Аневризма черевної аорти

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

1. Суб’єктивні симптоми

У більшості пацієнтів аневризма черевної аорти протікає безсимптомно. Найпоширеніший симптом — постійний біль здавлюючого характеру у мезогастральній, гіпогастральній або поперековій ділянці; біль постійний, розриваючий і може тривати годинами, а навіть днями. Біль імітує радикулярний біль, але рух не впливає на його вираженість, він може бути меншим у положенні лежачи на спині з зігнутими в колінних суглобах ногами. Поява або посилення болю, іноді із іррадіацією в пах, сідниці або стегна, може передвіщувати розширення та загрозу розриву аневризми. Розрив аневризми супроводжується раптовою появою болю в спині та животі і пальпаторною болючістю; гіповолемічний шок розвивається швидко.

2. Об’єктивні симптоми

Аневризма черевної аорти діаметром ≥50 мм може бути доступна для пальпації (у 30% пацієнтів діагностують аневризму, виявляючи пульсуючу пухлину під час обстеження живота). Аневризми часто пальпаторно болісні, особливо коли вони швидко збільшуються (не підтверджено впливу пальпації на збільшення ризику розриву аневризми).

Можна вислухати шуми над черевною аортою.

У пацієнта з розривом аневризми пульсуюча пухлина в черевній порожнині пальпується до часу розвитку гіпотензії через гіповолемію. Однак слід пам'ятати, що патогномонічна тріада симптомів — біль у животі або спині, пульсуюча пухлина в животі та гіпотензія — виникає лише в ~⅓ випадках. Симптоми розриву аневризми можуть нагадувати кишкову кольку, дивертикуліт кишківника або кровотечу в просвіт ШКТ, що може призвести до помилкового діагнозу.

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Аневризми черевної аорти діаметром 40 мм збільшуються в діаметрі на ~2,6 мм/рік, а діаметром 60 мм — на 6,5 мм/рік. Ризик розриву аневризми черевного відділу аорти впродовж 5 років становить: 2 % при діаметрі аневризми <40 мм, 3–12 % при діаметрі 40–50 мм, 20 % при діаметрі >50 мм, 40 % при діаметрі >60 мм і 50 % при діаметрі >70 мм. Збільшення діаметру аневризми на 5 мм впродовж 6 міс. удвічі підвищує ризик розриву.

Розрив аневризми загальної клубової артерії зазвичай відбувається після того, як її діаметр досягає 50 мм. Аневризма черевної аорти може розшаровуватись, але це трапляється набагато рідше, ніж при аневризмах грудного відділу.

ДІАГНОстикавгору

Допоміжні дослідження

1. УЗД

Це основний метод діагностики аневризм черевної аорти. Дозволяє точно вимірювати діаметр аорти у >97 % обстежених пацієнтів.

3D УЗД дає додаткову інформацію про геометрію аорти, особливо за наявності аневризм. Введення контрасту полегшує локалізацію та кількісну оцінку витоків після ендоваскулярного лікування аневризм аорти.

Візуалізація черевної аорти включає її візуалізацію у поздовжньому та поперечному вимірах, від рівня діафрагми до біфуркації аорти. Після отримання круглого зображення поперечного перерізу судини (тобто зображення, перпендикулярного довгій осі судини), вимірюється передньозадній розмір аорти, що відповідає її діаметру. У випадку звивистого перебігу аорти цей розмір також можна оцінити вздовж довгої осі судини.

2. КТ-ангіографія

Дозволяє точно оцінити розмір і ступінь поширення аневризми, а також анатомічні взаємозв'язки між аневризмою і сусідніми органами та артеріями, що відходять від аорти (рис. I.O.1-4). Зазвичай цього достатньо для передопераційної оцінки пацієнта.

3. МР-ангіографія

Використовується для оцінки розміру та ступеня поширення аневризми у пацієнтів, які не можуть виконати КТ-ангіографію (розд. I.B.4.2.2.3). Це дослідження не дозволяє візуалізувати кальцифікації.

4. Аортографія

У деяких пацієнтів, відібраних для ендоваскулярного втручання (імплантація стент-графта), показана ангіографія з використанням каліброваного катетера для доповнення оцінки розташування та розміру аневризми і перевірки наявності аномалій у вісцеральних, ниркових або клубових артеріях (рис. I.O.1-5).

Діагностичні критерії

Діагноз зазвичай базується на результатах візуалізаційних досліджень (УЗД черевної порожнини, ехокардіографії, КТ), проведених за іншими показаннями. На сьогодні, в безсимптомний період випадково діагностується 80 % аневризм черевної аорти.

Якщо у пацієнта виявлена аневризма аорти на якомусь визначеному рівні, слід провести візуалізаційне досліжження (КТ- або МР-ангіографію) всієї аорти, щоб виключити співіснування аневризм в інших сегментах. Як і при аневризмах грудної аорти, рекомендується оцінка аортального клапана (напр., за допомогою ехокардіографії) та периферичних артерій.

