Рефлекторне синкопе

визначеннявгору

 Рефлекторне синкопе є наслідком неадекватної рефлекторної реакції, що призводить до розширення судин з подальшим розвитком артеріальної гіпотензії або брадикардії.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

У загальній популяції хворих, у яких діагностуються синкопе, рефлекторні синкопе становлять >37 % від загальної кількісті випадків. Рефлекторне синкопе — це найчастіший тип синкопе у людей молодого віку та без органічних захворювань серця, але воно може також виникати у старших осіб або в осіб з органічним захворюванням серця, особливо зі стенозом гирла аорти, гіпертрофічною кардіоміопатією або після інфаркту міокарда, особливо нижньої стінки.

ПАТОГЕНЕЗвгору

Головні механизми розвитку рефлекторного синкопе:

1) неадекватна рефлекторна реакція внаслідок активації механорецепторів (рефлекс Бецольда-Яриша)

2) неадекватна рефлекторна реакція внаслідок активації барорецепторів 

3) неадекватна рефлекторна реакція внаслідок активації рецепторів серця та легень

4) механізми центральної нервової системи (медіатором яких є серотонін)

5) зниження периферичного судинного опору (внаслідок гіперчутливості до стимуляції β-адренорецепторів)

В осіб, схильних до синкопе, в певних обставинах, таких як знаходження в вертикальному положенні протягом тривалого часу, висока навколишня температура чи емоційний стрес, синкопе викликає рефлекси, які мають йому запобігти. Схема одного з таких рефлексів — адекватної та неадекватної рефлекторної реакції внаслідок активації механорецепторів — представлена на рис. I.W.1-1.

ДІАГНОСТИКАвгору

У більшості випадків діагноз щодо обставин появи синкопе базується на типовому анамнезі і для постановки діагнозу рефлекторного синкопе достатньо даних початкової оцінки (див.вище). У багатьох осіб з типовим анамнезом, відсутністю відхилень під час фізикального обстеження та ЕКГ в межах норми не потрібно виконувати додаткових діагностичних досліджень, якщо вираженість та частота синкопе не є значними.

 Під час діагностики рефлекторних синкопе використовуються дослідження вегетативної регуляції серцево-судинної системи (розд. I.B.10): масаж каротидного синусу, тілт-тест (має найбільше діагностичне значення: чутливість 50–70 %, специфічність ≈90 %) та ортостатична проба.

 Якщо рефлекторне синкопе пов’язане з фізичним навантаженням, першим дослідженням після початкової оцінки має бути тест із навантаженням. Тривалість тесту визначає момент появи симптомів. ЕКГ-моніторування проводиться під час тесту та кілька хвилин після закінчення навантаження, оскільки синкопе може наступити і після навантаження. Синкопе під час навантаження може виникати внаслідок серцево-судинної патології та рідко буває результатом надмірного рефлекторного розширення судин.

Синкопе після навантаження майже завжди викликано рефлекторною реакцією. Воно характеризується артеріальною гіпотензією, яка може супроводжуватись вираженим уповільненням серцевого ритму чи асистолією, що типово трапляється в осіб без органічних захворювань серця. Тест із навантаженням дозволяє поставити діагноз, коли:

1) під час дослідження виявлено порушення на ЕКГ та розлади гемодинаміки, а синкопе настає під час навантаження чи одразу після навантаження, або

2) під час дослідження розвинулась АВ-блокада II ст. типу Мобітц II або АВ-блокада III ст. (навіть без синкопе).

ЛІКУВАННЯвгору

Метою лікування є профілактика синкопе та пов’язаних з ними травм. Первинними діями при всіх типах рефлекторних синкопе повинні бути рекомендації хворому:

1) уникати ситуацій, що сприяють синкопе (напр., високих температур, переповнених приміщень, зневоднення організму, кашлю, тісних комірців)

2) як розпізнавати симптоми, що передують синкопе, та вживати запобіжні заходи (наприклад, прийняти лежаче положення)

 3) як лікувати причини синкопе (наприклад кашель)

Нефармакологічне лікування

1. Положення голови під час сну має бути вищим, ніж рівень тулуба (додаткова подушка або піднесене узголів'я ліжка); 

2. Споживання великої кількості рідини або вживання засобів, що збільшують об’єм внутрішньосудинної рідини (напр., збільшення вмісту солі та електролітів у дієті, вживання напоїв, рекомендованих для спортсменів) — в осіб без артеріальної гіпертензії!;

3. Носіння компресійних панчіх (покращення венозного відтоку та серцевого викиду шляхом стискання поверхневих вен нижніх кінцівок), особливо коли причиною синкопе є дилатація периферичних судин.

4. Помірна фізична активність.

5. Ортостатичний тренінг — повторювання фізичної вправи з постійним збільшенням її тривалості, — прийняття вертикального положення з опорою на стіну (1–2 рази на день по 20–30 хв). Немає загальноприйнятого протоколу такого тренінгу чи однозначних доказів на користь його ефективності;

6. Способи запобігання “на вимогу” виникненню рефлекторного синкопе в осіб, що мають симптоми-передвісники. Найбільш ефективним є прийняття лежачого або сидячого положення. Іншими способами є напруження м’язів нижніх кінцівок та живота, схрещування ніг та інші типи ізометричного навантаження, такі як розтягування передпліч (так званий прийом Єндрасика) або стискання в руці м’ячика чи інших предметів. Ізометричне навантаження призводить до збільшення адренергічної активності та периферичного судинного опору, а механічне стискання венозного русла нижних кінцівок та живота додатково збільшує венозний відтік до серця та серцевий викид, і як наслідок – церебральний кровообіг.

Фармакологічне лікування

Загалом малоефективне. У хворих із вазодепресивною реакцією, що викликає артеріальну гіпотензію, в разі неефективності нефармакологічних методів можна призначити мідодрин (5–40 мг/добу з метою звуження судин). У деяких випадках можна розглянути застосування β-блокаторів, інгібіторів зворотного захоплення серотоніну або флудрокортизону. 

Інвазивне лікування

 У деяких хворих віком >40 років із задокументованою спонтанною кардіодепресивною реакцією (довготривала асистолія, особливо >6 с), рецидивними і непередбачуваними епізодами синкопе, необхідно розглянути варіант імплантації двокамерного кардіостимулятора (табл. I.G.4-5).

З'явилися повідомлення щодо успішного лікування рефлекторних синкопе за допомогою радіочастотоної абляції парасимпатичних гангліїв гангліонарних сплетінь правого та лівого передсердя (англ. — cardioneuroablation). Для встановлення ефективності та безпечності цього методу необхідні подальші дослідження.