Гостра серцева недостатність

Визначеннявгору

Гостра серцева недостатність (ГСН) — це стан, при якому швидко проявляються чи швидко посилюються симптоми погіршення діяльності серця, а пацієнт потребує інтенсивної терапії в умовах стаціонару.

ЕТІОлогія і ПАТОГЕНЕЗвгору

ГСН може розвиватися de novo, тобто в особи без дисфункції серця в анамнезі, або як гостра декомпенсація ХСН.

Причини ГСН:

1) гострий коронарний синдром (ГКС)

а) інфаркт міокарду або нестабільна стенокардія, що призводять до ішемії та дисфункції значної ділянки міокарду

б) механічні ускладнення гострого інфаркту міокарду

в) інфаркт міокарду правого шлуночка

2) гіпертонічний криз

3) порушення ритму серця (з тахікардією) і провідності (що призводить до тяжкої брадикардії)

4) тромбоемболія легеневої артерії

5) розшарування аорти

6) тампонада серця

7) післяпологова кардіоміопатія

8) стрес-індукована кардіоміопатія (такоцубо)

9) ускладнення хірургічних втручань

10) напружений пневмоторакс

11) загострення ХСН (причини — розд. I.Ł.1, Типовий перебіг)

12) інфекції, у т. ч. інфекційний ендокардит і міокардит

13) метаболічні і гормональні порушення (напр., порушення функції щитоподібної залози, феохромоцитома, діабетичний кетоацидоз)

14) гіпергідратація

15) синдром високого серцевого викиду (розд. I.Ł.1, Етіологія і патогенез) — ГСН зазвичай розвивається як наслідок уже існуючого ушкодження серця

16) легенева гіпертензія

Причини, наведені у пунктах 1–10, призводять зазвичай до швидкого наростання симптомів серцевої недостатності, а решта — до повільнішого наростання симптомів.

Найчастіша причина, особливо у осіб літнього віку – ішемічна хвороба серця. У молодших осіб переважають: дилатаційна кардіоміопатія, аритмії, вроджені та набуті вади серця, міокардит.

клінічна картинавгору

Симптоми:

1) ретроградного застою у великому колі кровообігу (правошлуночкова недостатність)

а) периферичні набряки — тістоподібні набряки крижової ділянки чи зони кісточок; можуть не встигнути утворитися

б) розширення яремних вен

в) пальпаторна чутливість в епігастрії внаслідок збільшення печінки

г) іноді транссудат у серозних порожнинах (плевральній, черевній, перикардіальній)

2) ретроградного застою у малому колі кровообігу (лівошлуночкова недостатність з набряком легень)

а) задишка, тахіпное і задишка у положенні сидячи

б) вологі хрипи над легеневими полями

3) зниженого серцевого викиду (периферичної гіпоперфузії) — спостерігаються рідше, аніж симптоми застою, вказують на гірший прогноз

а) швидка стомлюваністьта відчуття слабкості

б) сплутаність свідомості, сонливість

в) бліда, холодна, волога шкіра, іноді периферичний ціаноз

г) ниткоподібний пульс

д) гіпотензія

е) олігурія

4) основного захворювання, що спричинило ГСН.

У рекомендаціях ESC (2016) радять класифікувати пацієнтів на основі т. зв. гемодинамічних профілів. Виявлення або виключення застою (застій = мокрий профіль vs без застою = сухий профіль) і периферичної гіпоперфузії (периферична гіпоперфузія = холодний профіль vs нормальна периферична перфузія = теплий профіль), передусім на підставі об'єктивного обстеження (інколи доповненого лабораторними дослідженнями), визначає діагноз 4-х базових профілів пацієнтів, та дозволяє скерувати подальшу тактику (рис. I.Ł.2-1). Слід підкреслити, що виявлення гіпоперфузії не є синонімом гіпотензії. У більшості пацієнтів артеріальний тиск нормальний або підвищений.

