбору до коронарної реваскуляризації.

8. Ендоміокардіальна біопсія

Показана у випадку серцевої недостатності нез'ясованої етіології та при підозрі на хворобу, що вимагає специфічного лікування — міокардит (гігантоклітинний або еозинофільний), інфільтративні хвороби, або хвороби накопичення (амілоїдоз, саркоїдоз, гемохроматоз, хвороба Фабрі), а також при діагностиці гострого відторгнення трансплантату серця (rozdz. I.B.11).

Діагностичні критерії

Серцева недостатність діагностується, якщо виявлено типові суб’єктивні та/або об’єктивні симптоми, а також підтверджено істотне погіршення систолічної функції (ФВ ЛШ <40 %) або ознаки діастолічної дисфункції серця у стані спокою, зазвичай за допомогою ехокардіографії.

На ранній стадії захворювання об’єктивні симптоми можуть не визначатися, особливо при HFpEF та у пацієнтів, які отримують терапію діуретиками. Важливою діагностичною умовою є підвищена концентрація натрійуретичних пептидів у плазмі, а також поліпшення клінічного стану після фармакологічного лікування, типового для серцевої недостатності.

Місце ехокардіографії в алгоритмі дій при підозрі на серцеву недостатність (рис. I.Ł.1-1) залежить від доступності визначення натрійуретичних пептидів. Якщо можливе швидке проведення аналізу концентрації BNP чи NT-proBNP — запропоновано виконувати ехокардіографію лише у хворих з підвищеною концентрацією цих пептидів. Інакше — ехокардіографічне дослідження слід виконувати якомога раніше. Ехокардіографія дозволяє додатково оцінити багато параметрів структури та функції серця, що має особливе значення для диференційної діагностики, зокрема при ФВ ЛШ ≥40 %.

На практиці HFpEF та HFmrEF діагностують зазвичай на підставі появи суб’єктивних та/або об'єктивних симптомів, типових для серцевої недостатності, та нормальної або лише незначно порушеної глобальної скоротливості лівого шлуночка (HFpEF: ФВ ЛШ ≥50 %; HFmrEF: ФВ ЛШ 40–49 %), при нормальних розмірах лівого шлуночка, якщо немає суттєвої клапанної вади або екстракардіальної причини симптомів. У рекомендаціях ESC (2016) наведено ще 2 додаткові критерії, необхідні для постановки діагнозу HFpEF або HFmrEF: підвищена концентрація натрійуретичних пептидів (BNP >35 пг/мл або NT-proBNP >125 пг/мл) та підтвердження діастолічної дисфункції лівого шлуночка (незалежно від традиційних доплерівських показників трансмітрального потоку і кровотоку у легеневих венах перевагу віддають новим ехокардіографічним параметрам з використанням тканинного доплера, а саме максимальній ранній діастолічній швидкості руху мітрального кільця [E’; <9 см/с для усереднених вимірів, виконаних у латеральному та септальному сегментах кільця] та відношенню амплітуди хвилі E трансмітрального потоку до хвилі E’ руху кільця [E/E’ >13 для усереднених вимірів, виконаних у латеральному та септальному сегментах кільця]). При неоднозначних результатах вимірювань наведених вище ехокардіографічних параметрів діастолічної дисфункції лівого шлуночка — дозволено (як еквівалентний критерій) виявлення патологій, які сприяють вказаній дисфункції, таких як гіпертрофія лівого шлуночка (індекс маси лівого шлуночка ≥115 г/м2 у чоловіків та ≥95 г/м2 у жінок), або збільшення лівого передсердя (індекс об'єму лівого передсердя >34 мл/м2). Особливі діагностичні труднощі створює ехокардіографічна оцінка діастолічної функції лівого шлуночка у пацієнтів з фібриляцією передсердь.

Ізольовану діастолічну дисфункцію також можна підозрювати, якщо:

1) розвивається артеріальна гіпертензія, ожиріння чи цукровий діабет (особливо у жінок похилого віку), вислуховується IV (а не ІІІ) тон серця, та виявлено ознаки гіпертрофії лівого шлуночка на ЕКГ

2) не виявлено ні збільшення лівого шлуночка на РГ, ні ознак перенесеного інфаркту на ЕКГ, ані симптомів периферичної гіпоперфузії (завдяки нормальному серцевому викиду).

Порівняння характеристик лівого шлуночка серця при ХСН зі збереженою систолічною функцією та при ХСН з систолічною дисфункцією — табл. I.Ł.1-3.

Диференційна діагностика

Переважно інші причини:

1) задишки — розд. II.B.1.4

2) набряків — розд. I.B.1.4

3) розширення яремних вен — розд. I.B.2.3.

лікуваннявгору

Основні цілі лікування ХСН:

1) лікування хвороби, що спричинила ХСН — напр. ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії, клапанної вади

2) профілактика та лікування станів, відповідальних за загострення ХСН

3) усунення симптомів ретенції води в організмі

4) поліпшення толерантності до фізичного навантаження

5) гальмування прогресії ремоделювання лівого шлуночка

6) зменшення ризику смерті внаслідок прогресування серцевої недостатності та раптової серцевої смерті

Немедикаментозне лікування

1. При виражених проявах ретенції натрію та води у організмі (NYHA III–IV) — обмеження прийому натрію, зазвичай до 2–3 г/добу (<2 г/добу, якщо симптоми зберігаються, особливо при резистентності до діуретиків), і обмеження прийому рідини до 1,5–2 л/добу (обов'язкове, якщо концентрація натрію <130 ммоль/л). Якщо прояви легкі чи середньої тяжкості — обмеження у прийомі рідини вірогідно не принесе користі, однак необхідно уникати надмірного прийому натрію.

2. Регулярний контроль маси тіла

1) збільшення маси тіла >2 кг впродовж 3 днів може свідчити про ретенцію рідини в організмі внаслідок ХСН

2) зменшення маси тіла у пацієнтів з ожирінням

3) покращення нутритивного стану у пацієнтів із ознаками гіпотрофії (ІМТ <22 кг/м2, маса тіла <90 % належної).

3. Обмеження споживання алкоголю до 10–12 г/добу для жінок та ≤20–25 г/добу для чоловіків; повна відмова при підозрі на алкогольну кардіоміопатію.

4. Припинення тютюнопаління

5. Слід уникати (якщо це можливо) застосування деяких ЛЗ

1) нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та коксибів — посилюють ретенцію води, послаблюють корисну дію та підвищують ризик побічних ефектів діуретиків, ІАПФ, БРА та антагоністів альдостерону

2) глюкокортикостероїдів (ГК) — посилюють ретенцію води, підвищують ризик гіпокаліємії

3) антиаритмічних препаратів класу І (особливо Ic та Ia), солей літію та трициклічних антидепресантів — з огляду на їх проаритмогенну дію, ризик загострення ХСН та гіпотензії; відносно безпечними у пацієнтів з депресією вважаються інгібітори зворотного захоплення серотоніну

4) дронедарону — при систолічній ХСН (NYHA II–IV) підвищує летальність від серцево-судинних причин та ризик загострення ХСН

5) недигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів (верапамілу та дилтіазему) — через їх негативний інотропний ефект та ризик загострення ХСН (їх можна застосовувати при СН зі збереженою ФВ [HFpEF]; верапаміл у високих дозах показаний при гіпертрофічній кардіоміопатії)

6) дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів — препарати короткої дії викликають активацію симпатичної нервової системи та підвищують летальність (у разі супутньої артеріальної гіпертензії або стенокардії можна застосовувати тільки препарати тривалої дії — амлодипін та фелодипін)

7) α1-блокаторів — посилюють ретенцію води та сприяють розвитку гіпотензії; у випадку утрудненого сечовипускання з приводу збільшення простати рекомендовано замінити їх інгібітором 5-альфа-редуктази

8) моксонідину — підвищує ризик смерті у результаті прогресування ХСН, а також раптово серцевої смерті; протипоказаний при систолічній ХСН та II–IV ФК за NYHA

9) метформіну — слід уникати при гострій серцевій чи тяжкій дихальній недостатності, печінковій або нирковій недостатності з огляду на ризик розвитку лактатацидозу; можна безпечно застосовувати при стабільній ХСН, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом типу 2 і з супутнім ожирінням

10) похідних тіазолідиндіону (розиглітазону і піоглітазону) — посилюють ретенцію води (абсолютно протипоказані при ІІІ та IV ФК за NYHA; можна дуже обережно застосовувати при I–II ФК за NYHA)

11) антрациклінів — протипоказані при зниженій ФВ ЛШ; за наявності життєвих показань до їх застосування необхідно зважити призначення ліпосомальної форми доксорубіцину або попереднє введення дексразоксану (розд. X.E.4.1.2); обов’язково проводьте ретельний моніторинг функції лівого шлуночка.

6. Вакцинація проти грипу (щорічно) та проти пневмококової інфекції

7. Регулярна, помірна, щоденна фізична активність; при стабільному клінічному стані — фізичні тренування, якщо це можливо.

8. Слід уникати подорожей до регіонів, розташованих на висоті >1500 м над рівнем моря, або зі спекотним та вологим кліматом. При виборі транспортного засобу для довготривалої подорожі слід віддавати перевагу літаку, щоб уникнути наслідків тривалого обмеження руху.

9. Діагностика та лікування клінічно-значущої депресії.

10.  У випадку супутнього центрального апное cну, підтвердженого полісомнографією, слід зважити застосування CPAP.

