Периопераційний інфаркт міокарду

етіологія та патогенезвгору

Відмінність патомеханізму периопераційного інфаркту міокарду пов’язана з наступними факторами ризику:

1) активація адренергічної системи (стрес, біль) та підвищення концентрації катехоламінів у крові, що призводить до тахікардії

2) гіпотонія, переміщення рідини, гіпоксія та анемія пов’язані з оперативним втручанням

3) активація системи гемостазу та посилення прозапального стану як наслідок хірургічного втручання

4) пролонговані періоди ішемії міокарду внаслідок вже існуючих стенозів коронарних судин.

Інфаркт міокарду зазвичай виникає протягом перших 48 год після оперативного втручання.

клінічна картинавгору

Периопераційний інфаркт міокарду дуже часто може перебігати без очевидних клінічних симптомів, тому що, найчастіше виникає в період коли пацієнт продовжує отримувати анальгетики, знаходиться під впливом седації чи на механічній вентиляції, що додатково ускладнює з ним контакт. Також симптоми може маскувати похилий вік пацієнта. Характерний стенокардитичний біль зустрічається в <15% пацієнтів.

Діагностикавгору

При діагностиці периопераційного інфаркту міокарду найбільше значення має визначення маркерів пошкодження міокарду – серцевих тропонінів (cTn). Визначення cTn показане на 1 та 2 добу після оперативного втручання у пацієнтів похилого віку, або обтяжених високим ризиком серцево-судинних ускладнень. Підвищена концентрація cTn, після виключення інших можливих причин (напр. сепсис, тромбоємболія, ниркова недостатність), зазвичай свідчить про периопераційне пошкодження міокарду, не залежно від наявності клінічних симптомів. концентрація cTn підвищена ≈8% хворих після оперативного втручання, а летальність (як 30-денна, так і протягом року) у цих пацієнтів є значно вищою (чим вища концентрація cTn після операції, тим гірший прогноз). Для встановлення діагнозу разом із підвищення концентрації cTn потрібні докази наявності ішемії міокарду.

При підвищенні концентрації cTn в крові потрібно повторювати визначення cTn, а також провести ЕКГ. Характерні зміни на ЕКГ можна виявити в ⅓ пацієнтів, найчастіше у вигляді інверсії зубця T та депресія сегменту ST. Інфаркт міокарду з елевацією сегменту ST після оперативного втручання є великою рідкістю (≈2% інфарктів).

У пацієнтів із підвищеною концентрацією cTn після оперативного втручання, без клінічних симптомів ішемії міокарду, можна розглянути проведення ехокардіографічного дослідження з метою дослідження сегментарної скоротливості серцевого м’язу.

Лікуваннявгору

В усіх пацієнтів, в яких відбулось периопераційне пошкодження міокарду (включно з інфарктом міокарду), необхідно розпочати лікування призначивши АСК та статини, а також розглянути додаткове призначення β-блокатора та ІАПФ. Через підвищений ризик раптової смерті в цій групі пацієнтів (8% хворих  <30 днів після операції), потрібно проводити ретельний моніторинг, а також розглянути ранній (≈2 тиж.) амбулаторний огляд після виписки з лікарні. При наявності показів для проведення ЧКВ при інфаркті завжди потрібно розглянути особливості проведеного оперативного втручання. Фібринолітичне лікування не рекомендоване через високий ризик кровотечі. Користь від проведення негайної коронарної реваскуляризації досі не доведена.