ГСН може протікати як:

1) загострення або декомпенсація ХСН — симптоми застою крові у великому та малому колах кровообігу

2) набряк легень

3) ГСН з високим артеріальним тиском — суб'єктивні та об'єктивні симптоми серцевої недостатності супроводжуються високим артеріальним тиском і, зазвичай, збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, ознаками підвищеного тонусу симпатичної нервової системи, з тахікардією та вазоспазмом; хворий може бути у стані нормоволемії або тільки незначної гіпергідратації, часто з’являються об’єктивні симптоми набряку легень без симптомів застою у великому колі кровообігу

4) кардіогенний шок — гіпоперфузія тканин внаслідок ГСН, типовий систолічний АТ <90 мм рт. ст., або зниження середнього АТ на >30 мм рт. ст., анурія або олігурія, часто спостерігаються серцеві аритмії; швидко розвиваються симптоми гіпоперфузії органів та набряку легень

5) iзольована правошлуночкова ГСН — синдром малого викиду без набряку легень, з підвищенням тиску в яремних венах, з гепатомегалією або без неї

6) ГСН при ГКС.

Найчастіше виникає ГСН у перебігу ХСН, а також ГСН з високим артеріальним тиском.

Для ГСН при гострому інфаркті міокарду опрацьовано класифікацію Killip-Kimball, що спирається на клінічні симптоми та РГ-зміни грудної клітки — табл. I.Ł.2-1.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. ЕКГ: зазвичай спостерігаються зміни, що викликані основним захворюванням серця, найчастіше — ознаки ішемії міокарду, порушення ритму та провідності.

2. РГ грудної клітки: окрім симптомів основного захворювання може виявити застій у малому колі кровообігу, рідину в плевральних порожнинах і збільшення камер серця.

3. Ехокардіографія: виявляє функціональні порушення (систолічну або діастолічну дисфункцію, дисфункцію клапанів), або анатомічні аномалії серця (напр., механічні ускладнення інфаркту).

4. УЗД грудної клітки: уможливлює оцінку інтерстиціального набряку легень; УЗД черевної порожнини проводиться з метою вимірювання ширини нижньої порожнистої вени і оцінки асциту.

5. Лабораторні дослідження

1) базові — загальний аналіз крові, концентрація в крові креатиніну, сечовини, калію і натрію, глюкози, серцевого тропоніну, активність ферментів печінки, газовий склад артеріальної крові (у пацієнтів з незначною задишкою можна замінити пульсоксиметрією, за винятком шокових станів з дуже низьким серцевим викидом і периферичним вазоспазмом).

2) визначення натрійуретичних пептидів (BNP/NT-proBNP) придатне для диференційної діагностики серцевої (підвищена концентрація) та позасерцевої причини задишки; необхідно однак пам'ятати, що у пацієнтів з блискавично наростаючим набряком легень або гострою мітральною недостатністю параметри даних пептидів на момент поступлення в стаціонар ще можуть бути в межах норми.

3) визначення D-димеру — показане пацієнтам з підозрою на гостру тромбоемболію легеневої артерії

6. Ендоміокардіальна біопсія

Показання — розд. I.B.11.

Диференційна діагностика

Інші причини:

1) задишки — розд. II.B.1.4

2) набряків — розд. I.B.1.4.

Причини некардіогенного набряку легенів — розд. II.O; ознаки, що допомагають відрізнити некардіогенний набряк легень від кардіогенного набряку — табл. I.Ł.2-2.

Алгоритм діагностичної тактики при ГСН — рис. I.Ł.2-2. Необхідно швидко (макс. впродовж 120 хв) визначити, чи ГСН не викликана захворюванням, яке вимагає специфічної тактики дій: коронарографії та, при необхідності, реваскуляризації у разі ГКС, або кардіохірургічного втручання у випадку розриву міокарда, розшарування аорти, пухлини серця, чи дисфункції нативного або протезованого клапана.