Медикаментозне лікування ХСН із систолічною дисфункцією лівого шлуночка

Алгоритм лікування ХСН із систолічною дисфункцією лівого шлуночка — рис. I.Ł.1-2.

Загальні вказівки:

1) необхідно розпочинати з низької дози і поступово збільшувати її до цільової дози, ефективність якої задокументована у клінічних дослідженнях, або до максимально переносимої пацієнтом дози

2) якщо це можливо, у госпіталізованих пацієнтів лікування β-блокатором, ІАПФ, БРА або антагоністом альдостерону слід починати перед випискою з лікарні.

1. ІАПФ

Ці препарати слід застосовувати у кожного пацієнта з ФВ ЛШ ≤40 %, незалежно від наявності клінічних симптомів серцевої недостатності. Вони збільшують тривалість життя та функціональну здатність, і зменшують суб’єктивні прояви та частоту госпіталізації, а у пацієнтів після інфаркту міокарда додатково знижують ризик повторного інфаркту.

Ефекти пригнічення ангіотензину ІІ (шляхом гальмування його продукції [ІАПФ] чи зв’язування з рецептором 1 типу [БРА]), які корисні при ХСН, це:

1) уповільнення ремоделювання лівого шлуночка і зменшення ризику загострення ХСН

2) зменшення ризику смерті у результаті прогресування ХСН та (у меншій мірі) ризику раптової серцевої смерті

3) протидія дестабілізації атеросклеротичних бляшок та зменшення ризику гострого коронарного синдрому

4) зменшення перед- та післянавантаження, а також підвищення серцевого викиду

5) запобігання надмірній нейрогормональній активації (ребаунд-ефекту) та гіпокаліємії, що супроводжує застосування петльових, тіазидних чи тіазидоподібних діуретиків

6) протидія гіпонатріємії розведення, яка виникає при надмірній стимуляції ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, а також у пацієнтів, що отримували лікування тіазидними чи тіазидоподібними діуретиками

7) нефропротекторний ефект — уповільнення прогресування ниркової дисфункції у пацієнтів з діабетичною та недіабетичною нефропатією: зменшення ризику виникнення чи підсилення протеїнурії

8) зменшення ризику виникнення цукрового діабету типу 2

9) зменшення ризику фібриляції передсердь.

Окрім зменшення продукції ангіотензину ІІ, до корисних ефектів ІАПФ також відносять часткове пригнічення деградації брадикініну, який стимулює вивільнення оксиду азоту (ІІ) і простацикліну. До того ж частина позитивних ефектів ІАПФ та БРА може бути наслідком корисних змін у метаболізмі ангіотензинів — під час терапії ІАПФ накопичується ангіотензин І, який надалі піддається посиленому перетворенню у ангіотензин (1–7) у результаті активності неприлізину (цинк-залежної нейтральної ендопептидази). Застосування БРА також супроводжується підвищенням концентрації ангіотензину (1–7). Внаслідок прийому БРА відсутнє зворотне пригнічення ренін-ангіотензинової системи, що веде до збільшення концентрації ангіотензину ІІ, який перетворюється у ангіотензин (1–7) ангіотензин-перетворюючим ферментом (АПФ) 2 типу, нечутливим до класичних ІАПФ. В умовах блокади ангіотензинових рецепторів 2 типу як ангіотензин ІІ, так і новоутворений ангіотензин (1–7) можуть викликати корисні біологічні ефекти через ангіотензинові рецептори 2 типу та Mas-рецептори, відповідно.

Протипоказання:

1) вагітність та лактація (у жінок, які годують груддю, дозволене застосування каптоприлу, еналаприлу чи беназеприлу; у такому разі необхідно контролювати масу тіла новонародженого через ризик ниркової дисфункції)

2) двобічний стеноз ниркових артерій

3) стеноз ниркової артерії єдиної функціонуючої чи домінуючої нирки

4) симптомна гіпотензія

5) ангіоневротичний набряк чи анафілактична реакція під час терапії ІАПФ в анамнезі

6) стійкий кашель, етіологічно пов’язаний із застосуванням ІАПФ

7) концентрація калію сироватки крові >5,5 ммоль/л

8) концентрація креатиніну сироватки крові >265 мкмоль/л (3,0 мг/дл), якщо хворий не знаходиться на нирковозамісній терапії.

Відносні протипоказання (можна застосовувати ІАПФ за умов ретельного моніторингу пацієнта):

1) концентрація калію сироватки крові 5,0–5,5 ммоль/л

2) концентрація креатиніну сироватки крові 220–265 мкмоль/л (2,5–3,0 мг/дл)

3) гіпертрофічна кардіоміопатія з обструкцією шляхів відтоку, виражений стеноз аортального клапану — зменшення післянавантаження може спровокувати гіпотензію.

Слід також дотримуватися особливої обережності (необхідний ретельний моніторинг) на початку лікування ІАПФ у наступних ситуаціях:

1) концентрація креатиніну сироватки крові >150 мкмоль/л (1,7 мг/дл)

2) ХСН на пізніх стадіях (III та IV ФК за NYHA)

3) систолічний артеріальний тиск <100 мм рт. ст.

4) концентрація натрію сироватки крові <135 ммоль/л

5) цукровий діабет, особливо з нефропатією

6) похилий вік

7) застосування НПЗП, коксибів чи циклоспорину

8) нез’ясована причина ХСН

9) клапанна вада як первинна причина ХСН

11) комбіноване лікування (з БРА, β-блокатором чи антагоністом альдостерону).

Принципи застосування:

1) дозування — табл. I.Ł.1-4

2) перед початком лікування ІАПФ слід уникати надмірного форсування діурезу (за 24 год до початку лікування можна зменшити дозу діуретика). З метою мінімалізації ризику появи загрозливої гіпотензії рекомендовано розпочинати лікування ІАПФ увечері, коли хворий лягає спати. Якщо розпочинаєте лікування зранку, необхідно впродовж кількох годин від прийому першої дози ЛЗ спостерігати за пацієнтом та вимірювати у нього артеріальний тиск.

3) через 2–4 тиж. від початку прийому ІАПФ слід зважити підвищення дози у амбулаторних пацієнтів, за умови, що не відбулося істотного погіршення функції нирок чи розвитку гіперкаліємії. У госпіталізованих хворих або пацієнтів, які перебувають під пильним наглядом в інших умовах, можна швидше підвищувати дозу, за умов гарної переносимості препарату.

4) порядок контролю функції нирок та концентрації електролітів сироватки крові

а) перед початком лікування

б) впродовж 1–2 тиж. від початку лікування ІАПФ або від збільшення дози

в) через 1–2 тиж. після переходу на підтримуючу дозу, потім кожні 4 міс.

Побічні ефекти:

1) гіпотензія — якщо розвивається після першої дози, то зазвичай у пацієнтів з гіповолемією та високою концентрацією реніну

2) гостра ниркова недостатність — найчастіше у пацієнтів зі стенозом обох ниркових артерій чи артерії єдиної нирки (попередньо невиявленим), з нефросклерозом при тяжкій артеріальній гіпертензії, пізньою стадією серцевої чи ниркової недостатності, полікістозом нирок; ризик вищий у пацієнтів з гіпотензією чи гіповолемією (напр., при блюванні, діареї, чи у пацієнтів, що отримують високі дози діуретиків, особливо в/в), що приймають НПЗП, коксиби чи циклоспорин, а також у хворих на цукровий діабет

3) гіперкаліємія (зростання концентрації калію >5,1 ммоль/л виникає у ≈10 % лікованих) — найчастіше у пацієнтів похилого віку, осіб з хронічною нирковою недостатністю чи у тих, хто приймає калійзберігаючі препарати

4) кашель (у ≈10 % лікованих, удвічі частіше у жінок) — ймовірно викликається підвищеною концентрацією брадикініну чи субстанції P у легенях. Розвиток кашлю не залежить від дози ІАПФ. Кашель найчастіше з’являється протягом першого тижня лікування, проте може також з’явитися пізніше (через кілька місяців); зазвичай зменшується протягом 3–5 днів після відміни препарату, але може утримуватися до місяця, а подекуди навіть впродовж кількох місяців. Зазвичай рецидивує після застосування іншого ІАПФ.

5) ангіоневротичний набряк ( у <1 % лікованих, частіше на першому місяці терапії) — розд. VIII.I

6) висипання чи анафілактична реакція — найчастіше описують у пацієнтів, які знаходяться на гемодіалізі з використанням діалізаторів з поліакрилонітрилу

7) нейтропенія

8) втрата відчуття смаку.

Тактика дій у разі виникнення побічних ефектів:

1) погіршення функції нирок — після початку прийому ІАПФ може спостерігатись зростання концентрації сечовини та креатиніну у плазмі. Клінічно значущим його вважати не потрібно, хіба що цей підйом був швидким та значним. Завжди слід перевіряти, чи причина не в гіповолемії, зневодненні, або у прийомі пацієнтом інших ЛЗ (напр., НПЗП чи занадто високих доз діуретиків). Необхідно ретельно моніторувати рівень креатиніну:

а) зростання креатинінемії на ≤50 % допускається за умови, що концентрація не перевищує 265 мкмоль/л (≈3 мг/дл)

б) зростання на 50–100 % або >265 мкмоль/л (≈3 мг/дл), але ≤310 мкмоль/л (≈3,5 мг/дл) — зменшити дозу ІАПФ наполовину

в) зростання на >100 % або >310 мкмоль/л — негайно відмінити ІАПФ.

