Оцінка периопераційного ризику

Алгоритм оцінки периопераційного ризику в пацієнтів яким показане некардіальне оперативне втручання зображений на  мал. I.Z.1-1.

Передопераційну кардіологічну оцінку слід проводити у пацієнтів з діагностованим захворюванням серцево-судинної системи, особливо коли плануються некардіальна операція з високим ризиком серцевих ускладнень. Якщо пацієнту показане оперативне втручання, слід оцінити ймовірність виникнення серцево-судинних ускладнень відповідно до його поточного стану. При виявленні гострої кардіологічної патології (табл. I.Z.1-1) потрібно перенести операцію та провести негайну кардіологічну діагностику (при необхідності – коронарографію) та лікування (консервативне або інвазивне).

Стратегія подальшого алгоритму дій повинна враховувати, визначений разом з хірургом, ступінь ургентності втручання. Якщо оперативне втручання є плановим, слід визначити наявні у хворого клінічні фактори ризику виникнення серцево-судинних ускладнень (табл. I.Z.1-2) опираючись на ретельно зібраний анамнез, об’єктивне обстеження, ЕКГ та основні лабораторні дослідження. Додаткові діагностичні дослідження призначаються тільки тоді, коли їх результати можуть вплинути на лікування та прогноз.

Потрібно враховувати супутні хвороби, особливо ті, що супроводжуються порушенням функції легень, нирок чи печінки, а також зниженням функціональної здатності хворого. Як порогове значення приймається здатність виконувати зусилля еквівалентні навантаженню 4 МЕТ. Пацієнти з недостатньою толерантністю до фізичних навантажень (≤4 МЕТ) можуть самостійно виконувати такі види діяльності як самостійне пересування по квартирі, проста домашня робота (миття посуду, протирання пилу), повільна прогулянка по рівнинній місцевості та інші активності з подібним рівнем фізичного навантаження. Пацієнти із задовільною толерантністю до фізичного навантаження (>4 МЕТ) можуть ходити сходами, швидко ходити по рівнинній місцевості та виконувати важку домашню роботу. Реальні ризики пов’язані з оперативним втручанням у пацієнтів без симптомів серцево-судинного захворювання, що мають добру або дуже добру толерантність до фізичного навантаження (напр. регулярно бігають по 30 хв), можуть бути низькими, навіть якщо номінальний ризик обумовлений віком пацієнта, або наявністю факторів перелічених в табл. I.Z.1-2 є високим. Зазвичай ці пацієнти не потребують додаткових діагностичних досліджень.

При оцінці загального ризику, також слід врахувати ризики пов’язані з самим оперативним втручанням (табл. I.Z.1-3), що залежать від виду та тривалості втручання, типу анестезії, порушення наповнення судинного русла та необхідності переливання компонентів крові. Високий ризик оперативних втручань, що проводяться на периферичних судинах значною мірою пов'язаний з частими, іншими супутніми обтяжуючими факторами, такими як діабет, хронічна хвороба нирок та ішемічна хвороба.

стратегія та алгоритм дійвгору

Оцінка ризику

Шкала, що найчастіше використовується для оцінки ризику серцево-судинних ускладнень це скоригований індекс кардіального ризику Лі (Lee) (індекс Лі ). За цією шкалою оцінюється 6 компонентів, включно з типом оперативного втручання (операції асоційовані з високим ризиком відповідно до цієї шкали це відкриті втручання на черевній та грудній порожнині, а також втручання на судинах розташованих вище пахової зв’язки) та 5 клінічних факторів ризику, наявність котрих визначається шляхом збору анамнезу та основних лабораторних досліджень (табл. I.Z.1-2). Індекс Лі (Lee) дозволяє оцінити ризик виникнення післяопераційних ускладнень таких як: інфаркт міокарду, набряк легень, фібриляція шлуночків, раптова зупинка кровообігу та повна атріовентрикулярна блокада (калькулятор знаходиться за посиланням: http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-for-pre-operative-risk/).

