Кардіогенне синкопе

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Кардіогенне синкопе — це синкопе, викликане аритмією або органічним захворюванням серця, що знижує серцевий викид.

ДІАГНОСТИКАвгору

Алгоритми діагностики синкопе, викликаних зниженням серцевого викиду, при різних органічних захворюваннях серця, представлено у відповідних розділах. При діагностиці аритмії як причини синкопе використовуються наступні дослідження:

1. Холтерівське моніторування ЕКГ

Переваги: неінвазивність та ЕКГ-реєстрація під час спонтанного синкопе, а не синкопе, спровокованого під час діагностичного дослідження. Обмеження: у великої кількості осіб синкопе трапляються спорадично і можуть не виникати під час моніторування. Результат ЕКГ-моніторування має діагностичну цінність тільки в тому випадку, якщо під час холтерівської реєстрації було зафіксовано синкопе (обов’язковим є ствердження залежності між синкопе та результатами ЕКГ!). Холтерівське моніторування дозволяє постановити діагноз у <1–2 % випадків. Проведення типового 24-годинного ЕКГ-моніторування рекомендується тільки особам, у яких епізоди синкопе трапляються з частотою ≥1 ×/тижд. (у відповідності до європейських клінічних настанов) чи настільки часто, що ймовірність синкопе під час моніторування є великою. Збільшення тривалості моніторування підвищує діагностичну цінність дослідження.

2. Зовнішній реєстратор ЕКГ, що вмикається пацієнтом

Є придатним для хворих, в яких синкопе трапляються рідко, але частіше ніж >1 ×/місяць. Ці реєстратори володіють ретроспективною пам'яттю, тривалістю 20–40 хв. Їх можна вмикати після відновлення свідомості, що дає можливість відтворення ЕКГ, зареєстрованого безпосередньо перед синкопе та під час нього. Вони також можуть бути запрограмовані так, щоб автоматично записувати дуже повільний чи дуже швидкий серцевий ритм. Зазвичай рекомендується носити реєстратор протягом 1 місяця. Цей метод дозволяє поставити діагноз у <25 % хворих з синкопе чи пресинкопальними станами.

3. Внутрішньолікарняне телеметричне ЕКГ-моніторування

Показане хворим із групи високого ризику, які госпіталізовані з приводу синкопе, особливо особам старшого віку та з серцевою недостатністю

4. Довгострокове ЕКГ-моніторування за допомогою мобільного зв’язку

5. Імплантований петльовий реєстратор ЕКГ (англ. — implantable loop recorder — ILR)

Це невеликий пристрій, який імплантується підшкірно за допомогою місцевої анестезії (рис. I.W.5-1), батарея якого розрахована на 36 місяців роботи. Останнім часом використовуються реєстратори ще меншого розміру (розмір батареї AAA).

Імплантований петльовий реєстратор забезпечує ЕКГ високої якості. Він має ретроспективну пам'ять («петлю пам’яті») до 50 хвилин. Його можна вмикати після відновлення свідомості — петля створює можливість реєстрації і відтворення ЕКГ безпосередньо перед синкопе та під час нього. ЕКГ може теж записуватися автоматично, якщо серцевий ритм є дуже повільним чи дуже швидким в порівнянні з попередньо введеними показниками (наприклад, <40/хв чи >160/хв). ILR дозволяє поставити діагноз у 33–88 % досліджуваних в залежності від ймовірності виникнення у них аритмогенного синкопе. В осіб з органічним захворюванням серця найчастіше діагностуються епізоди АВ-блокади і тахіаритмії, натомість в осіб без органічного захворювання серця — синусова брадикардія, асистолія чи нормальний серцевий ритм (спостерігаються переважно у хворих із рефлекторними синкопе, які не вдалося підтвердити за допомогою інших досліджень). Приклад запису ILR, на якому виявлено епізоди асистолії під час припинення фібриляції передсердь, представлено на рис. I.W.5-1E.

Загальним показанням до імплантації ILR є синкопе з травмами, в яких аритмія є ймовірною причиною синкопе, а синкопе трапляються настільки спорадично, що їх не можна зареєструвати на ЕКГ іншими, неінвазивними методами.