2) гіперкаліємія — у першу чергу слід перевірити, чи причина не в інших ЛЗ (напр., препарати калію, калійзберігаючі діуретики), та відмінити їх. Необхідно ретельно моніторувати концентрацію калію:

a) зростання >5,5 ммоль/л — наполовину зменшити дозу ІАПФ

б) зростання >6,0 ммоль/л — негайно відмінити ІАПФ та розпочати заходи, направлені на зниження каліємії

3) симптомна гіпотензія (напр., запаморочення) — часто зникає через деякий час після початку прийому ІАПФ; необхідно зважити зменшення доз діуретиків та інших гіпотензивних ЛЗ (за винятком БРА, β-блокатора, антагоніста альдостерону)

4) кашель чи ангіоневротичний набряк — рекомендується заміна ІАПФ на БРА (дуже рідко може виникнути і після БРА).

2. БРА

Слід застосовувати у пацієнтів з ФВ ЛШ ≤40 % та II–IV ФК за NYHA, які не переносять ІАПФ з-за стійкого кашлю, розвитку ангіоневротичного набряку чи реакцій гіперчутливості (БРА замість ІАПФ), з метою зменшення ризику загострення ХСН та ризику смерті. Згідно з рекомендаціями ACCF та AHA (2013) застосування БРА також рекомендоване у пацієнтів з безсимптомною систолічною дисфункцією лівого шлуночка після інфаркту міокарда, які не переносять ІАПФ. Корисні результати від поєднання ІАПФ з антагоністом альдостерону, а також неоднозначний вплив БРА на загальну летальність — обмежують показання до БРА лише до групи пацієнтів, у яких виникли побічні ефекти ІАПФ. У даний час комбінацію ІАПФ із БРА рекомендують тільки у разі непереносимості антагоніста альдостерону з метою зменшення ризику загострення ХСН (а може також і смерті від серцево-судинних причин), якщо симптоми серцевої недостатності зберігаються, попри прийом ІАПФ та β-блокатора.

Увага: не слід одночасно призначати ІАПФ, БРА та антагоніст альдостерону (чи інший калійзберігаючий діуретик) з огляду на надмірний ризик побічних ефектів.

Протипоказання, принципи застосування і тактики дій у разі побічних ефектів — як при використанні ІАПФ (за винятком ангіоневротичного набряку [який однак, хоча і рідко, може виникнути після початку прийому БРА у пацієнта з перенесеним епізодом ангіоневротичного набряку, викликаного ІАПФ]). Натомість у метааналізах, опублікованих в останні роки, не підтверджено ні раніше підозрюваного підвищеного ризику інфаркта міокарда, ані ризику розвитку онкологічного захворювання у осіб, що приймають БРА. Дозування — табл. I.Ł.1-4.

3. β-блокатори

У пацієнтів з ХСН β-блокатори зменшують частоту госпіталізацій, підвищують функціональну здатність, знижують темп прогресії серцевої дисфункції, ризик раптової серцевої смерті і ризик смерті внаслідок прогресування ХСН. Їх слід застосовувати у пацієнтів з ФВ ЛШ ≤40 % та II–IV ФК за NYHA або із безсимптомною систолічною дисфункцією лівого шлуночка після інфаркту міокарда, де пацієнти вже приймають ІАПФ чи БРА в оптимальних дозах. У рекомендаціях AHA i ACCF, що стосуються вторинної профілактики серцево-судинних захворювань (2011), вказані ЛЗ також рекомендують при безсимптомній систолічній дисфункції лівого шлуночка, без перенесеного інфаркту міокарда, а також (впродовж 3-х років, можна зважити й триваліше лікування) у пацієнтів після інфаркту міокарда без систолічної дисфункції лівого шлуночка чи симптомів ХСН. Умовою їх застосування є стабільний клінічний стан — тобто відсутні гіпотензія, периферична гіпоперфузія, виражені прояви ретенції води в організмі, пацієнт останнім часом не потребував ні зміни дози діуретика, ані в/в введення недигіталісних ЛЗ з позитивним інотропним ефектом впродовж останніх кількох днів. Рекомендують застосування тільки тих β-блокаторів, ефективність яких при ХСН підтверджено клінічними дослідженнями (табл. I.Ł.1-4).

Механізми корисної дії β-блокаторів при ХСН:

1) зменшення підсиленої нейрогормональної активності шляхом блокади β1- та β2-адренергічних рецепторів — зменшення секреції реніну, уповільнення серцевого ритму, зменшення потреби в кисні, протиішемічний та антиаритмічний ефекти, поліпшення наповнення лівого шлуночка, протидія компенсаторному феномену падіння щільності β-адренергічних рецепторів на поверхні кардіоміоцитів, поліпшення скоротливості «гібернуючих» ділянок міокарду, уповільнення процесу ремоделювання лівого шлуночка, та навіть часткова рецесія цього процесу.

2) карведилол також блокує α1-адренергічні рецептори, завдяки чому зменшується післянавантаження та (на відміну від кардіоселективних препаратів) гальмується секреція норадреналіну до синаптичної щілини (завдяки блокаді пресинаптичного β2-рецептора).

Принципи застосування:

1) дозування — табл. I.Ł.1-4

2) рекомендовано підвищувати дозу кожні 2–4 тиж. (подвоєння дози під час кожного відвідування; у деяких пацієнтів повільніше), аж до таргетної дози чи до максимально переносимої пацієнтом дози. Не слід збільшувати дозу β-блокатора, якщо спостерігаються об’єктивні симптоми загострення ХСН, симптомна гіпотензія (напр., запаморочення) або брадикардія <50/хв.

3) після початку лікування або збільшення дози слід проінформувати пацієнта про необхідність пильності до швидкого зростання маси тіла, щоб можна було якнайшвидше діагностувати загострення ХСН та збільшити дозу діуретика.

Протипоказання та побічні ефекти — розд. I.F.3.1.

Тактика дій у разі виникнення побічних ефектів:

1) симптомна гіпотензія — часто з часом минає; необхідно зважити зменшення доз інших гіпотензивних ЛЗ (за винятком ІАПФ або БРА), напр. діуретиків чи нітратів

2) загострення ХСН — підвищити дозу діуретиків (часто достатньо лише тимчасово) та продовжувати лікування β-блокатором (часто у меншій дозі), якщо це можливо. У разі необхідності слід відмінити препарат та, при потребі, зважити призначення інгібітора фосфодіестерази 3 типу.

3) надлишкова брадикардія — виконати ЕКГ (при потребі — холтерівське дослідження) з метою виключення серцевої блокади. Слід зважити відміну дігоксину, якщо пацієнт його приймає; може виникнути необхідність у зниженні дози β-блокатора або у його відміні.

4. Блокатори альдостеронових рецепторів (антагоністи альдостерону)

Попри лікування повною дозою ІАПФ концентрація альдостерону у крові не зменшується у 40–50 % пацієнтів. Блокатори альдостеронових рецепторів (спіронолактон та еплеренон) зменшують шкідливі прояви дії альдостерону, такі як: посилена ретенція натрію і води в організмі, втрата калію і магнію з сечею, стимуляція фіброзу міокарду, підсилення дисфункції барорецепторів, стимуляція тканинного АПФ. Виявлено, що ці препарати зменшують хворобливість [prevalence] та летальність у пацієнтів:

1) з ФВ ЛШ ≤35 % і II–IV ФК за NYHA

2) ФВ ЛШ ≤40 %, які нещодавно перенесли інфаркт міокарда та мають клінічні симптоми ХСН чи цукровий діабет.

У наведених вище cитуаціях пацієнт вже повинен отримувати ІАПФ (чи БРА) та β-блокатор (але не ІАПФ + БРА ! ) в оптимальних дозах. Пацієнтам, що приймають ІАПФ з β-блокатором, корисніше додати до цих 2-х препаратів ще антагоніст альдостерону, а не БРА.

Принципи застосування:

1) дозування — табл. I.Ł.1-4

2) терапію можна розпочати після попереднього підтвердження, що концентрація калію сироватки крові становить <5,0 ммоль/л, а концентрація креатиніну <220 мкмоль/л (2,5 мг/дл)

3) через 4–8 тиж. після початку лікування слід зважити підвищення дози; не збільшуйте дозу у випадку суттєвого погіршення функції нирок або розвитку гіперкаліємії

4) порядок контролю функції нирок та концентрацій електролітів сироватки крові — перед початком лікування, через 1 і 4 тиж. від початку лікування або збільшення дози, потім через 2, 3, 6, 9 і 12 міс., а надалі кожних 4 міс.

5) у вагітних не рекомендовано застосовувати ні спіронолактон, ані еплеренон.

Побічні ефекти — див. нижче (Діуретики).

Тактика дій у разі виникнення побічних ефектів:

1) погіршення функції нирок — необхідний ретельний моніторинг

а) зростання креатинінемії >220 мкмоль/л (≈2,5 мг/дл) — зменшити дозу препарату наполовину (напр., 25 мг через день)

б) зростання >310 мкмоль/л (≈3,5 мг/дл) — негайно відмінити препарат

2) гіперкаліємія — необхідний ретельний моніторинг

а) зростання >5,5 ммоль/л — зменшити дозу наполовину

б) зростання >6,0 ммоль/л — негайно відмінити препарат

3) болючість та/або збільшення грудних залоз — можна замінити спіронолактон на еплеренон.

