Ексудат при бактеріальній пневмонії

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Ексудат (випіт) у плевральній порожнині спостерігається у 30 % хворих на пневмонію бактеріальної етіології. Ускладненням бактеріального ексудату є емпієма плеври. Розвиток емпієми плеври під час пневмонії проходить різні стадії: від появи ексудату, через фіброзну-гнійну стадію, до стадії формування рубцевої тканини.

1. Неускладнений парапневмонічний випіт (англ. parapneumonic effusion)

Рідина виключно ексудативного характеру, супроводжує бактеріальну пневмонію, абсцес легені або бронхоектатичну хворобу; прозора, pH > 7,2, активність ЛДГ <1000 МО/л, концентрація глюкози >2,2 ммоль/л. Відсутність мікрооганізмів при посіві чи у препараті, пофарбованому за Грамом.

2. Ускладнений парапневмонічний випіт (англ. complicated parapneumonic effusion)

Відповідає ранній фіброзно-гнійній стадії, коли присутні ознаки інфекції, однак рідина ще не має вираженого гнійного характеру; прозора або мутна, pH <7,2, активність ЛДГ >1000 МО/л, концентрація глюкози <2,2 ммоль/л, бактерії можна виявити при прямій мікроскопії або при посіві. Зазвичай необхідно дренувати плевральну порожнину.

3. Емпієма плеври (лат. empyema pleurae, англ. pleural empyema)

Рідина гнійного характеру (мутна, часто з неприємним запахом), біохімічні дослідження не є необхідними, а їх результати схожі з такими, як при ускладненому парапневмонічному випоті (pH може становити <7,0). Бактерії можна виявити при прямій мікроскопії або посіві. Наявність гнійного вмісту в плевральній порожнині призводить до формування в межах рідини перетинок та розвитку фіброзу плеври (фіброторакс), що ускладнює розправлення легені. Завжди необхідно дренувати плевральну порожнину.

Причини емпієми плеври:

1) ускладнений парапневмонічний випіт (≈60 % усіх випадків)

2) хірургічні втручання на грудній клітці (≈20 %)

3) ускладнена торакальна травма, перфорація стравоходу, пункції плевральної порожнини, потрапляння інфекції в піддіафрагмальний простір (≈20 %).

Зазвичай бактеріальною флорою емпієми плеври в позалікарняних інфекціях є: стрептококи (≈50 %), золотистий стафілокок (≈10 %), Грам-негативні аероби (≈10 %), зокрема (Escherichia coli), та анаероби (≈25 %). Збудниками внутрішньолікарняних інфекцій є метицилін-резистентний (≈25 %) та метицилін-чутливий (≈10 %) стафілококи, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella та анаероби (≈8 %).

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Симптоми емпієми плеври залежать від етіології інфекції та супутніх захворювань. Зазвичай спостерігаються: гарячка, кашель, задишка і тахіпное. Рідше такі симптоми, як: втрата маси тіла, хронічна субфебрильна температура тіла, слабкість, відсутність апетиту та біль у грудній клітці. Можуть бути присутні ознаки сепсису та дихальної недостатності.

Об’єктивні симптоми наявності рідини в плевральній порожнині — табл. II.B.2-1.

Утворення бронхо-плевральної фістули проявляється відхаркуванням великої кількості гнійного мокротиння. Рідкісна запальна інфільтрація, яка виникає в межах стінки грудної клітки, може свідчити про прорив емпієми.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

 1. Візуалізаційні дослідження 

Ознаки рідини в плевральній порожнині в РГ, КТ і УЗД — розд. II.B.4 i розд. II.B.10.

  2. Дослідження плевральної рідини

Результати дослідження плевральної рідини — розд. II.B.10.

 3. Посів крові

Показаний для всіх пацієнтів із підозрою на емпієму плеври.

Критерії діагностики

Діагноз встановлюється на підставі результатів візуалізаційних досліджень та дослідження плевральної рідини.

Лікуваннявгору

Терапевтичний алгоритм — рис. II.J.3-2.

 1. Антибіотикотерапія

У всіх хворих із рідиною в плевральній порожнині, що супроводжує інфекції або запалення легень, необхідно застосувати антибіотики, однак монотерапія антибіотиками є ефективною тільки при неускладненому парапневмонічному плевральному випоті. Призначати антибіотики найкраще на основі антибіотикограми. Якщо результати посівів негативні, слід застосовувати антибіотики, активні щодо типових позагоспітальних штамів бактерій та анаеробів ( напр., в/в цефуроксим 1,5 г 3 х на день і метронідазол 500 мг 3 х на день, або бензилпеніцилін 1,2 г 4 х на день і ципрофлоксацин 400 мг 2 х на день, або меропенем 1 г 3 х на день і метронідазол 500 мг 3 х на день). Якщо емпієма плеври є наслідком госпітальної інфекції, слід застосовувати антибіотики з ширшим спектром дії, зокрема активні щодо анаеробів (напр., в/в піперацилін з тазобактамом 4,5 г 4 х на день, або цефтазидим 2 г 3 х на день, або меропенем 1 г 3 х на день і метронізадол 500 мг 3 х на день) та антибіотик з активністю щодо MRSA (напр. ванкоміцин — розд. II.D.3.6). Застосування аміноглікозидів не рекомендується через їх низьку ефективність при інфекціях плеври.

2. Дренування плевральної порожнини

Показання:

1) рідина безсумнівно гнійного характеру або мутна

 2) рідина з pH <7,2

 3) присутність мікроорганізмів у негнійному плевральному випоті, виявлена при прямій мікроскопії препарату, пофарбованого за Грамом, або при посіві

 4) осумкована рідина.

Опис процедури — розд. II.J.8. Персистенція симптомів інфікування та рідини у плевральній порожнині є показанням для проведення додаткових візуалізаційних досліджень — рис. II.J.3-2.

3. Внутрішньоплевральне введення фібринолітиків

Рутинне застосування фібринолітичних ЛЗ для лікування парапневмонічного випоту та емпієми плеври не рекомендується. В особливих випадках (напр., при багатокамерному осумкованому випоті інфекційного походження) можна зважити застосування стрептокінази (250 000 МО 2 х на день протягом 3-х днів) або урокінази (100 000 МО 1 х на день протягом 3-х днів).

4.Хірургічне лікування

Слід зважити, якщо симптоми інфекції та рідина у плевральній порожнині зберігаються (впродовж >7-ми днів), незважаючи на дренування та антибіотикотерапію.

Використовувані методи хірургічного лікування: відеотораскопічні втручання, відкрите дренування плевральної порожнини, торакотомія, декортикація.

УСКЛАДНЕННЯвгору

1) бронхо-плевральна фістула

2) фіброз плеври і дихальна недостатність

3) сепсис

4) гіпотрофія і кахексія.