лікуваннявгору

Загальні принципи

1. Пацієнтів з ГСН необхідно госпіталізовувати, причому хворим має бути забезпечено адекватний моніторинг. Госпіталізації до відділення інтенсивної терапії (загального або кардіологічного профілю) потребують пацієнти, у яких наявні ≥1-ї з умов:

1) необхідність інтубації

2) SpO2 <90 %, незважаючи на оксигенотерапію

3) частота дихання >25/хв

4) частота серцевого ритму <40 або >130/хв

5) систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст.

2. Цілі невідкладного лікування: контроль суб’єктивної симптоматики, передусім задишки, і стабілізація гемодинамічного стану.

3. Загальна схема лікувальної тактики при ГСН, залежно від наявності симптомів гіпоперфузії і/або застою — рис. I.Ł.2-1.

4. Етіотропне лікування

5. Ретельний моніторинг

Слід виконувати регулярні вимірювання (напр., кожні 5–10 хв), а у нестабільних пацієнтів — постійно, до часу стабілізації доз ЛЗ та клінічного стану.

1) дихання

2) частота серцевого ритму

3) ЕКГ — моніторинг ритму та сегмента ST необхідні при ГСН, особливо якщо її причиною є ГКС або аритмія

4) АТ — вимірювання за допомогою неінвазивних автоматичних пристроїв є вірогідним, за умов відсутності вираженого вазоспазму та значної тахікардії

5) насичення гемоглобіну киснем (SpO2) — показано пацієнтам, що отримують кисень; вимірюється регулярно за допомогою пульсоксиметру (напр., щогодини), а найкраще — у безперервному режимі.

6) інвазивний гемодинамічний моніторинг — іноді буває необхідний, особливо в ситуації співіснування застою і гіпоперфузії, а також при незадовільній відповіді на фармакологічне лікування, оскільки він допомагає у підборі належної терапії. З цією метою використовують:

а) катетер Сван-Ганца, введений до легеневої артерії — для вимірювання тиску у верхній порожнистій вені, правому передсерді, правому шлуночку і легеневій артерії, тиску заклинювання у легеневих капілярах, та для вимірювання серцевого викиду і насичення киснем змішаної венозної крові

б) катетер, введений до центральної вени — з метою вимірювання центрального венозного тиску (ЦВТ) і насичення киснем гемоглобіну у венозній крові (SvO2) у верхній порожнистій вені або у правому передсерді

в) катетер, введений у периферичну артерію (зазвичай променеву) для безперервного вимірювання АТ.

Тактика дій, залежно від клінічної форми ГСН

1. Посилення або декомпенсація ХСН

1) вазодилататори

2) петльові діуретики — у пацієнтів з порушенням функції нирок або у хворих, які тривало приймають діуретики, — слід зважити застосування діуретиків у більших дозах

3) інотропні ЛЗ — у випадку гіпотензії та наявності симптомів гіпоперфузії органів.

2. Набряк легень — рис. I.Ł.2-3.

3. ГСН з високим артеріальним тиском

1) вазодилататори (необхідний ретельний моніторинг)

2) діуретики у малих дозах у пацієнтів з гіпергідратацією або набряком легень.

4. Кардіогений шок — розд. I.C.2.

5. Ізольована правошлуночкова ГСН

1) необхідно підтримувати переднавантаження правого шлуночка та, якщо це можливо, уникати застосування вазодилататорів (опіоїди, нітрати, ІАПФ, БРА) та діуретиків

2) ефективною може виявитися обережна в/в інфузія розчинів (з ретельним контролем гемодинамічних параметрів), іноді — дофамін у малій дозі.

6. ГСН при ГКС

Кожному пацієнтові слід виконати ехокардіографію з метою визначення причини ГСН. У випадку гострого інфаркту міокарда показана невідкладна коронарографія та реваскуляризаційне втручання, якщо розвиваються механічні ускладнення інфаркту — ургентна операція (детальні показання — розд. I.F).

