Трансплантація серця

лат. transplantatio cordis

англ. heart transplantation (HTx)

Щорічно у світі виконується ≈5000 трансплантацій серця. У Польщі щорічно пересаджують 80–90 сердець у 6 клініках, а у листі очікування перебувають ≈300 хворих. Кількість виконуваних у Польщі трансплантацій майже не змінюється впродовж кількох років.

опис методикивгору

Класична операція розпочинається із серединної стернотомії, у подальшому виконують канюляцію аорти та обох порожнистих вен. Залишають велику частину задньої стінки правого та лівого передсердя реципієнта. Аорту та легеневу артерію реципієнта з’єднують з відповідними судинами трансплантованого серця (рис. I.Ł.4-1). Операція зазвичай триває 4–5 год, у т. ч. саме вшивання серця займає ≈60 хв.

Також існує методика, яка полягає у повному видаленні правого передсердя реципієнта і селективному анастомозуванні обох порожнистих вен — верхньої та нижньої.

Трансплантоване серце спершу повністю денервоване; відновлення функції симпатичної і парасимпатичної нервової системи у серці є неповним та різнорідним. Роль передсердь у наповненні шлуночків може бути порушеною через розсинхронізацію систол передсердь донора і реципієнта, проте серцевий викид у межах норми (якщо не виникне відторгнення трансплантату, або якщо немає артеріальної гіпертензії).

Умова підтримки нормальної функції трансплантованого серця — це регулярний прийом імуносупресорів до кінця життя. Схеми імуносупресивної терапії після HTx, що застосовуються найчастіше:

1) циклоспорин з азатіоприном — ця схема застосовувалася найдовше, її потроху замінюють інші, безпечніші та ефективніші схеми

2) циклоспорин з мофетилу мікофенолатом — забезпечує сильнішу імуносупресію при меншій дозі циклосорину, завдяки чому зменшує ризик побічних ефектів циклоспорину, напр. ниркової недостатності

3) такролімус з мофетилу мікофенолатом — забезпечує найсильнішу імуносупресію, рекомендовану переважно пацієнтам з рецидивуючою гострою реакцією відторгнення трансплантованого серця, чи з розвитком васкулопатії

4) еверолімус з циклоспорином або такролімусом (дози цих препаратів значно зменшені), та з преднізоном у низькій дозі — у зв’язку з низькою нефротоксичністю еверолімусу подібна схема рекомендована пацієнтам з медикаментозною нирковою недостатністю та з початковою стадією васкулопатії трансплантату. Еверолімус також рекомендований пацієнтам з онкологічним захворюванням, або особам, які обтяжені високим ризиком його розвитку.

У імунологічно стабільних пацієнтів преднізон (який зазвичай призначається додатково) можна поступово відмінити (зокрема при застосуванні 2-ї та 3-ї схем імуносупресії).

показаннявгору

HTx серця необхідно зважити у пацієнтів з термінальною СН і тяжкими суб’єктивними проявами, з несприятливим прогнозом та відсутніми альтернативними варіантами лікування, за умови, що вони мотивовані, добре поінформовані та емоційно стабільні, а також спроможні дотримуватися інтенсивного лікування після HTx.

Серед пацієнтів із серцевою недостатністю до HTx відбирають:

1) пацієнтів з термінальною формою серцевої недостатності внаслідок:

а) кардіоміопатії, зазвичай дилатаційної (45 % HTx)

б) ішемічної хвороби серця (38 %)

в) вроджених вад (3 %)

г) задавнених клапанних вад (після виключення можливості класичного кардіохірургічного лікування) (2 %)

2) пацієнтів після HTx (2 %)

3) інші ситуації (10 %).

Критерії, які свідчать на користь відбору до HTx:

1) IV ФК за NYHA, незважаючи на оптимальне лікування (вірогідність 1-річної тривалості життя — 50 %)

2) максимальне споживання кисню (VO2max) ≤12 мл/кг/хв

3) повторні госпіталізації з приводу серцевої недостатності

4) нестабільна ішемічна хвороба серця без можливості інвазивного лікування з ФВ ЛШ <20 %

5) рецидивуючі шлуночкові аритмії, резистентні до стандартного лікування.