ЛІКУВАННЯвгору

Консервативне лікування

1. Усунення факторів ризику серцево-судинних захворювань

Відіграє основну роль. Швидкість збільшення аневризми у курців у 2 рази вища, ніж у тих, хто не курить, або курив у минулому. Потрібно докласти зусиль для того, щоб пацієнт відмовився від куріння, що, крім сильного, багаторазового мотивування пацієнта, як правило, вимагає додаткової фармакологічної підтримки (розд. II.S). Немає доказів прямого сприятливого впливу дієти чи фізичних вправ, але доцільно рекомендувати обидва втручання, одночасно уникаючи енергійних ізометричних навантажень. Через значне збільшення тонусу стінки аорти внаслідок збільшення діаметра судини, слід прагнути до збереження артеріального тиску на можливо низькому рівні, що добре переноситься (<140/90 мм рт. ст.), а β-блокатори є антигіпертензивними препаратами першої лінії.

Пацієнти з аневризмами частіше вмирають від ІХС, ніж від самої нелікованої хірургічно аневризми. Тому рекомендується діагностувати та лікувати ІХС перед початком планового інвазивного лікування аневризми.

2. Медикаментозне лікування

Тривале п/о вживання β-блокаторів зменшує частоту коронарних подій у пацієнтів, оперованих з приводу аневризми черевної аорти, та на 50 % зменшує швидкість прогресування аневризм черевної аорти з діаметром >40 мм. Вони не впливають на частоту розриву аневризм. Додавання статину та інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту можна розглянути для зменшення ризику ускладнень, пов’язаних із аневризмою черевної аорти.

Застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК) зменшує ризики, пов'язані з інвазивним лікуванням аневризми.

Інвазивне лікування

Пацієнти з тріадою симптомів: біль у животі або спині, пульсуюча пухлина живота та гіпотензія потребують негайного хірургічного обстеження та відбору для потенційного інвазивного лікування.

Відповідно до клінічних настанов ESC (2014), процедура репарації показана пацієнту з аневризмою черевної аорти:

1) з діаметром >55 мм (у жінок може розглядатися хірургічне лікування при діаметрі >50 мм)

2) яка збільшується >10 мм/рік

3) симптомною — розірваною (екстрена репарація) або без розриву (термінова репарація).

1. Хірургічне лікування

Хірургічне лікування показано при аневризмах черевної аорти, розташованих нижче відходження ниркових артерій та загальних клубових артерій, у пацієнтів, які не мають високого ризику периопераційної смерті.

Результати планових операцій аневризм черевної аорти задовільні. Периопераційна летальність при планових хірургічних втручаннях становить 4–10 %, а у хворих із розривами аневризм — 40–70 %. Показники 5-річної та 7-річної виживаності становлять відповідно 53 % та 46 % у групі ендоваскулярного втручання та 53 % та 36 % у групі відкритої хірургічної операції. 5-річна виживаність пацієнтів, відібраних для операції, але не оперованих, становить лише 20 %. Найбільш поширені ускладнення після відкритого хірургічного лікування включають анастомотичну псевдоаневризму (anastomotic pseudoaneurysm) та тромбоз графта з подальшою ішемією кінцівки. Інфікування графта трапляються рідко (<1 %).

Протипоказання до хірургічного лікування:

1) вік >85 років

2) стенокардія III та IV класу CCS

3) фракція викиду лівого шлуночка <30 %

4) загострення серцевої недостатності за останні 30 днів

5) гострий період інфаркту міокарда

6) складні шлуночкові аритмії

7) велика аневризма лівого шлуночка

8) тяжка вада клапанів

9) хронічна серцева недостатність або коронарна недостатність після аортокоронарного шунтування (АКШ)

10) обширні атеросклеротичні ураження коронарних артерій, що не проходять відбір для АКШ

11) концентрація креатиніну ≥267 мкмоль/л (3 мг/дл)

12) запущена хвороба легенів — pO2 ≤50 мм рт. ст., ОФВ1 ≤1 л, необхідність тривалого лікування киснем

13) гістологічно підтверджений цироз печінки з асцитом

14) заочеревинний фіброз.

2. Ендоваскулярна процедура

Відповідно до клінічних настанов ESC (2014) ендоваскулярне лікування (імплантація стент-графта — судинного протеза зі стентом; EVAR — endovascular aneurysm repair  [рис. I.O.1-6]):

1) у безсимптомних пацієнтів це один із способів лікування (крім хірургічного втручання) за відповідності аневризми черевної аорти анатомічним умовам такої операції (з прийнятним ризиком, пов’язаним з хірургічним втручанням); у разі невідповідності анатомічним умовам хірургічне втручання є методом першої лінії. Через анатомічні умови 50 % пацієнтів проходять відбір для EVAR (важливим анатомічним критерієм є довжина шийки аневризми ≥20 мм у інфраренальному сегменті та 15 мм у супраренальному сегменті аорти).

2) у пацієнтів із безсимптомною аневризмою черевної аорти, які не підлягають хірургічному втручанню, вона зменшує (порівняно з оптимальним консервативним лікуванням) летальність, пов’язану з аневризмою, але не загальну летальність, отже, при прийнятті рішення про втручання, слід враховувати побажання належно проінформованого пацієнта

3) у пацієнтів із симптомною аневризмою черевної аорти, анатомія якої є відповідною для ендоваскулярного лікування, це один із варіантів лікування (крім хірургічного втручання), а вибір слід робити залежно від досвіду центру.