5. Антагоністи рецепторів 1 типу для ангіотензину II та інгібітори неприлізину

Першим препаратом з нової групи антагоністів рецепторів 1 типу для ангіотензину II та інгібіторів неприлізину (angiotensin receptor neprilysin inhibitors — ARNI) є поєднання в одному комплексі вальсартану (БРА) з сакубітрилом (інгібітор неприлізину). Неприлізин (цинк-залежна нейтральна ендопептидаза) відповідальний за руйнування ANP та BNP, а також брадикініну, адреномедуліну, субстанції P і ендотеліну-1, та за перетворення ангіотензину І і ангіотензину (1–9) у ангіотензин (1–7). У зв’язку з цим пригнічення активності неприлізину веде до підвищення концентрації ANP та BNP, які мають натрійуретичну та вазодилятаційну дію, та зменшують активність симпатичної нервової системи та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Одночасно другий компонент формули препарату — БРА — запобігає шкідливим проявам стимуляції рецептора 1 типу для ангіотензину ІІ.

Цей препарат рекомендовано з метою зменшення ризику смерті і госпіталізації з приводу загострення ХСН у пацієнтів з ФВ ЛШ ≤35 % (які входять до II–III ФК за NYHA), попри застосування ІАПФ (або БРА), а також β-блокатора і антагоніста альдостерону в оптимальних дозах. Додатковою умовою є добра переносимість ІАПФ або БРА в дозі, еквівалентній 20 мг/добу еналаприлу. Окрім того, рекомендується дотримання критерію «суттєво підвищеного рівня натрійуретичних пептидів» (BNP ≥150 пг/мл чи NT-proBNP ≥600 пг/мл), а у пацієнтів, госпіталізованих з приводу серцевої недостатності впродовж останнього року — BNP ≥100 пг/мл або NT-proBNP ≥400 пг/мл.

Протипоказання:

1) вагітність та грудне вигодовування

2) двобічний стеноз ниркових артерій

3) стеноз ниркової артерії єдиної діючої або домінуючої нирки

4) непереносимість ІАПФ чи БРА в анамнезі, особливо ангіоневротичний набряк або анафілактична реакція, пов’язана із застосуванням ІАПФ чи БРА, або стійкий кашель, асоційований з прийомом ІАПФ

5) симптомна гіпотензія

6) безсимптомна гіпотензія <100 мм рт. ст.

7) рівень калію сироватки крові >5,2 ммоль/л

8) рівень креатиніну сироватки крові >220 мкмоль/л (2,5 мг/дл)

9) значуще ушкодження печінки (активність печінкових ферментів >2 × ВМН).

Принципи застосування:

1) перед початком застосування ARNI абсолютно необхідно призупинити прийом ІАПФ на ≥36 год — у зв’язку з ризиком виникнення ангіоневротичного набряку (найімовірніше через гальмування деградації брадикініну інгібітором неприлізину)

2) дозування — табл. I.Ł.1-4

3) через 2–4 тиж. від початку застосування препарату необхідно зважити підвищення дози; не слід збільшувати дозу у разі розвитку гіпотензії, значущого погіршення функції нирок або гіперкаліємії

4) порядок контролю функції нирок і концентрацій електролітів сироватки крові — як при використанні ІАПФ; рекомендується особлива обережність з огляду на нетривалий досвід застосування ARNI у клінічній практиці

5) увага: під час застосування ARNI для оцінки вираженості ХСН слід використовувати показник NT-proBNP, а не BNP, оскільки BNP є субстратом неприлізину

6) у випадку відновлення прийому ІАПФ у зв’язку з непереносимістю ARNI, необхідно відмінити ARNI на ≥36 год. перед тим, як знову розпочати прийом ІАПФ.

Побічні ефекти (порівняно з пацієнтами, що отримували лікування еналаприлом, на підставі дослідження PARADIGM):

1) симптомна гіпотензія (14 % vs 9,2 %)

2) гіперкаліємія >6,0 ммоль/л (3,3 % vs 4,5 %)

3) зростання креатинінемії ≥265 мкмоль/л (3 мг/дл; 4,3 % vs 5,6 %)

4) ангіоневротичний набряк (0,4 % vs 0,2 %).

6. Івабрадин

Уповільнює частоту серцевих скорочень, вибірково діючи на клітини автоматизму синусового вузла (гальмує деполяризаційний потік IF, т. зв. пейсмейкерний потік).

У пацієнтів з ХСН та збереженим синусовим ритмом підвищена частота серцевих скорочень є чинником ризику ускладнень і смерті, а успіх від застосування β-блокаторів пов’язують зі ступенем сповільнення серцевого ритму. Івабрадин, доданий до стандартної терапії (що включає в себе β-блокатор у максимально переносимій дозі), зменшував частоту госпіталізації та ризик смерті внслідок загострення ХСН, а також поліпшував ФВ ЛШ, без помітного впливу на загальний ризик летального наслідку. Якщо початкова частота синусового ритму складала ≥75/хв, корисна дія від препарату була виражена сильніше, та включала в себе також зменшення ризику смерті, особливо у пацієнтів, у яких досягнуто зниження частоти серцевого ритму до <60/хв чи на >10/хв.

Прийом івабрадину слід зважити у пацієнтів з ФВ ЛШ ≤35 % при збереженому синусовому ритмі з частотою ≥70/хв, у яких зберігається II–IV ФК за NYHA, незважаючи на прийом ІАПФ (або БРА), антагоніста альдостеронових рецепторів та β-блокатора в оптимальних дозах, а також у випадку протипоказань до застосування β-блокаторів чи їх непереносимості.

Абсолютні протипоказання:

1) частота синусового ритму у спокої <60/хв

2) синоатріальна блокада, синдром слабкості синусового вузла

3) АВ-блокада ІІІ ст.

4) кардіогенний шок, гостра серцева недостатність

5) виражена гіпотензія (<90/50 мм рт. ст.)

6) гострі коронарні синдроми

7) тяжка печінкова недостатність

8) тяжка ниркова недостатність (ШКФ <15 мл/хв/1,73 м2; відсутні дані щодо безпечності прийому у таких пацієнтів)

9) вагітність та грудне вигодовування

10) тривала фібриляція чи тріпотіння передсердь (з огляду на неефективність).

Відносні протипоказання (слід дотримуватися обережності при застосуванні івабрадину):

1) легка або помірна гіпотензія

2) пігментний ретиніт

3) вроджене чи набуте подовження інтервалу QT (у т. ч. викликане лікарськими засобами)

Окрім того, не рекомендовано застосовувати івабрадин при АВ-блокаді ІІ ст., у осіб з непереносимістю галактози, первинною лактазною недостатністю або синдромом мальабсорбції глюкози чи галактози. Також не рекомендовано поєднувати івабрадин з недигідропіридиновими блокаторами кальцієвих каналів.

Увага: якщо в процесі терапії івабрадином виник епізод фібриляції чи тріпотіння передсердь, то існує підвищений ризик розвитку прискореного ритму шлуночків, якщо пацієнт одночасно не приймає β-блокатор, чи приймає його у низькій дозі. Івабрадин не пригнічує проведення через АВ-вузол. У разі запланованої електричної кардіоверсії рекомендовано її виконувати через ≥24 год від прийому останньої дози івабрадину.

Принципи застосування:

1) лікування можна розпочати після попереднього підтвердження, що частота синусового ритму у спокої становить ≥70/хв, а пацієнт отримує β-блокатор у таргетній чи максимально переносимій дозі. Застосування івабрадину не може бути приводом для зменшення дози β-блокатора без серйозного обгрунтування.

2) початкова доза 5 мг 2 × на день

3) дозу необхідно підвищити через 2 тиж. до 7,5 мг 2 × на день, якщо частота синусового риму становить >60/хв. Не слід підвищувати дозу при частоті синусового ритму 50–60/хв.

4) якщо в процесі терапії івабрадином виникне фібриляція чи тріпотіння передсердь, необхідно відмінити препарат.

Побічні ефекти:

1) брадикардія (у 3-10 % лікованих, а тяжка [<40/хв] у <1 % лікованих); особливо протягом перших 2–3 місяців застосування

2) АВ-блокада І ст.

3) розлади зору: найчастіше тимчасове підвищення яскравості на обмеженій ділянці поля зору (у 10 % лікованих), зазвичай викликане різкими змінами інтенсивності світла, що може ускладнювати керування механічними транспортними засобами уночі; найчастіше виникають у перші 2 міс. лікування, у більшості випадків минають самостійно, найчастіше не вимагають припинення терапії, та повністю оборотні після відміни препарату.

Тактика дій у разі виникнення побічних ефектів:

1) у випадку безсимптомного зниження частоти синусового ритму <50/хв або симптомної брадикардії слід зменшити дозу ЛЗ до 2,5 мг 2 × на день; якщо наведені вище симптоми зберігаються і надалі, необхідно відмінити препарат. При брадикардії з нестабільною гемодинамікою слід відмінити препарат та зважити в/в введення β-адреноміметику (напр., ізопреналіну), а у разі необхідності — застосувати тимчасову електрокардіостимуляцію.

2) У разі різкого погіршення зору необхідно зважити відміну ЛЗ.

7. Діуретики (петльові, тіазидні/тіазидоподібні, калійзберігаючі)

Препарати застосовують, якщо розвиваються симптоми гіпергідратації, у подальшому — в найменшій дозі, яка запобігає ретенції води в організмі.