До останнього часу рекомендація щодо імплантації ILR надавалася пацієнтам тільки на кінцевих етапах діагностики (у випадку так званого синкопе нез’ясованого ґенезу), але в актуальних клінічних настановах ESC (2018) також розглядається варіант імплантації ILR:

1) на більш ранньому етапі діагностики у хворих із рецидивними синкопе, походження яких не визначено при початковій оцінці, без факторів ризику розвитку серйозних ускладнень, включно з раптовою серцевою смертю, та з великою ймовірністю того, що синкопе буде спостерігатися до закінчення терміну служби батареї реєстратора

2) у хворих із групи високого ризику, у яких проведені діагностичні дослідження не виявили причини синкопе та не призвели до призначення відповідного лікування 

3) з метою задокументувати брадикардію як причину синкопе перед прийняттям рішення щодо імплантації кардіостимулятора у хворих із рефлекторними синкопе, які є численними або супроводжуються травмами. 

Інші клінічні ситуації, в яких використання ILR може бути значущою мірою корисним для діагностики :

1)хворі з клінічним діагнозом епілепсії, у яких фармакологічне протиепілептичне лікування виявилось неефективним (ILR може виявити, що причиною зомлінь з судомами, які попередньо вважалися симптомами епілепсії, є кардіодепресивна реакція або серцева аритмія)

2) рецидивні синкопе у хворих без органічного захворювання серця, у яких встановлення механізму розвитку спонтанних синкопе може вплинути на схему лікування

3) рефлекторне синкопе у хворих, у яких встановлення механізму розвитку спонтанних синкопе може вплинути на схему лікування

4) блокада ніжки пучка Гіса, при якій епізодична АВ-блокада може бути причиною синкопе, незважаючи на відсутність порушень під час електрофізіологічного дослідження

5) органічне захворювання серця чи нестійка шлуночкова тахікардія, коли здається, що ймовірною причиною синкопе, незважаючи на відсутність порушень під час електрофізіологічного дослідження, є стійка шлуночкова тахікардія

6) падіння нез’ясованого ґенезу

 Доведено, що використання ILR є економічно обґрунтованим та дозволяє призначити специфічне та ефективне лікування — найчастіше імплантацію кардіостимулятора. Вважається, що його слід рекомендувати ≈30 % пацієнтів із синкопе нез’ясованого ґенезу, а потреба в таких реєстраторах складає ≈34 ILR/мільйон мешканців/рік. Згідно з найновішими даними з Польщі, потреба в таких реєстраторах може бути навіть вищою, ніж 200 ILR/ мільйон мешканців.

6. Інвазивне електрофізіологічне дослідження (англ. — electro­physiological study — EPS; розд. I.B.6)

 З урахуванням інвазивного характеру дослідження та можливість ускладнень, це дослідження зазвичай виконується на кінцевому етапі діагностики синкопе. Воно найбільш показане хворим, у яких дані початкової оцінки вказують на аритмію як причину синкопе, особливо хворим із порушеннями на ЕКГ чи органічним захворюванням серця (особливо з ішемічною хворобою серця), з синкопе, яким передує посилене серцебиття, чи випадками раптової смерті в сімейному анамнезі. Діагностичний результат досягають в середньому у 70 % хворих з пошкодженням серця та 12 % осіб зі «здоровим» серцем.

 Вважається, що наступні результати ЕФД можна вважати діагностичними у хворих із синкопе:

1) виражена синусова брадикардія, коли скоригований час відновлення синусового ритму перевищує 525 мс

2) двохпучкова блокада та одне з наступних порушень:

а) інтервал HV в базових умовах >70мс

б) дистальна (в системі пучка Гіса і волокон Пуркіньє) АВ-блокада ІІ ст. або ІІІ ст., спровокована під час стимуляції передсердь зі зростаючою частотою,

в) дистальна АВ-блокада II або IIIступеня, викликана внутрішньовенним введенням аймаліну, прокаінаміду чи дізопіраміду

3) індукція стійкої мономорфної шлуночкової тахікардії

4) індукція надшлуночкової тахікардії з надзвичайно швидким серцевим ритмом, який супроводжується артеріальною гіпотензією чи відповідною клінічною симптоматикою

7. Інші електрокардіографічні дослідження

Сигнал-усереднена ЕКГ, аналіз варіабельності ритму серця, альтернація зубця Т, тривалість та дисперсія інтервалу QT (розд. I.B.5) мають менше значення в діагностиці синкопе. Тільки наявність пізніх шлуночкових потенціалів на сигнал-усередненій ЕКГ може мати певне значення (чутливість ≤80 %, специфічність ≤90 %) для вирізнення хворих з рецидивними синкопе, причиною яких є шлуночкова тахікардія.

ЛІКУВАННЯвгору

Полягає в лікуванні основного захворювання.

ПРОГНОЗвгору

Смертність серед хворих з кардіогенними синкопе (найчастіше на фоні органічного захворювання серця) є значно вищою, ніж серед хворих з синкопе некардіогенного походження (відповідно 18–33 % vs  0–12 %).