Протез можна імплантувати майже у кожному випадку, але перфузія порожнини аневризми — рання або через кілька місяців після процедури — виникає частіше, ніж після операції. Хоча результати ендоваскулярного лікування з кожним роком поліпшуються, за оцінками, 1,6–1,8 % усіх втручань потребують екстреної конверсії до хірургічного втручання. Ендоваскулярна процедура триває коротше, ніж відкрита хірургічна операція (2,9 год v 3,7 год), пов'язана з меншою втратою крові (200 мл vs 1000 мл), коротшим перебуванням у ВІТ та у лікарні (3 дні vs 7 днів) та рідшою появою серцево-судинних ускладнень (3,3 % vs 7,8 %).

Через частіші ускладнення пацієнти, яких лікують цим методом, потребують регулярного спостереження після процедури щодо появи ендопротікання крові, зменшення розмірів та збереження стабільності аневризматичного мішка, виключеного з кровообігу, та показань для подальших втручань.

Периопераційна летальність при планових операціях становить 0,8–5,6 %. Незважаючи на коротший час госпіталізації та швидше повернення до нормальної активності після імплантації стент-графта в аорту, така процедура, порівняно з відкритими хірургічними операціями, не поліпшує віддалених результатів і не збільшує виживаність, скориговану за якістю.

МОНІТОРИНГвгору

У більшості пацієнтів проведення неінвазивних досліджень достатньо для моніторингу природного розвитку аневризми.

УЗД-скринінг черевної порожнини на аневризму черевної аорти:

1) рекомендується для всіх чоловіків віком >65 років і може розглядатися у жінок віком >65 років, які коли-небудь курили сигарети (в обох цих групах під час ехокардіографії рекомендується проводити УЗД-скринінг на аневризму черевної аорти)

2) слід розглянути — через ускладнений сімейний анамнез щодо аневризм аорти — у родичів 1-го ступеня пацієнтів із аневризмою черевної аорти.

Вважається, що пацієнти з діаметром аорти <25 мм мають дуже низький ризик розвитку аневризми протягом наступних 10 років, а пацієнтам із діаметром аорти 26–29 мм рекомендується контрольне візуалізаційне дослідження через 4 роки.

Стратегія періодичних контрольних оглядів вважається безпечною для малих аневризм черевної аорти (тобто діаметром 30–55 мм) і таких, що демонструють повільний ріст (<10 мм/рік).

Рекомендовані інтервали між контрольними візуалізаційними дослідженнями для аневризм черевної аорти в залежності від їх діаметру становлять:

1) 30–39 мм — 3 роки

2) 40–44 мм — 2 роки

3) >45 мм — 1 рік (при відборі для інвазивного лікування необхідно враховувати залежну від статі різницю щодо ризику розриву аневризми — у жінок репарацію аорти слід розглянути в тому випадку, якщо діаметр аневризми складає 50 мм).

Аневризми клубової артерії діаметром <30 мм майже ніколи не розриваються, і тому за ними можна безпечно спостерігати за допомогою регулярних контрольних оглядів (КТ- або МР-ангіографія).

Після хірургічного лікування аневризми черевної аорти можна розглянути можливість контролю за допомогою дуплексного сканування (duplex scan) або КТ кожні 5 років. Після ендоваскулярної процедури рекомендується здійснювати контроль через 1, 6 і 12 міс., а потім раз на рік, але у разі виявлення відхилень, що вимагають більш пильного нагляду, інтервали між дослідженнями можуть бути коротшими. Візуалізаційним дослідженням першої лінії є КТ-ангіографія. У молодих людей після імплантації стент-графтів, виконаних із матеріалів, які не є протипоказанням для проведення МРТ (нітинолових, несталевих), слід віддавати перевагу цьому дослідженню для зменшення впливу іонізуючого випромінювання. Якщо протягом першого року після ендоваскулярної процедури не виявлено витоку або розширення мішка аневризми, слід розглянути можливість проведення щорічного контролю за допомогою дуплексного сканування з або без контрастування. У таких випадках інтервали між наступними дослідженнями КТ (без контрастування) можна видовжити до 5 років.

УСКЛАДНЕННЯвгору

Див. розд. I.O.1.1.1.

Розрив аневризм черевної аорти відбувається у:

1) заочеревинний простір — характерний симптомокомплекс — раптовий сильний біль у черевній порожнині та попереково-крижовій області, гіповолемічний шок і гематома промежини та мошонки

2) очеревинну порожнину — окрім болю у животі та симптомів шоку збільшується окружність живота

3) дванадцятипалу кишку (рідко) — масивна кровотеча у просвіт ШКТ

4) нижню порожнисту, ниркову або клубову вену (рідко) — симптоми швидко наростаючої серцевої недостатності зі збільшеним серцевим викидом.

Догоспітальна летальність при розриві аневризм черевної аорти оцінюється в 40–60 %, і ~40 % пацієнтів помирають у периопераційному періоді.