Принципи застосування:

1) дозування — табл. I.Ł.1-5

2) у більшості пацієнтів, особливо з помірною чи тяжкою серцевою недостатністю, рекомендовано замість тіазидних застосовувати петльові діуретики, з огляду на їх вищу ефективність у видаленні осмотично вільної води

3) дози мають відповідати потребам пацієнта; ретельно моніторуйте клінічний стан та концентрації калію, натрію i креатиніну сироватки крові (1–2 тиж. від початку лікування, а також після кожної зміни дозування)

4) дози збільшуються поступово аж до моменту зменшення суб'єктивних та об'єктивних проявів гіпергідратації (рекомендована швидкість зменшення маси тіла — 0,5–1 кг/добу). Після досягнення цільової сухої маси тіла необхідно підбирати дози діуретиків, щоб уникнути погіршення функції нирок та надмірного зневоднення.

5) необхідно заохочувати хворих до самостійного підбору дози діуретика на підставі щоденного зважування та оцінки інших клінічних проявів ретенції води в організмі

6) якщо сечогінний ефект не достатній, слід

а) у першу чергу зважити (і усунути, якщо це рекомендовано і можливо) причини неефективності діуретику

– недотримання пацієнтом обмежень у споживанні натрію і рідин

– прийом НПЗП, коксибів, ГК, естрогенів чи циклоспорину

– зневоднення (найчастіше ятрогенне)

– ниркова недостатність: якщо клубочкова фільтрація (ШКФ) становить <30 мл/хв/1,73 м2 — тіазидні діуретики не ефективні, і їх слід застосовувати виключно у комбінації з петльовими діуретиками; окрім того, у випадку вираженої протеїнурії значна частина дози фуросеміду (50-70 % при протеїнурії 4 g/d) залишається зв’язаною з білками і не активною

– зменшена перфузія нирок при синдромі низького викиду

– погіршене всмоктування препарату з ШКТ (торасемід всмоктується краще, аніж фуросемід)

б) збільшити дозу діуретика

в) зважити заміну фуросеміду іншим петльовим діуретиком

г) додати антагоніст альдостерону

д) додати тіазидний діуретик

е) призначити петльовий діуретик 2 × на день або натще

є) зважити проведення короткочасної в/в інфузії петльового діуретика

ж) зважити в/в інфузію допаміну у низькій дозі, незиритиду (людський рекомбінований BNP) в/в чи антагоніста вазопресинових рецепторів (V2-селективного чи неселективного;ваптан) п/о чи в/в

з) зважити проведення ультрафільтрації чи гемодіалізу.

Побічні ефекти, спільні для петльових та тіазидних/тіазидоподібних діуретиків:

1) пов’язані із сечогінною дією

а) гіпокаліємія

б) гіпонатріємія

в) гіпомагніємія

г) метаболічний алкалоз

д) гіповолемія

е) підвищення концентрації креатиніну, а особливо — сечовини (у результаті надмірного зневоднення)

2) пов’язані із впливом на обмін речовин (не стосується індапаміду)

а) гіперурикемія

б) порушення толерантності до глюкози

в) підвищення концентрації загального холестерину, ЛПДНЩ і ЛПНЩ, а також тригліцеридів (переважно тіазидні діуретики)

3) реакції гіперчутливості

а) висипання

б) гострий інтерстиціальний нефрит (рідко)

в) пов’язані з алергією на сульфаміди (стосується тіазидних і петльових діуретиків)

4) рідкісні гематологічні ускладнення — лейкопенія, тромбоцитопенія, апластична анемія.

Побічні ефекти, специфічні для певної групи діуретиків:

1) вплив на обмін кальцію — гіпокальціємія (петльові діуретики), гіперкальціємія (тіазидні, тіазидоподібні діуретики)

2) ушкодження органу слуху (петльові діуретики, особливо у високих дозах та при одночасному застосуванні аміноглікозидів)

3) медикаментозний червоний вовчак (тіазидні діуретики, рідко).

Побічні ефекти калійзберігаючих діуретиків (амілорид, тріамтерен і антагоністи альдостерону):

1) гіперкаліємія

2) метаболічний ацидоз

3) шлунково-кишкові розлади.

Окрім того, тріамтерен може викликати сечокам’яну хворобу і мегалобластну анемію, а спіронолактон — гінекомастію та болючість грудних залоз (у ≈10 % чоловіків).

Тактика дій у разі виникнення побічних ефектів:

1) гіпокаліємія/гіпомагніємія

а) негайно розпочати замісну терапію калієм чи магнієм

б) зважити підвищення дози ІАПФ, БРА або антагоніста альдостерону з метою довготривалої профілактики гіпокаліємії

2) гіперкаліємія — може виникнути, якщо у поєднанні з ІАПФ або БРА застосовуються калійзберігаючі діуретики, у т. ч. антагоністи альдостерону; не призначайте інших калійзберігаючих діуретиків, окрім антагоністів альдостерону

3) гіпонатріємія з гіперволемією

а) обмежити споживання рідини

б) відмінити тіазидний діуретик та замінити його петльовим діуретиком

в) підвищити дозу петльового діуретика

г) розпочати терапію ІАПФ чи БРА (якщо пацієнт досі їх не отримував), або збільшити їх дозу (ангіотензин ІІ підвищує секрецію АДГ)

д) зважити призначення антагоніста вазопресинових рецепторів (якщо він доступний)

е) застосувати в/в інотропні ЛЗ

є) зважити проведення ультрафільтрації

4) гіпонатріємія з гіповолемією

а) забезпечити в/в інфузію 0,9 % NaCl (у пацієнтів з хронічною гіпонатріємією 3 % NaCl виключно при тяжкій гіпонатріємії [≤120 ммоль/л] із супутніми клінічними симптомами)

б) відмінити тіазидний діуретик або замінити його петльовим діуретиком (якщо це можливо)

в) зменшити дозу чи відмінити петльовий діуретик (якщо це можливо)

5) гіперурикемія і подагра — розд. VII.H.1; слід уникати застосування НПЗП

6) гіповолемія — оцінити водний статус пацієнта і зважити зменшення доз діуретиків

7) ниркова недостатність

а) переконатися, чи немає гіповолемії

б) виключити прийом пацієнтом інших нефротоксичних ЛЗ (напр. НПЗП)

в) відмінити антагоніст альдостерону

г) якщо хворий приймав петльовий діуретик разом з тіазидним діуретиком — відмінити тіазидний діуретик

д) зважити зменшення дози ІАПФ/БРА

е) зважити проведення ультрафільтрації.

8. Глікозиди наперстянки

Дигоксин застосовується найчастіше, дигітоксин — рідко (з огляду на накопичення в організмі). Дія:

1) позитивна інотропна — блокада активності Na+/K+-залежної АТФ-ази у цитоплазматичній мембрані кардіоміоцитів, що призводить до збільшення внутрішньоклітинної концентрації натрію з наступною активацією натрій-кальцієвого обмінника та зростанням концентрації іонів кальцію у клітині, які регулюють швидкість та діапазон скорочення контрактильних елементів

2) негативна дромотропна — на рівні АВ-вузла, вторинна дія (внаслідок стимуляції блукаючого нерва та гальмування симпатичної активності). Під впливом ЛЗ скорочується рефрактерний період додаткового шляху проведення, що може викликати прискорення ритму шлуночків, якщо при синдромі преекзитації виникне пароксизм фібриляції чи тріпотіння передсердь.

3) гальмування нейрогормональної активації у результаті покращення чутливості барорецепторів, безпосереднього впливу на центральну нервову систему та зменшення секреції реніну.

Показання:

1) препарат першого вибору (в/в) — як альтернатива до аміодарону в/в — у пацієнтів з ФВ ЛШ ≤40 % та фібриляцією чи тріпотінням передсердь (без додаткового шляху проведення) з швидким ритмом шлуночків (частота скорочень шлуночків у спокої >80/хв, а під час навантаження >110–120/хв), що перебігає з нестабільністю гемодинаміки — після стабілізації клінічного стану надають перевагу комбінації наперстянки з β-блокатором та підбору їх доз відповідно до частоти ритму шлуночків (пропоновані таргетні показники: 70–90/хв, можливі варіанти 60–100/хв у спокої та <110/хв при легкому навантаженні)

2) якщо фібриляція чи тріпотіння передсердь з швидким ритмом шлуночків у пацієнта з ФВ ЛШ ≤40 % перебігає без нестабільної гемодинаміки, то дигоксин п/о рекомендований тим пацієнтам, у кого розвивається непереносимість β-блокаторів чи існують протипоказання до їх призначення, або якщо монотерапія β-блокатором не забезпечує адекватного контролю частоти ритму шлуночків. Якщо ефект від додавання дигоксину незадовільний, можна зважити його заміну аміодароном. Не рекомендовано одночасно застосовувати дигоксин, β-блокатор і аміодарон.

3) можна зважити підключення дигоксину п/о з метою зменшення ризику загострення ХСН у хворих зі збереженим синусовим ритмом, ФВ ЛШ ≤45 %, зі стійкими симптомами ХСН (NYHA II–IV), незважаючи на застосування ІАПФ чи БРА, β-блокатора (якщо немає протипоказань чи непереносимості) і антагоніста альдостерону в оптимальних дозах; згідно з рекомендаціями ESC (2016) у пацієнтів з частотою синусового ритму ≥70/хв у подібній ситуації перевага надається івабрадину. У американських настановах (ACC, AHA та HFSA 2013 і 2016) рекомендаціям щодо застосування дигоксину та івабрадину надано однаковий клас («слід розглянути»); додатково підкреслено, що у рандомізованих дослідженнях, в яких оцінювався івабрадин, лише 25 % пацієнтів отримували β-блокатори у оптимальних дозах.

