Пристрої для підтримки роботи шлуночків

англ. ventricular assist devices (VAD)

опис методикивгору

VAD — це насоси, завданням яких є підтримка або заміщення діяльності одного зі шлуночків серця. VAD правого шлуночка пітримує кровообіг у малому колі, а VAD лівого шлуночка (LVAD) забезпечує периферичну перфузію при значно зниженому викиді правого чи лівого шлуночка.

Імплантація VAD зазвичай вимагає виконання стернотомії чи мініторакотомії. На даний час існують також моделі VAD (ротаційні насоси), пристосовані для імплантації ендоваскулярним шляхом (рис. I.Ł.3-2).

Імплантований VAD розміщується під черевною стінкою, або всередині грудної клітки чи черевної порожнини. Екстракорпоральний VAD розміщується на передній поверхні живота, або знаходиться поряд з пацієнтом.

VAD поділяється на:

1) ротаційні насоси — забезпечують безперервний кровотік завдяки руху ротора. До пристроїв з найтривалішим застосуванням належать:

а) відцентровий насос (центрифужний)

б) система для екстракорпоральної мембранної оксигенації [ЕКМО] (extracorporeal membrane oxygenation — ECMO).

Класичні моделі цих пристроїв відносно недорогі та прості в обслуговуванні. Проте пацієнти потребують інтенсивного спостереження в умовах стаціонару.

Проводяться інтенсивні дослідження нових, мініатюризованих відцентрових насосів, які розміщують усередині грудної клітки (чи навіть усередині перикардіальної сумки). У найсучасніших моделях відцентрових насосів ротор левітує поміж магнітами, щоб максимально зменшити опір при роботі

2) пульсаційні — забезпечують пульсуючий кровотік

а) моделі для підтримки середньої тривалості (Abiomed BVS 5000, POLCAS), які використовуються за схожих умов, що й моделі центрифужних насосів

б) моделі для довготривалої підтримки (також повністю придатні до імплантації).

Ці насоси можуть бути пневматичними або електромеханічними.

Пульсаційні насоси для довготривалої підтримки, як і наведені вище нові мініатюризовані моделі ротаційних насосів, уможливлюють виписку пацієнта додому, після навчання обслуговуванню насоса. Проте пацієнт потребує регулярного контролю у клініці, де насос був імплантований.

Залежно від прогнозованого часу застосування, VAD використовується:

1) для короткочасної підтримки (до 7 днів)

а) ЕКМО

б) ротаційні (центрифужні) насоси для підтримки роботи правого чи лівого шлуночка

2) для підтримки середньої тривалості (від 7 днів до 3 міс.) — пульсаційні насоси (ABIOMED BVS 500, POLCAS), деякі моделі центрифужних насосів

3) для довготривалої підтримки (впродовж кількох місяців чи років, а також назавжди)

а) частково імплантовані (Novacor, Heart Mate, MicroMed DeBakey, Terumo Jarvik 2000, Berlin Incor)

б) повністю імплантовані.

У Польщі найдовше застосовується пристрій від вітчизняного виробника — POLCAS. Це пневматичний насос для короткочасної та середньої тривалості підтримки як одного, так і обох шлуночків.

Цей пристрій уже застосовано у більше 200 пацієнтів (найдовша ефективна тривалість підтримки становила 200 днів), що дозволило у великій мірі поліпшити результати застосування подібної системи (завдяки удосконаленню технічних параметрів пристрою та завдяки набутому досвіду у його застосуванні).

На даний час найкращі результати отримано після імплантації невеликих ротаційних насосів.

показаннявгору

Потенційні кандидати до імплантації LVAD — пацієнти з тяжкими симптомами, що утримуються >2 міс., незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію та імплантацію ІКД чи CRT, у яких [у пацієнтів] наявні >1 з наведених нижче чинників:

1) LVEF<25 % та (якщо виміряне) пікове VO2 <12 мл/кг/хв

2) ≥3 госпіталізацій з приводу серцевої недостатності впродовж останніх 12 міс., з невідомим провокуючим чинником

3) залежність від в/в інфузії інотропного препарату

4) прогресуюча дисфункція органів (нирок і/або печінки) внаслідок зниженої перфузії, а не недостатнього тиску наповнення шлуночка (тиск заклинювання у легеневій артерії ≥20 мм рт. ст. і систолічний АТ ≤80-90 мм рт. ст., або серцевий індекс ≤2 л/хв/м2)

5) відсутність дисфункції правого шлуночка з тяжкою недостатністю тристулкового клапана.

