Новоутворення плеври

Причиною ексудату при новоутвореннях можуть бути первинні (мезотеліома плеври — розд. II.G.2) та метастатичні новоутворення. Останні будуть обговорені нижче.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗвгору

Найбільш поширеними причинами ексудату при метастазуванні пухлин є:

1) рак легені (37 %)

2) рак молочної залози (17 %)

3) лімфоми (11 %)

4) злоякісні новоутворення сечостатевої системи (9 %)

5) новоутворення шлунково-кишкового тракту (7 %)

6) інші новоутворення (7 %)

7) новоутворення з невідомою первинною локалізацією (11 %).

1. Рак легені 

Плевральний випіт спостерігається у ≈10 % хворих із раком легені, найчастіше при аденокарциномі і найрідше при плоскоклітинному раку. При раку легені порушення всмоктування рідини з плевральних порожнин може бути наслідком утрудненого відтоку лімфи та здавлення венозних і лімфатичних судин пухлиною або збільшеними лімфатичними вузлами середостіння.

2. Рак молочної залози

Плевральний випіт виявляється у ≈10 % хворих, як правило, односторонній, найчастіше з боку пухлини.

3. Лімфопроліферативні пухлини

Мабуть, найпоширеніша причина неопластичного ексудату у молодих людей. Ексудат виявляється у 5–30 % хворих; виникає на пізніших стадіях захворювання і рідко є його єдиним симптомом. Ексудат може бути серозним, геморагічним чи лімфатичним (неходжкінська лімфома — найчастіша причина виникнення хілотораксу).

4. Інші новоутворення

Крім раку легені, раку молочної залози та лімфопроліферативних новоутворень, найчастіше метастази в плевру дають: рак шлунка, підшлункової залози, товстої кишки, нирки, сечового міхура та яєчників.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Найпоширеніший суб’єктивний симптом — задишка внаслідок зменшення еластичності стінки грудної клітки, опускання діафрагми по стороні рідини, зміщення середостіння та зменшення об’єму легені. Іноді виникають також кашель і біль у грудній клітці, як правило, пов’язаний з ураженням парієтальної плеври пухлиною, ребер та структур міжреберного простору та системними ознаками онкологічного захворювання.

Об’єктивні симптоми рідини в плевральній порожнині — табл. II.B.2-1.

ДІАГНОСТИКАвгору

Після забору плевральної рідини (розд. II.Б.10) та виявлення ексудату і неопластичних клітин при цитологічному дослідженні діагностична тактика спрямована на встановлення діагнозу первинної пухлини. 

Диференційна діагностика включає інші причини накопичення рідини в плевральній порожнині (табл. ІІ.В.10-3). Під час діагностичної тактики корисними є візуалізаційні дослідження, напр. КТ за допомогою бальної системи (CT scan score; враховує наявність та розмір плевральних вузликів, потовщення плеври, поширення змін, наявність збільшених лімфатичних вузлів) та ПЕТ-КТ. У випадку рідини з підозрою на онкологічну етіологію, яка не була підтверджена, слід її повторно дослідити (не більше одного разу), а потім провести черезшкірну біопсію з допомогою ріжучої голки під контролем візуалізаційного дослідження. Альтернативою є черезшкірна плевральна біопсія голкою Абрамса або Коупа (розд. II.B.8.1), яка, однак, має значно меншу діагностичну ефективність. У хворих, у яких не вдалось підтвердити діагноз за допомогою цих досліджень потрібно зважити торакоскопію (розд. II.B.7.1).

ЛІКУВАННЯвгору

Найчастіше має паліативний характер. Алгоритм тактики лікування — рис. II.J.3-1.

1. Консервативне лікування

Спостереження показано у випадку невеликої кількості рідини, яка не викликає скарг. Однак зазвичай рідина накопичується і вимагає втручання.

2. Лікувальна плевральна пункція

Малоінвазивний метод, можна застосовувати в амбулаторних умовах. Це швидко знімає задишку, однак ненадовго, оскільки приблизно через 1 місяць плевральний випіт рецидивує майже у всіх хворих. Повторення плевральної пункції при паліативному лікуванні задишки може розглядатися лише у хворих, у яких очікувана тривалість життя є дуже короткою.

3. Дренування плевральної порожнини через міжреберний простір та внутрішньоплевральне введення склерозуючого засобу (плевродез)

Основні методи лікування рецидивуючого неопластичного ексудату. В плевральну порожнину вводиться дренаж (відповідно до клінічних настанов BTS діаметром 10–14 F — розд. II.J.8). Після рентгенологічного підтвердження видалення рідини та повного розправлення легені (контакт парієтальної та легеневої плеври в ділянці частини або цілої легені) проводиться плевродез. З цією метою після внутрішньоплевральної анестезії лідокаїном (3 мг/кг, макс. 250 мг) та премедикації (бензодіазепін або опіоїд) у плевральну порожнину вводять склерозуючий засіб (як правило, стерильний тальк, оптимально з розмірами частинок >15 мкм, рідше тетрациклін або блеоміцин) і протягом 1 год затискається дренаж. Склерозуючий агент викликає запальну реакцію та місцеву стимуляцію системи згортання з відкладенням фібрину, що призводить до заростання плевральної порожнини. Найпоширенішими побічними ефектами є сильний плевральний біль і гарячка. Дренаж видаляється через 24–48 год, якщо легеня залишається повністю розправленою і об’єм здренованої рідини становить <250 мл/24 год.

4. Торакоскопія з плевродезом з використанням тальку

Слід зважити її застосування, коли вказані вище методи не принесли очікуваного ефекту. Плевродез, проведений під час торакоскопії (рис. II.Б.7-3), ефективний у ≈90 % хворих і обтяжений низькою частотою ускладнень (періопераційна смертність ≈0,5 %).

5. Тривале дренування за допомогою постійного тунельного катетера в плевральній порожнині (indwelling pleural catheter — IPC)

У багатьох випадках це може бути альтернативою талькового плевродезу; воно також ефективне у хворих із «панцирною легенею» (див. нижче).

6. Інші методи

Рідше використовуються наступні методи:

1) внутрішньоплевральне введення фібринолітичних препаратів — для полегшення дренажу у випадках великої кількості скупчень інкапсульованої рідини

2) плеврально-перитонеальний шунт — у хворих із «панцирним» неопластичним інфільтратом легені або після неефективного плевродезу

3) плевральне висічення (так звана декортикація легені) — забезпечує дуже низьку частоту рецидивів, але є найбільш інвазивною процедурою і обтяжена найвищою частотою ускладнень (емпієма плеври, крововиливи, дихальна недостатність, серцева недостатність); ускладнення спостерігаються рідше при проведенні відеоторакоскопічної процедури

4) утворення трансюгулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунтування — у хворих із цирозом печінки та рецидивуючим транссудатом у плевральних порожнинах (розд. III.J.14).