Протипоказання:

1) гіпертрофічна кардіоміопатія з обструкцією шляхів відтоку

2) синдроми преекзитації

3) гіпокаліємія

4) гіперкальціємія

5) загрозливі шлуночкові порушення ритму

6) амілоїдоз серця (дигоксин зв'язується з амілоїдом)

7) політопна передсердна тахікардія

8) планова електрична кардіоверсія

9) брадикардія, АВ-блокада ІІ чи ІІІ ст., синдром слабкості синусового вузла — якщо хворий не забезпечений кардіостимулятором.

Принципи застосування:

1) у пацієнтів з фібриляцією чи тріпотінням передсердь та зі швидким ритмом шлуночків, що перебігає з нестабільністю гемодинаміки (без попереднього лікування глікозидами наперстянки) — початкова доза 0,25–0,5 мг в/в (до дози 1 мг протягом 8–24 год); у подальшому підтримуюча доза 0,125–0,25 мг 1 × на день п/о

2) у решти пацієнтів (з фібриляцією або тріпотінням передсердь, які перебігають без нестабільності гемодинаміки, а також у хворих із синусовим ритмом): початкова і підтримуюча доза п/о 0,125–0,25 мг/добу, а у пацієнтів літнього віку, з порушенням функції нирок, гіпотиреозом або з низькою масою тіла — 0,0625 або 0,125 мг/добу (не застосовуйте доз насичення); стабільна концентрація ЛЗ у сироватці крові досягається через ≈7 днів

3) не доведено, чи регулярні вимірювання концентрації дигоксину у сироватці крові пов'язані з кращими результатами лікування (терапевтичний діапазон 0,5–1,2 нг/мл; оптимально 0,5–0,9 нг/мл)

4) аміодарон, дилтіазем, верапаміл, деякі антибіотики (макроліди, тетрацикліни), інгібітори протонної помпи, Н2-блокатори та хінідин можуть збільшувати концентрацію дигоксину у крові.

Побічні ефекти: з’являються при концентрації препарату у сироватці крові >1,0–1,2 нг/мл; ризик значно вищий при концентрації >2,0 нг/мл.

Симптоми отруєння дигоксином:

1) порушення ритму чи провідності (часом єдиний симптом передозування препарату)

а) зазвичай синусова брадикардія, а у випадку фібриляції чи тріпотіння передсердь сповільнення ритму шлуночків до 40–60/хв, АВ-блокада І ст., передчасне збудження шлуночків (часто у вигляді бігемінії чи тригемінії), рідше — синоатріальна блокада ІІ ст. і АВ-блокада ІІ ст. з періодами Венкебаха

б) при більшому передозуванні — посилення шлуночкової екстрасистолії (комплексні і поліморфні передчасні збудження), подальше сповільнення синусового ритму, у деяких випадках — замісний ритм з АВ-вузла або доволі характерні порушення ритму: постійна тахікардія з АВ-вузла (з частотою 60-130/хв, у зв'язку з чим її можна не помітити) та передсердна тахікардія з АВ-блокадою різного ступеню

в) у крайніх випадках — АВ-блокада ІII ступеню, синоатріальна блокада III ступеню, шлуночкова тахікардія (іноді двонаправлена тахікардія, тобто з ознаками блокади правої ніжки пучка Гіса і почерговою появою відхилення електричної осі вліво та вправо), фібриляція шлуночків

2) симптоми з боку шлунково-кишкового тракту — нудота, блювання, діарея

3) інші симптоми — запаморочення, порушення зору і (дуже рідко) характерні жовті або зелені ореоли при погляді на джерело світла.

Стани підвищеної чутливості до глікозидів наперстянки, за яких ризик побічних ефектів збільшується навіть при терапевтичній концентрації у крові — див. Протипоказання. Окрім того, підвищена чутливість до глікозидів наперстянки спостерігається у пацієнтів літнього віку, кахектичних хворих, та пацієнтів з дихальною недостатністю і тяжким ХОЗЛ, ускладненим недостатністю правого шлуночка. Знижена чутливість до глікозидів наперстянки спостерігається при гіперкаліємії (проте тоді зростає ризик порушень провідності ! ), гіпонатріємії, гіпокальціємії, гіпертиреозі, а також у пацієнтів, які отримували терапію фенітоїном, що витісняє дигоксин зі з’єднань з АТФ-азою.

Зміни ЕКГ-картини при застосуванні наперстянки — розд. I.B.5.1.

Тактика дій при передозуванні дигоксину:

1) відміна препарату

2) визначення концентрації калію сироватки крові та в/в замісна терапія калієм з метою підтримки його концентрації біля верхньої межі норми — у разі шлуночкових і надшлуночкових тахіаритмій без АВ-блокади

3) якщо переважають порушення провідності — атропін, а при його неефективності — тимчасова електрокардіостимуляція (замісна терапія калієм виключно у випадку гіпокаліємії)

4) у разі шлуночкових тахіаритмій — лідокаїн, фенітоїн, β-блокатор, при необхідності в/в магнію сульфат

5) у разі надшлуночкових тахіаритмій — фенітоїн

6) електрична кардіоверсія лише у крайньому разі (при загрозливих життю тахіаритміях), із застосуванням низькоенергетичних зарядів — існує ризик спровокувати резистентну до лікування шлуночкову тахіаритмію

7) застосування Fab-фрагментів антитіл, що зв’язують дигоксин, якщо:

а) пацієнт отримав п/о >10 мг або в/в >5 мг дигоксину

б) концентрація дигоксину у сироватці крові >10 нг/мл

в) загрозливі шлуночкові тахіаритмії при каліємії >5 ммоль/л

г) загрозливі рецидивуючі шлуночкові тахіаритмії, резистентні до лідокаїну і фенітоїну

д) каліємія >6 ммоль/л, причинно пов’язана з отруєнням наперстянкою.

Після введення фрагментів антитіл необхідним є подальший ретельний моніторинг концентрації калію у зв’язку із загрозою швидкого падіння каліємії — впродовж 4 год після застосування препарату.

Гемодіаліз і перитонеальний діаліз — не ефективний засіб елімінації дигоксину з організму.

9. Гідралазин з ізосорбіду динітратом (подібна комбінація в Україні не зареєстрована)

1) можна зважити використання у пацієнтів з ФВ ЛШ ≤40 % і II–IV ФК за NYHA, як альтернативу ІАПФ та БРА при наявності протипоказань до застосування обох цих груп препаратів, чи їх непереносимості (у подібному разі необхідно також призначати β-блокатор і антагоніст альдостерону) — з метою зменшення ризику летального випадку

2) слід зважити застосування (як додаткових ЛЗ) у афроамериканців з ФВ ЛШ ≤35 % (або ФВ ЛШ ≤45 % і збільшенням лівого шлуночка), якщо симптоми серцевої недостатності (NYHA III–IV) зберігаються, незважаючи на прийом ІАПФ (або БРА), β-блокатора та антагоніста альдостерону. Ця рекомендація базується на єдиному рандомізованому дослідженні, проведеному у таких пацієнтів, у яких підтверджено зменшення летальності та ризику загострення ХСН.

Побічні ефекти:

1) симптомна гіпотезія

2) тахікардія

3) міоартралгія

4) медикаментозний вовчакоподібний синдром.

10. Антикоагулянтна терапія

Призначається при ХСН за наявності показань, таких як пароксизмальна чи постійна фібриляція або тріпотіння передсердь (терапія рекомендована при CHA2DS2-VASc ≥2 балів у чоловіків і ≥3 балів у жінок; терапію слід зважити при результатах 1 і 2 бали, відповідно), внутрішньосерцевий тромб або перенесена периферична емболія.

12. Поліненасичені жирні кислоти ω-3 (ПНЖК)

Результати рандомізованих досліджень, проведених у пацієнтів з постінфарктною ХСН, неоднозначні. У пацієнтів з ФВ ЛШ ≤40 % та II–IV ФК за NYHA помічено невелике зменшення ризику смерті чи госпіталізації внаслідок серцево-судинних причин, без впливу на ризик загострення ХСН. Можна зважити застосування ПНЖК у дозі 1 г 1 × на день.

Лікування СН зі збереженою [HFpEF] та з помірно зниженою [HFmrEF] ФВ ЛШ

Лікування цих форм ХСН базується переважно на рекомендаціях експертів, оскільки рандомізовані дослідження, що проводилися при ХСН, охоплювали майже виключно пацієнтів з істотною систолічною дисфункцією лівого шлуночка.

