Периопераційна фармакотерапія та моніторинг

Лікуваннявгору

Призначення правильного медикаментозного лікування в периопераційному періоді (АСК, статини, β-блокатор) у пацієнтів з факторами ризику асоційоване зі значним зниженням ризиків раптової смерті при віддаленому спостереженні.

1. β-блокатори

Призначення β-блокаторів пацієнтам, що обтяжені високим ризиком ускладнень яким показане проведення некардіального оперативного втручання, знижує ймовірність післяопераційного інфаркту міокарда. Пацієнти які постійно приймають β-блокатор через ІХС, хронічну серцеву недостатність, артеріальну гіпертензію, або порушення серцевого ритму не повинні припиняти прийом в периопераційному періоді. Однак якщо β-блокатор буде призначено пацієнту який до цього не приймав β-блокаторів на постійній основі, це може підвищити ймовірність периопераційної смерті пацієнта, а також інсульту головного мозку (як наслідок посилення периопераційної гіпотонії). Пацієнтам із високими ризиками ускладнень (з ≥2 клінічними факторами ризику), яким показане оперативне втручання високого ризику, а також пацієнтам з ІХС в індивідуальних випадках можна розглянути призначення β-блокатора перед оперативним втручанням, дотримуючись ретельного контролю частоти серцевого ритму (цільова частота серцевого ритму 60–70/хв) та артеріального тиску (цільове значення систолічного артеріального тиску >100 мм рт.ст). В ідеальних умовах рекомендоване призначення β-блокаторів із поступовим підвищенням дози поміж 30 та як мінімум за 2 дні перед втручанням. Препаратами першого вибору можуть бути атенолол (початкова доза 50 мг/добу при нормальній нирковій функції), або бісопролол. Користь від периопераційного призначення β-блокаторів в групах пацієнтів обтяжених середнім або низьким ризиком ускладнень не доведена.

2. Статини

Якщо пацієнт приймає статини на постійній основі, їх не потрібно відміняти на час оперативного втручання. Також потрібно розглянути призначення статинів (найкраще ≥2 тиж перед операцією) пацієнтам яким показане оперативне втручання на судинах та вибрати препарат тривалої дії (напр. аторвастатин) або препарат із пролонгованим вивільненням (напр. флувастатин).

3. Антитромбоцитарні препарати

Призначення АСК в периопераційному періоді в значній мірі підвищує ризик кровотечі та немає переконливих доказів, що прийом АСК в цьому періоді знижує ризик серцево-судинних ускладнень. Можна розглянути продовження прийому АСК в периопераційному періоді, але в кожному випадку рішення повинно прийматись на основі балансу поміж ймовірністю периопераційної кровотечі та ризиком тромботичних ускладнень. Якщо це можливо, потрібно розглянути можливість відміни АСК ≈5 перед операцією. Прийом АСК можна безпечно продовжити після 8–10 днів однак не раніше ніж за 2 дні після операції. Прийом АСК не потрібно припиняти пацієнтам після ЧКВ та перед каротидною ендартеректомією.

Якщо некардіальне оперативне втручання можна відстрочити, то найкоротший прийнятний період подвійної антитромбоцитарної терапії після проведення ЧКВ із встановленням стенту, не залежно від показів (стабільна ішемічна хвороба, гострий коронарний синдром) та тип стенту складає ≥1 міс., за умови продовження прийому АСК. В таких особливих умовах оперативне втручання слід проводити в лікарні із цілодобово працюючим відділенням інтервенційної радіології, та з забезпеченою можливістю негайного інвазивного лікування у випадку виникнення гострого коронарного синдрому.

Пацієнтам яким показане некардіальне оперативне втручання на протязі кількох днів, рекомендовано припинити прийом тікагрелолу на ≥3 дні, клопідогрелю на ≥5 дні, та прасугрелю ≥7 днів перед втручанням, оскільки ймовірність тромбозу є низькою. У пацієнтів які обтяжені високим ризиком тромбозу стенту, яким потрібно відмінити обидва антитромбоцитарні препарати, можна розглянути бридж-терапію внутрішньовенним інгібітором глікопротеїну GP IIb/IIIa (тірофібан, ептифібатид). Відновлення подвійної антитромбоцитарної терапії рекомендоване протягом якомога коротшого терміну після операції (протягом 48 год). Слід уникати призначення НМГ в якості бридж-терапії замість антитромбоцитарних препаратів.

4. Пероральні антикоагулянти

Правила призначення в периопераційному періоді та бридж-терапія– розд. I.R.4.

5. Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину (БРА)

У пацієнтів з артеріальною гіпертензією потрібно розглянути відміну ранкової дози ІАПФ чи блокатора рецептора ангіотензину в день операції , з метою зниження потенційного ризику гіпотонії, а також післяопераційної ниркової недостатності. Лікування потрібно відновити якомога швидше в післяопераційному періоді.

В периопераційному періоді потрібно продовжувати лікування ІАПФ та БРА в пацієнтів із стабільним перебігом серцевої недостатності. Також можна призначити прийом ІАПФ та БРА протягом ≥1 тиж. перед плановою операцією стабільним пацієнтам із серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка.

6. Профілактична антибактеріальна терапія

Покази для профілактичного призначення антибіотиків з метою профілактики інфекційного ендокардиту – розд. I.I.1.

моніторингвгору

1. Стандартний моніторинг ЕКГ: не є достатньо достовірним діагностичним методом моніторингу периопераційної ішемії міокарду. Однак дозволяє визначати порушення ритму та провідності, тому залишається рекомендованою рутинною процедурою протягом оперативного втручання та після нього. Пацієнтам із високим ризиком рекомендоване проведення моніторингу ЕКГ з 12-відведень.

2. Ехокардіографічне дослідження біля ліжка хворого і трансезофагеальну ехокардіографію: можна застосувати з метою діагностики ішемії яка проявляється порушенням сегментарної скоротливості у пацієнтів зі змінами сегменту ST під час периопераційного моніторингу ЕКГ, а також з метою діагностики причини прогресуючої гемодинамічної нестабільності.

3. Інвазивний моніторинг гемодинаміки: можна розглянути в незначній частині випадків (безсимптомний, тяжкий аортальний стеноз при операції з високим ризиком).

4. У випадку клінічних симптомів, що ймовірно вказують на ішемію міокарда, слід провести визначення концентрації серцевих тропонінів в крові. Також можна розглянути визначення серцевих тропонінів у пацієнтів обтяжених високим ризиком виникнення кардіальних ускладнень, навіть при відсутності клінічних симптомів.