Модель NSQIP MICA дозволяє оцінити ризики виникнення периопераційного інфаркту міокарда та раптової зупинки кровообігу протягом 30 днів після оперативного втручання на основі 5 прогностичних для цих подій параметрів: вік, функціональний стан пацієнта, тип оперативного втручання, підвищення концентрації креатиніну в плазмі крові (>130 мкмоль/л [>1,5 мг/дл]), ступеня ризику (I–V) за шкалою American Society of Anaesthesiology (шкала ASA).

Покази для проведення діагностичних досліджень

Приймаючи рішення про проведення додаткових діагностичних досліджень слід врахувати:

1) фактори ризику пов’язані зі станом пацієнта

2) толерантність пацієнта до фізичного навантаження

3) ризики асоційовані із самим оперативним втручанням

4) результати попередньо проведених досліджень.

При  показаннях до некардіального оперативного втручання без додаткових діагностичних досліджень можна оперувати:

1) пацієнтів без симптомів серцево судинного захворювання та значимих факторів ризику (табл. I.Z.1-2), та доброю толерантністю до фізичного навантаження (>4 МЕТ)

2) клінічно стабільних пацієнтів, незалежно від їх толерантності до фізичного навантаження, при показах до проведення оперативного втручання з низьким ризиком (табл. I.Z.1-3)

3) пацієнтів, яким протягом останніх 2 років було проведено неінвазивне дослідження для діагностики ішемічної хвороби серця (ІХС) або коронарографію з результатом від’ємними результатами, а стан пацієнта протягом цього часу не погіршився

4) пацієнтів зі стабільним перебігом ішемічної хвороби серця, яким показане проведення ургентного оперативного втручання.

Пацієнтам яким показане некардіальне оперативне втручання з дуже високим ризиком, напр. судинна хірургія потрібно розглянути необхідність проведення додаткових неінвазивних діагностичних досліджень, якщо:

1) присутні ≥3 клінічних факторів ризику (табл. I.Z.1-2) або

2) присутні 1–2 клінічні фактори ризику, а толерантність до фізичного навантаження є низькою або не визначена.

Іншим хворим, яким показане проведення оперативного втручання з середнім ризиком слід розважити проведення неінвазивних досліджень або ж провести операцію без додаткової діагностики.

Пацієнтам після аортокоронарного шунтування, що проведене протягом останніх 6 років, призначення повторних функціональних тестів з фізичним навантаженням або коронарографії є непотрібним, за умови, що симптоми ІХС не повторювались; в іншому випадку слід розглянути проведення коронарографії.

Якщо операція мусить бути проведена через ургентні покази, дослідження що оцінюють ризик можуть бути відмінені; в такому випадку потрібно сконцентруватись на ретельному моніторингу стану пацієнта та правильному лікуванні, що має за мету профілактику кардіологічних ускладнень. Ургентні операції або втручання за життєвими показами обтяжені найвищим ризиком серцево-судинних ускладнень та смерті.

Додаткові передопераційні дослідження

1. ЕКГ в стані спокою

Потрібно провести пацієнтам з факторами ризику периопераційних кардіальних ускладнень (табл. I.Z.1-2) яким показане оперативне втручання з середнього та високого ризику, а також можна розглянути при операції з низьким ризиком. Також може бути доцільним проведення ЕКГ у пацієнтів віком >65 років котрі не мають клінічних факторів ризику, якщо їм показане оперативне втручання щонайменше з середнім ризиком. Рутинне проведення ЕКГ не рекомендоване у пацієнтів без клінічних факторів ризику, яким планується проведення оперативного втручання з низьким ризиком.

2. Ехокардіографія в стані спокою

Потрібно провести у хворих з підозрою або діагностованою серцевою недостатністю (особливо при нестабільному перебігу), а також при підозрі або підтвердженій клапанній ваді перед плановим оперативним втручанням з середнім або високим ризиком, а також в пацієнтів із задишкою невідомого походження.