1. Оптимальне лікування основного захворювання

Рекомендується лікування супутніх захворювань, які зазвичай супроводжують ці форми ХСН: напр. ретельний контроль артеріального тиску (зниження до <140/90 мм рт. ст., а надалі за можливості до <130/80 мм рт. ст., якщо пацієнт це добре переносить; причому у європейських рекомендаціях з лікувальної тактики при артеріальній гіпертензії [ESC та ESH 2018] рекомендований таргетний рівень систолічного тиску у межах 120–129 мм рт. ст. у осіб <65 років, і 130–139 мм рт. ст. у осіб віком ≥65 років). Згідно з американськими рекомендаціями стосовно артеріальної гіпертензії (ACC та AHA 2017) і серцевої недостатності (ACC, AHA та HFSA 2017) як таргетний рівень артеріального тиску рекомендується <130/80 мм рт. ст. при HFrEF [СНзнижФВ], та <130 мм рт. ст. при HFpEF [СНзберФВ], якщо гіпертензія зберігається, незважаючи на усунення діуретиками симптомів гіпергідратації. Перевагу віддають гіпотензивним препаратам із задокументованим сповільнюючим/редукуючим впливом на гіпертрофію лівого шлуночка — ІАПФ, БРА та антагоністам альдостерону. Також застосовуються β-блокатори і діуретики (препарат першого вибору при симптомах гіпергідратації). При супутній ішемічній хворобі серця з клінічними проявами рекомендується комбінація фармакотерапії та реваскуляризації.

Метааналіз нечисленних рандомізованих досліджень, проведених у пацієнтів з HFpEF, підтверджує зниження ризику загострень ХСН у процесі застосування ІАПФ чи БРА, без значного впливу на летальність. У рандомізованому дослідженні подібний ефект мало застосування спіронолактону.

2. Обмеження споживання натрію та рідини: як при систолічній ХСН.

3. ЛЗ, що сповільнюють частоту скорочень шлуночків

У першу чергу застосовують β-блокатори з метою покращення наповнення лівого шлуночка шляхом подовження періоду діастоли (таргетна частота скорочень шлуночків у спокої 60–70/хв, та 55–60/хв при супутній стенокардії), особливо у пацієнтів після інфаркту міокарда або зі стенокардією, причому як зі збереженим синусовим ритмом, так і з фібриляцією передсердь. У разі протипоказань або непереносимості β-блокаторів застосовуються блокатори кальцієвих каналів, протипоказані при систолічній ХСН: верапаміл (у високій дозі при гіпертрофічній кардіоміопатії із симптомами ХСН) або дилтіазем. Не слід комбінувати β-блокатори з верапамілом чи дилтіаземом.

Дигоксин застосовується у пацієнтів з фібриляцією передсердь зі швидким ритмом шлуночків у комбінованій терапії при неефективності монотерапії β-блокатором, верапамілом чи дилтіаземом (сповільнює шлуночковий ритм переважно у стані спокою; β-блокатори сповільнюють його у процесі навантаження). Слід зважити можливості відновлення синусового ритму.

4. Діуретики

Застосовуються при симптомах ретенції води, з дотриманням обережності, щоб уникнути надмірного падіння серцевого викиду та гіпотензії (показаний контроль АТ у положенні лежачи і стоячи), а також погіршення функції нирок.

Інвазивне лікування

1. Ресинхронізаційна терапія (CRT)

Полягає у введенні 2 електродів — для стимуляції правого шлуночка та лівого шлуночка (шляхом розміщення електрода у одній з серцевих вен). Окрім того, додатковий електрод у правому передсерді синхронізує стимуляцію шлуночків з власним ритмом передсердь пацієнта. Загалом, одночасна стимуляція обох шлуночків, покращуючи синхронність їх скорочення, веде до зростання ФВ ЛШ, зменшення супутньої недостатності мітрального клапана, поліпшення діастолічної функції лівого шлуночка і до падіння тиску у лівому передсерді.

Було продемонстровано, що CRT поліпшує переносимість фізичного навантаження та знижує частоту госпіталізацій, пов'язаних із загостренням симптомів, а у пацієнтів зі збереженим синусовим ритмом також зменшує ризик смерті.

Показання до CRT (режим CRT-P [CRT pacemaker], тобто без функції ІКД, або CRT-D [CRT defibrillator], тобто з функцією ІКД):

1) збережений синусовий ритм, ФВ ЛШ ≤35 %, незважаючи на оптимальну фармакотерапію зберігаються симптоми ХСН [NYHA II–IV], ширина комплексу QRS ≥130 мс при блокаді лівої ніжки пучка Гіса (LBBB) та ≥150 мс при інакшій, аніж LBBB, морфології комплексу QRS

2) у випадку постійної фібриляції передсердь необхідно зважити імплантацію CRT у пацієнтів:

а) з ФВ ЛШ ≤35 %, збереженням симптомів ХСН (NYHA III–IV) і шириною комплексу QRS ≥130 мс, за умови, що можна досягти майже 100 % бівентрикулярної стимуляції; якщо бівентрикулярна стимуляція не є повною (<98–99 %), необхідно зважити додаткове проведення абляції АВ-з’єднання

б) зі зниженою ФВ ЛШ, якщо пацієнти є кандидатами на проведення абляції АВ-з'єднання з метою контролю частоти ритму

3) при стандартних показаннях до стимуляції правого шлуночка у зв’язку з брадиаритмією та без інших показань до CRT, рекомендують CRT de novo (тобто відразу імплантувати пристрій для CRT, а не спершу стимулятор), незалежно від ширини комплексу QRS та наявності симптомів ХСН у пацієнтів з ФВ ЛШ ≤40 % і прогнозовано високим відсотком стимуляції шлуночків — щоб зменшити ризик загострення ХСН. Натомість у пацієнтів з початково збереженою ФВ ЛШ резонною є у першу чергу стандартна кардіостимуляція. Подальшу модифікацію до CRT необхідно виконувати у пацієнтів, в яких рано чи пізно після налагодження постійної стандартної правошлуночкової стимуляції істотно погіршилася функція лівого шлуночка (напр., ФВ ЛШ зменшилася до <35 %) або виникло загострення ХСН (NYHA III–IV), якщо відсоток шлуночкової стимуляції є високим.

Основною умовою є очікувана тривалість життя у відносно хорошому функціональному стані >1 року. Якщо це можливо, не слід виконувати імплантацію пристрою у період госпіталізації з приводу гострої декомпенсації кровообігу. Обов'язковою умовою для ефективного функціонування CRT є досягнення високого відсотка бівентрикулярної стимуляції (≥93 %, а оптимально ≥98–99 %). Очікувана користь від CRT є вищою у жінок, при блокаді лівої ніжки пучка Гіса (LBBB), при значному розширенні комплексу QRS, а також при кардіоміопатії неішемічного генезу. Наскільки це можливо, треба уникати верхівкового розміщення електрода, що стимулює лівий шлуночок; можна намагатися вибрати сегмент з найпізнішою механічною активацією шлуночка. На практиці зараз віддають перевагу задньобоковому розміщенню лівошлуночкового електрода.

Увага: при відборі кандидатів до CRT оцінку ФВ ЛШ та ФК за NYHA необхідно проводити після ≥3 міс. оптимальної фармакотерапії, а у випадку ішемічної хвороби серця додатково через >40 днів після інфаркту міокарда та >3 міс. після ЧКВ.

При виборі поміж CRT-D та CRT-P слід взяти до уваги наступні чинники:

1) чинники, що схиляють до вибору CRT-D — очікувана тривалість життя >1 року, стабільна ХСН ІІ ФК за NYHA, ішемічна хвороба серця (низький або середній коефіцієнт ризику MADIT), без супутніх захворювань

2) чинники, що схиляють до вибору CRT-P — пізня стадія ХСН, тяжка ниркова недостатність або діалізотерапія, серйозні супутні захворювання, виснаження, кахексія.

Порівняно з CRT-P, застосування CRT-D пов’язане з дещо нижчим ризиком летальних випадків, проте також і з вищим ризиком ускладнень та з більшими витратами.

2. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора (ІКД, ICD):

Критерії відбору кандидатів (при оптимальній фармакотерапії впродовж ≥3 міс. та після проведеної за потребою реваскуляризації, якщо очікувана тривалість життя у відносно хорошому функціональному стані перевищує 1 рік):

1) перенесена фібриляція шлуночків (ФШ) або шлуночкова тахікардія (ШТ), що призвела до втрати свідомості або гемодинамічної нестабільності, незалежно від ФВ ЛШ, якщо тільки вказані порушення не були спричинені тимчасовою або оборотною причиною, тобто, напр. не у перші 48 год інфаркту міокарда — вторинна профілактика раптової серцевої смерті

2) постінфарктна систолічна дисфункція лівого шлуночка (ФВ ЛШ ≤35 %, яка була оцінена через >40 днів після інфаркту та >3 міс. після проведеної за потребою коронарної реваскуляризації) у II–III ФК за NYHA, особливо у пацієнтів з нестійкою ШТ на холтерівському дослідженні або з індукованими при електрофізіологічному дослідженні ФШ/стійкою ШТ — первинна профілактика раптової серцевої смерті

3) систолічна дисфункція лівого шлуночка іншої, аніж ішемічна хвороба серця, етіології (ФВ ЛШ ≤35 %, яка була оцінена через ≥3 міс. оптималізованої фармакотерапії), при II–III ФК за NYHA — первинна профілактика раптової серцевої смерті

4) безсимптомна постінфарктна систолічна дисфункція лівого шлуночка (ФВ ЛШ ≤30 %, яку було оцінено через >40 днів після інфаркту міокарда і через >3 міс. після проведеної за потребою коронарної реваскуляризації), або систолічна дисфункція, зумовлена іншими, аніж ішемічна хвороба серця, причинами (ФВ ЛШ ≤30 %, яку було оцінено через ≥3 міс. оптималізованої фармакотерапії) — первинна профілактика раптової серцевої смерті.