Шкала INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) класифікує показання до імплантації різних типів підтримуючих систем залежно від гемодинамічного статусу:

1) INTERMACS 1 (кардіогенний шок — нестабільність гемодинаміки, незважаючи на підвищення доз катехоламінів і/або механічну підтримку кровообігу з тяжкою гіпоперфузією ключових органів) — рекомендовано ЕКМО або черезшкірний підтримуючий пристрій

2) INTERMACS 2 (прогресуюча декомпенсація, незважаючи на інотропні препарати) — ЕКМО, LVAD

3) INTERMACS 3 (стабільна гемодинаміка при низьких чи помірних дозах інотропних препаратів, які необхідні через наявність гіпотензії, посилення проявів чи прогресуючу ниркову недостатність), INTERMACS 4 (симптоми у спокої — можлива тимчасова відміна інотропних препаратів, проте симптоми часто рецидивують, типово — з ознаками застою), INTERMACS 5 (непереносимість фізичного навантаження — повна відмова від фізичної активності, пацієнт стабільний у стані спокою, проте часто — помірна ретенція води та ниркова недостатність будь-якого ступеня) — LVAD

4) INTERMACS 6 і 7 (NYHA III) — зважити застосування LVAD.

Імплантація пристрою для підтримки роботи лівого шлуночка чи обох шлуночків рекомендована вибраним пацієнтам (див. вище), що перебувають на термінальній стадії серцевої недостатності, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію та наявність ІКД чи CRT, які є кандидатами до трансплантації серця (у пацієнтів, що не були відібрані до трансплантації, слід зважити Імплантацію пристрою для підтримки серцевої діяльності) — з метою зменшення інтенсивності суб’єктивних симптомів, а також ризику госпіталізації з приводу серцевої недостатності і ризику передчасної смерті під час очікування на трансплантацію.

Показання до механічної підтримки кровообігу (MCS, mechanical circulatory support) та цілі подібного лікування:

1) пацієнти у стані кардіогенного шоку до моменту стабілізації гемодинамічного статусу і перфузії життєвоважливих органів, після виключення протипоказань (стійке післяреанімаційне ушкодження мозку), у яких можливо провести оцінку показань до довготривалого застосування пристрою підтримки роботи шлуночка чи до трансплантації серця. Показана короткочасна MCS (найчастіше ЕКМО) під час очікування на рішення (bridge to decision)

2) пацієнти, що потребують поліпшення клінічного стану (діяльності життєвоважливих органів) для проходження відбору у кандидати на трансплантацію серця. Показана MCS, зазвичай LVAD, під час очікування на відбір у кандидати (bridge to candidacy)

3) пацієнти, які пройшли відбір на трансплантацію серця. Показана MCS (LVAD чи пристрій для підтримки роботи обох шлуночків [BiVAD]) з метою підтримки життя хворого впродовж періоду очікування на донора — як бридж-терапія при очікуванні на трансплантат (bridge to transplantation)

4) пацієнти з гострою серцевою недостатністю. Показана MCS впродовж періоду очікування на поліпшення діяльності серця, що дасть можливість призупинити механічну підтримку кровообігу, як метод лікування гострої серцевої недостатності (bridge to recovery)

5) пацієнти на термінальній стадії серцевої недостатності, які не були відібрані до трансплантації серця, чи занадто довго чекають на трансплантацію. Показана MCS (LVAD) з метою довготривалої підтримки кровообігу, як таргетна підтримка серця (destination therapy).

протипоказаннявгору

VAD не застосовується у пацієнтів з тяжким сепсисом, кровотечами, після нещодавно перенесеного інсульту чи тяжкої ЧМТ, у пацієнтів з протипоказаннями до трансплантації, якщо VAD мав використовуватися в якості бридж-терапії.

ускладненнявгору

1) кровотечі (у 15–50 % пацієнтів)

2) тромбоемболічні інциденти (до 50 % пацієнтів, незважаючи на постійне застосування антикоагулянтів)

3) пошкодження пристрою (<10 %)

4) ниркова недостатність (до 25 % пацієнтів)

5) інфекції

6) гемоліз (залежить від виду імплантованої системи)

Ускладнення залежать переважно від виду застосованого пристрою.

прогнозвгору

Ефективність VAD залежить від етіології серцевої недостатності. Застосування VAD дозволяє дочекатися трансплантації серця навіть 70 % пацієнтів та урятувати ≈50 % хворих з посткардіотомічним синдромом. При гострій ішемії міокарду, ускладненій шоком, вдалося урятувати до 75 % пацієнтів після використання VAD.

Відносно хороші результати отримано в групі пацієнтів з фульмінантним міокардитом.

Результати довготривалого застосування VAD спершу були незадовільними — лише ≈20 % пацієнтів пережили 2 роки. На даний момент, одночасно із застосуванням нових поколінь підтримуючих пристроїв, спостерігається покращення тривалості життя та зменшення кількості ускладнень. Після імплантації систем для підтримки виживають 80–90 % пацієнтів.