Медикаментозне лікування

1. Вазодилататори

Показані переважно пацієнтам із симптомами гіпоперфузії та застою, без гіпотензії. Слід уникати їх призначення пацієнтам із систолічним АТ ≤90 мм рт. ст. Знижують систолічний артеріальний тиск, тиск наповнення лівого та правого шлуночків, а також периферичний судинний опір, полегшують задишку. Обов'язковий моніторинг артеріального тиску. З особливою обережністю слід їх застосовувати у пацієнтів зі значним мітральним або аортальним стенозом.

1) нітрогліцерин в/в — спочатку 10–20 мкг/хв, при необхідності збільшуйте на 5–10 мкг/хв кожні 3–5 хв, до максимальної гемодинамічно переносимої дози (макс. 200 мкг/хв); у разі необхідності п/о або в аерозолі 400 мкг кожні 5–10 хв. Толерантність розвивається через 24–48 год введення нітрогліцерину у високих дозах, тому препарат необхідно застосовувати з кількагодинною перервою протягом доби. Якщо систолічний тиск знижується <90 мм рт. ст., слід зменшити дозу, а якщо і надалі знижується — припинити інфузію.

2) нітропрусид натрію в/в — спочатку 0,3 мкг/кг/хв, до макс. 5 мкг/кг/хв; препарат рекомендований пацієнтам з тяжкою ГСН при артеріальній гіпертензії та пацієнтам з ГСН внаслідок мітральної недостатності. Не слід його застосовувати у випадку ГСН при ГКС, з огляду на ризик виникнення ефекту обкрадання. При тривалому застосуванні, зокрема у пацієнтів з тяжкою нирковою або печінковою недостатністю, можуть розвинутись симптоми токсичної дії його метаболітів — тіоціаніду та ціаніду (біль у животі, сплутаність свідомості, судоми).

2. Діуретики

Показані переважно пацієнтам з ГСН із симптомами гіпергідратації — застоєм у малому колі кровообігу або периферичними набряками. У високих дозах можуть спричиняти транзиторне погіршення функції нирок. Алгоритм сечогінної терапії у пацієнтів з ГСН — рис. I.Ł.2-4. Під час застосування діуретиків необхідно:

1) контролювати діурез (може бути показаним встановлення катетера до сечового міхура)

2) підбирати дозу з урахуванням клінічної відповіді

3) обмежити вживання натрію

4) контролюйте в сироватці крові концентрації креатиніну, калію і натрію кожні 1–2 дні, залежно від діурезу

5) корегувати втрати калію і магнію

3. ЛЗ з позитивною інотропною дією

Показані переважно при ГСН з периферичною гіпоперфузією та гіпотензією (систолічний АТ <90 мм рт. ст.). Не слід їх рутинно призначати, якщо гіпотензія спричинена гіповолемією або іншими оборотними причинами. У процесі їх застосування необхідно моніторувати ЕКГ, оскільки можливий розвиток тахікардії, ішемії міокарду та порушень серцевого ритму. Дозування — табл. I.Ł.2-3.

4. Вазопресори

Застосовуються у пацієнтів з резистентними (незважаючи на адекватну гідратацію) гіпотензією та гіпоперфузією. Їх призначення має на меті поліпшення кровопостачання життєвоважливих органів — за рахунок периферичного кровообігу (кровообігу у кінцівках). До них належать: адреналін, норадреналін, дофамін у високій дозі. Дозування — табл. I.Ł.2-3.

5. Інші ЛЗ

1) Аміодарон — єдиний препарат серед антиаритмічних ЛЗ, ефективний при більшості надшлуночкових і шлуночкових аритмій, і який не має негативного інотропного ефекту.

2) У пацієнтів, які тривало приймають β-блокатор з приводу ХСН, госпіталізованих у зв'язку з посиленням серцевої недостатності, загалом не потрібно відміняти β-блокатор, хіба що з’явилась необхідність застосовувати ЛЗ з позитивним інотропним ефектом. У разі появи брадикардії або зниження систолічного тиску <100 мм рт. ст., слід зменшити дозу β-блокатора. Якщо β-блокатор відмінено, необхідно заново розпочати його прийом після стабілізації гемодинамічного стану пацієнта.