3. Функціональна або фармакологічна проба з дозованим навантаженням

Рекомендована пацієнтам в яких присутні ≥3 клінічних факторів ризику та низька функціональна здатність (<4 MET), якщо їм показане оперативне втручання з високим ризиком. Можна розглянути перед втручаннями з високим та середнім ризиком, при наявності 1–2 факторів ризику, в поєднанні з низькою толерантністю до фізичного навантаження (<4 MET).

4. Лабораторні дослідження

При оцінці прогнозу у пацієнтів із підвищеним ризиком виникнення післяопераційних ускладнень корисним може бути визначення біомаркерів – тропонінів та натрійуретичного пептиду (BNP або NT-proBNP).

5. Коронарографія

Показана тільки пацієнтам, в яких розглядається можливість проведення інвазивного лікування ішемічної хвороби серця або клапанної вади перед проведенням некардіального оперативного втручання. Особливо це стосується пацієнтів з показами до оперативного втручання в ранньому постінфарктному періоді, яким коронарографію не проведено в період гострого коронарного синдрому. Проведення коронарографії також слід розглянути перед плановою ендартерійектомією судин шиї.

Інвазивне лікування ішемічної хвороби серця

Покази для проведення інвазивного лікування ІХС в більшості випадків не є наслідком необхідності проведення в пацієнта некардіальної операції. Проведення профілактичного реваскуляризуючого втручання на коронарних судинах перед некардіальною операцією не асоційоване з підвищенням виживаності, навіть у пацієнтів з багатосудинною формою ІХС, тому перевагу слід надати інтенсивному фармакологічному лікуванню.

У випадку прийняття рішення про проведення коронарної реваскуляризації перед некардіальним хірургічним втручанням перевага надається черезшкірному коронарному втручанню (ЧКВ [PCI]). Якщо операцію можна перенести на >4 тиж. (в найкращому випадку на 3 міс.), тоді можна провести ЧКВ із встановленням металевого стенту. У випадку пацієнтів яким проводиться ЧКВ в плановому порядку яким з високою ймовірністю буде показане проведення некардіального хірургічного втручання протягом найближчих 12 міс., слід уникати встановлення стентів із вивільненням антипроліферативного лікарського засобу (6 міс. у випадку стентів із вивільненням ЛЗ нового покоління).

При необхідності, невідкладне оперативне втручання можна відносно безпечно провести через 14 днів після балонної ангіопластики (табл. I.Z.1-4) та продовження лікування ацетилсаліциловою кислотою (АСК).

Скорочення вище наведених часових рамок та раннє припинення антитромбоцитарної терапії після ЧКВ підвищує ризик гострого тромбозу стента та інфаркту міокарда. Продовження повного антитромбоцитарного лікування аж до дня оперативного втручання підвищує ризики значних геморагічних ускладнень. У випадку невідкладних некардіальних операцій асоційованих з низьким ризиком, можна розглянути проведення оперативного втручання без відміни антитромбоцитарного препарату (АСК). Це правило також діє при лікуванні 2-ма антитромбоцитарними препаратами (напр. АСК та клопідогрель). Потрібно пам’ятати, що продовження антитромбоцитарного лікування при внутрішньочерепних втручаннях асоційоване з дуже високим ризиком важких геморагічних ускладнень.

Пацієнт з імплантованим стимулятором або кардіовертером-дефібрилятором (ІКД [ICD])

Потрібно пам’ятати про перевірку роботи стимулятора перед некардіальними операціями. На час оперативного втручання у хворих, що залежні від стимулятора його слід перепрограмувати на асинхронний режим (AOO, VOO або DOO), або на час операції приложити до стимулятора магніт через шкіру. ІКД потрібно виключити на час операції, а при необхідності користуватись зовнішнім дефібрилятором, яким має бути негайно доступним протягом усього періоду деактивації приладу. Функцію дефібриляції також можна тимчасово виключити шляхом черезшкірного прикладання до пристрою магніту (в такому випадку функція стимуляції залишається увімкненою). Після операції потрібно повернути попередні налаштування.