Синкопальні стани

Piotr Kułakowski

лат., англ. syncope

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Синкопе — це тимчасова втрата свідомості внаслідок зниження церебральної перфузії. Для втрати свідомості достатньо припинення церебрального кровоплину на 6–8 с або зменшення кількості кисню, що надходить до головного мозку, на 20 %. Синкопе починається раптово і зазвичай самостійно та швидко (<20 сек) минає.

Пресинкопальний стан (presyncope) — це стан, коли хворий відчуває, що зараз відбудеться втрата свідомості. Симптоми пресинкопального стану можуть бути неспецифічними (напр. запаморочення), та часто такими самими, як симптоми перед синкопе.

Синкопе слід диференціювати від інших нападоподібних захворювань, які перебігають з повною або частковою втратою свідомості (табл. I.W-1).

КЛАСИФІКАЦІЯвгору

Розрізняють:

1) рефлекторне синкопе

а) вазовагальний рефлекс

б) ситуаційні синкопе

в) синдром чутливого каротидного синусу

г) нетипові форми (без продромальних ознак та/або без видимих тригерних факторів, та/або з нетиповою картиною)

2) синкопе, викликане ортостатичною гіпотензією

3) кардіогенні синкопе

а) викликані аритмією

б) викликані органічним захворюванням серця, яке зменшує серцевий викид

4) синкопе, пов’язані з цереброваскулярними захворюваннями.

У деяких випадках спостерігається більше ніж один механізм синкопального стану — наприклад, при клапанному стенозі гирла аорти, крім синкопе внаслідок зменшення серцевого викиду можна підозрювати порушення свідомості внаслідок аритмії, або рефлекторне синкопе.

ДІАГНОСТИКАвгору

Алгоритм діагностичної тактики представлений на рис. I.W-1.

Початкова оцінка стану хворого з синкопальними станами включає збір детального анамнезу та об’єктивне обстеження, включно з вимірюванням артеріального тиску в позиції сидячи та лежачи. Наступним кроком є проведення ЕКГ в 12 відведеннях. У більшості молодих осіб без органічних захворювань серця рефлекторне синкопе можна остаточно діагностувати без подальших досліджень.

Під час початкової оцінки слід відповісти на 3 основних питання:

1) чи втрата свідомості була синкопальним станом?

2) чи хворий має органічне захворювання серця?

3) чи дані анамнезу вказують на остаточний діагноз?

Початкова оцінка стану хворого може призвести до постановки точного діагнозу. У випадках, коли діагноз не встановлений, використовується формулювання «синкопе нез'ясованого ґенезусинкопе»

На наступному етапі слід оцінити ризик ускладнень, тобто відповісти на питання, чи хворий вимагає негайної госпіталізації або швидкої діагностики, зокрема, чи у нього спостерігаються:

1) запущене захворювання серця

2) клінічні чи електрокардіографічні ознаки, які вказують на аритмічну причину синкопе:

а) синкопе під час фізичного навантаження або в положенні лежачи

б) поява посиленого серцебиття перед синкопе

в) раптова передчасна (у віці до 35-40 років) серцева смерть у сімейному анамнезі

г) зміни на ЕКГ, перелік яких наведено в табл. I.W-2

д) значуще супровідне захворювання

Для оцінки ризику можна користуватися однією зі шкал, які представлені в табл. I.W-3.

Хворих із високим ризиком ускладнень необхідно госпіталізувати чи, щонайменше, проводити моніторинг їх стану у відділенні екстреної медичної допомоги, в приймальному відділенні чи в спеціалізованому відділенні. У хворих із низьким ризиком ускладнень можна проводити амбулаторну діагностику в плановому порядку.

Клінічні дані, що вказують на необхідність початкового спостереження у відділенні екстреної медичної допомоги та/або швидкої діагностики у відповідному спеціалізованому відділенні:

1) попередньо діагностоване органічне захворювання серця зі стабільним перебігом

2) тяжке хронічне захворювання

3) синкопе під час фізичного навантаження

4) синкопе в положенні лежачи чи сидячи

5) синкопе без продромальних ознак

6) посилене серцебиття під час синкопе

7) неадекватна синусова брадикардія або блокада синоатріального вузла

8) підозра на дисфункцію імплантованого пристрою чи його неадекватну реакцію

9) комплекси QRS з ознаками преекзитації

10) НШТ чи пароксизмальна фібриляція передсердь

11) зміни на ЕКГ, які вказують на спадкову каналопатію чи АКПШ

Клінічні дані, що вказують на необхідність госпіталізації:

1) будь-яке супровідне захворювання з потенційно тяжким перебігом, яке вимагає госпіталізації

2) травма, яка виникла внаслідок синкопе

3) необхідність подальшої оцінки в ургентному порядку та лікування, що не може бути проведено в інших умовах (тобто в обсерваційному відділенні), напр., показання до ЕКГ-моніторування, проведення ехокардіографії, проби з навантаженням, електрофізіологічного дослідження (ЕФД), ангіографії, оцінки дисфункції імплантованого пристрою та інше)

4) показання для лікування синкопе

Типові дані анамнезу, що вказують на тип синкопе, представлені в табл. I.W-4, а зміни на ЕКГ, що вказують на аритмію як причину синкопе — в табл. I.W-2.

Об’єктивне обстеження та ЕКГ в деяких випадках дозволяють діагностувати органічне захворювання серця. В інших випадках виконуються додаткові дослідження, які дозволяють оцінити функцію міокарда, найчастіше — ехокардіографію. Діагностична цінність ехокардіографії в діагностуванні механізму синкопе є низькою, якщо немає клінічних чи електрокардіографічних даних, що вказують на патологію міокарда. Серед патологічних змін під час ехокардіографії найчастіше діагностується пролапс мітрального клапану; наступне місце по частоті випадків займають клапанні вади серця (найчастіше стеноз гирла аорти), кардіоміопатіі чи порушення сегментарної скоротливості міокарда, які вказують на перенесений інфаркт міокарда. Пухлини серця (переважно міксома) діагностуються дуже рідко, але мають велике діагностичне та прогностичне значення.

Вплив на життєву активність

Рекомендації ESC 2018, що стосуються керування автомобілем особами з синкопе в анамнезі — табл. I.W-5.