3) У пацієнтів, які тривало приймають ІАПФ/БРА, без крайньої необхідності не потрібно відміняти ці ЛЗ (відмінити слід, напр., у пацієнта в стані шоку). Натомість, не потрібно розпочинати застосування ІАПФ/БРА у гострій фазі серцевої недостатності. Якщо показання є, а протипоказання відсутні, необхідно розпочати терапію ІАПФ/БРА перед випискою хворого з лікарні.

4) Необхідно призначати тромбопрофілактику гепарином або іншими антикоагулянтами.

5) У період стабілізації, у пацієнтів без протипоказань, після оцінки функції нирок та концентрації калію, слід додати до терапії антагоніст альдостерону.

6) Дронедарон та антиаритмічні препарати класу І протипоказані, оскільки підвищують ризик летального випадку.

Допоміжне лікування

1. Вентиляційна підтримка

Слід зважити застосування (у першу чергу неінвазивної, за потреби — інвазивної), якщо, попри забезпечення прохідності дихальних шляхів і інсуфляцію кисню, SpO2 зберігається <90 %.

2. Механічна підтримка серцевої діяльності

Застосовується при ГСН (за винятком станів зі збільшеним серцевим викидом), резистентній до медикаментозного лікування, якщо можливе відновлення ефективної функції міокарду, або якщо потрібно підтримати кровообіг до моменту трансплантації серця чи до іншого втручання, здатного відновити серцеву діяльність.

Оперативне лікування

Показання:

1) ІХС з ураженням багатьох судин, яка спричиняє тяжку ішемію міокарду

2) гострі механічні ускладнення інфаркту міокарда

3) гостра мітральна або аортальна недостатність, спричинена ендокардитом, або травмою чи розшаруванням аорти (стосується аортального клапана)

4) деякі ускладнення ЧКВ.

особливі ситуаціївгору

Тромбоз протезованого клапана

Часто призводить до смерті. При підозрі на це ускладнення слід негайно виконати ехокардіографічне дослідження.

1) тромбоз протезованого клапана правих відділів серця або високий хірургічний ризик — провести фібринолітичне лікування, шляхом введення альтеплази (в/в струминно 10 мг, з наступною інфузією 90 мг впродовж 90 хв) або стрептокінази (250–500 тис. МО впродовж 20 хв, з наступною інфузією 1–1,5 млн МО впродовж 10 год, надалі — нефракціонований гепарин)

2) тромбоз клапана лівих відділів серця — перевага надається заміні клапана.

Гостра ниркова недостатність

Гостра ниркова недостатність, супутня до ГСН, призводить до метаболічного ацидозу та електролітних порушень, які можуть провокувати аритмії, знижувати ефективність лікування і погіршувати прогноз. Помірна або тяжка ниркова недостатність (рівень креатиніну у сироватці крові >190 мкмоль/л [2,5 мг/дл]), пов'язана з гіршою відповіддю на діуретики. При гіпергідратації, резистентній до адекватного фармакологічного лікування, необхідно зважити застосування постійної вено-венозної гемофільтрації з ультрафільтрацією.

Бронхоспазм

У разі виникнення бронхоспазму у пацієнта з ГСН необхідно застосувати сальбутамол 0,5 мл 0,5 % розчину (2,5 мг) у 2,5 мл 0,9 % NaCl шляхом 20-хвилинної небулізації; наступні дози щогодини впродовж перших кількох годин, пізніше — у разі потреби.

прогнозвгору

Прогноз для пацієнтів з ГСН залежить від ефективності лікування, оборотності причини ГСН, та відсутності ознак високого ризику, тобто підвищеної концентрації натрійуретичних пептидів, низького АТ, ниркової недостатності, гіпонатріємії, підвищеної концентрації тропонінів.