У наведених вище ситуаціях, якщо водночас існують показання і до CRT, замість імплантації самого ІКД надають перевагу імплантації пристрою, який одночасно має обидві функції: як CRT, так і ІКД (CRT-D).

У хворих із показаннями до імплантації IКД можна застосовувати аміодарон:

1) на період очікування на втручання

2) якщо втручання не виконується, попри наявність показань

3) якщо після імплантації IКД, незважаючи на перепрограмування пристрою, часті електричні розряди і надалі знижують комфортність життя пацієнтів (зважте виконання спроби абляції аритмогенного вогнища).

3. Коронарна реваскуляризація

Показана пацієнтам з ХСН, що розвинулась внаслідок ішемічної хвороби серця, при якій рекомендоване подібне лікування, особливо при наявності стенокардії. Якщо ангінозного болю немає, показання до реваскуляризації встановлюють на підставі виявлення ішемізованого життєздатного (rozdz. I.F.5) міокарду, що кровопостачається коронарною артерією, яка буде піддана реваскуляризації. Діагностика життєздатності міокарду можлива завдяки: стрес-ехокардіографії з низькою дозою добутаміну, перфузійній сцинтиграфії методом SPECT, МРТ чи ПЕТ.

4. Якщо консервативне лікування, зокрема реваскуляризація та електротерапія неефективні, необхідно зважити трансплантацію серця. У період очікування на трансплантат можна тимчасово застосовувати пристрої для підтримки роботи лівого шлуночка.

реабілітаціявгору

Рекомендується участь у програмах інтервальних тренувань або тренувань зі сталим навантаженням для пацієнтів з ХСН, незалежно від величини ФВ ЛШ, якщо клінічний стан хворого стабільний, а фізична активність не призводить до значного виснаження чи маніфестації інших симптомів ХСН. Ізометричні вправи не рекомендуються.

ускладненнявгору

1) раптова серцева смерть — причина ≈64 % летальних випадків у пацієнтів з II ФК за NYHA, ≈59 % у пацієнтів з III ФК за NYHA та ≈33 % у пацієнтів з IV ФК за NYHA

2) фібриляція передсердь — розвивається у 10–30 % пацієнтів з ХСН з II чи III ФК за NYHA, у 40–50 % пацієнтів з ХСН з IV ФК за NYHA, а також у ≈4 % з безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка. Якщо подібна аритмія викликає загострення серцевої недостатності, гіпотензію чи посилення скарг на стенокардію, рекомендується невідкладна електрична кардіоверсія. При ухваленні рішення щодо планової кардіоверсії до уваги беруть тривалість аритмії, розміри лівого передсердя та потенційну наявність у ньому тромба.

3) периферична тромбоемболія, зокрема до органів центральної нервової системи

Особливі ситуаціївгору

Вагітність

Рекомендується поінформувати жінок з HFrEF [СНзнижФВ] про ризик погіршення їх стану здоров’я під час вагітності та у перинатальному періоді. Вагітних з серцевою недостатністю необхідно лікувати згідно з рекомендаціями по лікуванню серцевої недостатності (див. вище), з урахуванням протипоказань до застосування деяких препаратів (розд. I.J.2.7).

Цукровий діабет 2 типу

Антидіабетичний препарат першого вибору у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу і зі стабільною симптомною ХСН — це метформін (якщо немає протипоказань). Окрім того, необхідно зважити приєднання емпагліфлозину з метою зменшення ризику смерті та ризику розвитку симптомної серцевої недостатності. Позитивний ефект емпагліфлозину є наслідком м’якої діуретичної дії препарату, без одночасної надлишкової нейрогормональної активації.

Ішемічна хвороба серця (або дуже високий ризик її розвитку)

Статини зменшують ризик розвитку симптомної серцевої недостатності та смерті, шляхом зменшення ризику інфаркту міокарду. Подібний позитивний ефект має первинна коронарна ангіопластика завдяки зменшенню обсягу некрозу міокарду. Окрім того, стандартом фармакотерапії у пацієнта після інфаркту міокарду та з ФВ ЛШ ≤40 % є застосування ІАПФ (або БРА у разі непереносимості ІАПФ) та β-блокатора (незалежно від наявності симптомів серцевої недостатності), і додатково — антагоніста альдостерону, якщо виявляються симптоми ХСН чи цукровий діабет. У рекомендаціях AHA та ACCF, які стосуються вторинної профілактики серцево-судинних захворювань (2011), рекомендовано також застосування ІАПФ та β-блокатора у пацієнтів після інфаркту міокарда без систолічної дисфункції лівого шлуночка та без симптомів ХСН, причому рекомендація щодо ІАПФ є сильнішою, якщо супутнім захворюванням виступає цукровий діабет, хронічна хвороба нирок чи артеріальна гіпертензія.

Окрім того, необхідно зважити застосування ІАПФ у пацієнтів зі стабільною ішемічною хворобою серця, без перенесеного інфаркту міокарду, цукрового діабету, хронічної хвороби нирок чи артеріальної гіпертензії, навіть якщо не розвивається систолічна дисфункція лівого шлуночка — з метою зменшення летальності та ризику появи симптомів ХСН.

З метою контролю стенокардитичного болю у пацієнтів з ХСН рекомендується, у першу чергу, застосування β-блокатора та приєднання, у разі потреби, івабрадину. Івабрадин рекомендується також в якості монотерапії, при непереносимості β-блокатора. Якщо скарги на стенокардію зберігаються і надалі, наступні варіанти:

1) застосування нітратів короткої або тривалої дії (безпечність останніх при ХСН не було добре підтверджено)

2) додавання триметазидину до β-блокатора (безпечно при ХСН)

3) у разі непереносимості β-блокаторів — застосування амлодипіну (безпечно при ХСН), або ранолазину чи нікорандилу (проте відсутня впевненість у безпечності застосування цих ЛЗ при ХСН; не слід комбінувати івабрадин з ранолазином чи нікорандилом, і не слід комбінувати ранолазин з нікорандилом або нітратами)

4) коронарна реваскуляризація, якщо скарги зберігаються, незважаючи на прийом антиангінальних препаратів.

Дефіцит заліза

У пацієнтів з симптомами серцевої недостатності, з ФВ ЛШ ≤40 % та з дефіцитом заліза (концентрація феритину у сироватці крові <100 мкг/л, або 100–299 мкг/л і насичення трансферину залізом <20 %) необхідно зважити («можна зважити» згідно з американськими рекомендаціями 2017) — незалежно від супутньої анемії — в/в застосування карбоксимальтози заліза (III) з метою полегшення симптомів ХСН та покращення фізичної активності, а також якості життя.

прогнозвгору

Впродовж року помирають 50% пацієнтів з IV ФК за NYHA. Летальність у всій популяції пацієнтів з ХСН (незалежно від етіології) складає ≈10 % щорічно. Згідно з дослідженням ESC-HF 12-місячний ризик смерті пацієнтів, що лікувалися амбулаторно, і госпіталізованих пацієнтів становив відповідно 7 % та 17 %. Впродовж 5 років помирають ≈60 % чоловіків та≈40 % жінок Медіана тривалості життя, починаючи від появи клінічних симптомів, становить 6 років.

При HFpEF [СНзберФВ] прогнозована річна летальність становить 5–8 %, а при HFrEF [СНзнижФВ] — 10–15 %. Результати деяких досліджень показують, що у пацієнтів >65 років загроза летального випадку при обох формах ХСН стає однаковою. У зв’язку з наявністю численних супутніх захворювань, пацієнти з HFpEF частіше госпіталізуються та частіше помирають від інших (аніж серцево-судинні) причин.

При безсимптомній систолічній дисфункції лівого шлуночка річна летальність є на половину меншою, аніж при симптомній ХСН, і становить ≈5 %. Частота маніфестації симптомів ХСН у цих пацієнтів оцінюється як 10 % щороку.

Покращення прогнозу при симптомній систолічній ХСН виявлено:

1) у пацієнтів, які приймають ІАПФ (на ≈16 %) або БРА (вплив на летальність є неоднозначним, ймовірно є слабшим, аніж у випадку ІАПФ), β-блокатори (на 30–35 %), антагоніст альдостерону (на 22–30 %), ARNI (на ≈16 %), у афроамериканців, лікованих гідралазином з ізосорбіду динітратом (на ≈40 %); монотерапія діуретиками не впливає на прогресування захворювання

2) у пацієнтів, яким була проведена CRT, після імплантації ІКД, а також в окремих групах хворих після коронарної реваскуляризації.

Чинники, що погіршують прогноз (окрім літнього віку та ФК III–IV за NYHA): ФВ ЛШ ≤20 %, гіпотензія, раптова зупинка кровообігу в анамнезі, тахікардія, складні шлуночкові порушення ритму, пікове хвилинне споживання кисню <12–14 мл/кг/хв, ішемічна хвороба серця як причина ХСН, низький індекс маси тіла, супутні цукровий діабет чи ниркова недостатність, анемія, деякі біохімічні показники (гіпонатріємія, зростання концентрації креатинуну, білірубіну, сечової кислоти, BNP, серцевих тропонінів [без інших ознак ГКС], дефіцит заліза, ознаки запальної реакції, маркери порушень функції печінки), розширення комплексу QRS, патологічні зубці Q чи гіпертрофія міокарду лівого шлуночка на ЕКГ, фібриляція передсердь, зниження варіабельності серцевого ритму (ВСР, HRV), мікровольтна альтернація зубця Т, легенева гіпертензія, апное сну, синдром старечої астенії, депресія.