Загальновизнаний позитивний вплив β-блокаторів на перебіг серцевої недостатності призвів до модифікації спіроергометричних показань до HTx — у випадку непереносимості β-блокаторів показанням є VO2max ≤14 мл/кг/хв, а у разі хорошої переносимості — VO2max ≤12 мл/кг/хв.

З метою остаточного відбору пацієнтів до HTx проводять:

1) суб’єктивне та об’єктивне обстеження

2) ехокардіографію

3) спіроергометричну пробу

4) зондування правих відділів серця

5) коронарографію

6) за потреби, як додаткове дослідження, — біопсію міокарду (у хворих з підозрою на активний міокардит).

На даний час у Польщі трансплантацію серця виконують переважно пацієнтам, що були відібрані в ургентному порядку, тобто які потребують інфузії ЛЗ з позитивною інотропною дією та/або механічної підтримки кровообігу, або з небезпечними для життя аритміями.

В ургентному порядку також відбувається відбір пацієнтів віком до 18 років.

протипоказаннявгору

1) активний інфекційний процес

2) тяжке захворювання периферичних чи мозкових артерій

3) зловживання алкоголем чи психоактивними сполуками

4) лікування з приводу онкологічного захворювання впродовж останніх 5 років

5) невилікувана виразка ШКТ

6) недавно перенесене тромбоемболічне ускладнення

7) значуща ниркова недостатність (напр., кліренс креатиніну <50 мл/хв)

8) значуща хвороба печінки

9) системне поліорганне захворювання

10) інші серйозні захворювання з несприятливим прогнозом

11) емоційна нестабільність або неліковане психічне захворювання

12) високий стійкий опір легеневих судин (>4–5 од. Вуда і середній градієнт через клапан легеневої артерії >15 мм рт. ст.)

ускладненнявгору

Найнебезпечніші ускладнення, що бувають причиною смерті після HTx — табл. I.Ł.4-1.

Більшість ускладнень вимагають лікування у спеціалізованій клініці, або у співпраці з нею.

моніторингвгору

Усі пацієнти після HTx повинні залишатися під постійним наглядом (відвідування кожні 2–3 міс.) спеціалізованої клініки, в якій було проведено HTx.

Обсяг найважливіших контрольних досліджень при довготривалому спостереженні:

1) регулярний моніторинг концентрацій імуносупресивних препаратів у крові (зазвичай кожні 2–3 міс.)

2) лабораторні дослідження (загальний аналіз крові з мазком, печінкові ферменти, показники функції нирок, показники зсідання крові та ліпідограма) — зазвичай кожні 2–3 міс.

3) неінвазивне дослідження системи кровообігу (РГ грудної клітки, ехокардіографія, 24-годинний моніторинг АТ і ЧСС) — зазвичай кожні 3–6 міс.

4) інвазивні дослідження (біопсія міокарду, коронарографія) — зазвичай 1 × на рік (часто залежать від того, якому дослідженню віддають перевагу у клініці, що провела трансплантацію)

5) скринінгові дослідження у напрямку онкологічних захворювань (залежно від чинників ризику — ≥1–2 × на рік).

прогнозвгору

Перший рік після HTx переживають аж до 90 % пацієнтів, 5 років ≈70 %. На даний час 50 % пацієнтів живуть >10 років після операції. Чинники ризику смерті у перший рік після HTx — це вроджена вада серця, необхідність госпіталізації чи штучної вентиляції перед HTx, та ниркова недостатність, що потребує діалізу. У 1-му році після HTx госпіталізуються ≈40 % пацієнтів, переважно з приводу інфекцій чи реакцій відторгнення трансплантату.

вплив на життєву активністьвгору

Більшість пацієнтів після HTx мають хорошу переносимість фізичних навантажень. 90 % пацієнтів через 7 років після операції не потребують обмеження фізичної активності. Невеликої допомоги інших осіб у період спостереження до 7 років після операції потребували ≈10 % пацієнтів.