Неінвазивна вентиляція легень з позитивним тиском

Неінвазивну вентиляцію легень з позитивним тиском [НІВ або НШВЛ] (non-invasive positive-pressure ventilation — NIPPV, non-invasive ventilation — NIV) можна застосовувати хворим, які лікуються у відділеннях нехірургічного профілю, однак під ретельним наглядом медичного персоналу. Добре знання реанімаційних процедур медичним персоналом є необхідною складовою, оскільки, незважаючи на лікування, дихальна недостатність може дуже швидко посилитись і вимагати застосування інвазивної вентиляції.

ПОКАЗАННЯвгору

Дихальна недостатність зберігається попри фармакологічне лікування, оксигенотерапію та дихальну реабілітацію, особливо у випадках:

1) загострення хронічної хвороби легень — головним чином ХОЗЛ (з рН артеріальної крові <7,35 та PaCO2 >45–49 мм рт.ст.; також див. рис. II.C.7–5), іноді муковісцидозу та бронхоектазів, викликаних іншими причинами;

2) кардіогенного набряку легень;

3) початкового періоду ГРДС (особливо у хворих з імунними порушеннями, напр., внаслідок протипухлинної хіміотерапії);

4) дихальної недостатності внаслідок деформації грудної клітки (напр. кіфосколіоз) або нервово-м’язових розладів (при загостреннях з гіперкапнією, а при частоті дихання >30/хв та життєвій ємності легень [ЖЄЛ] <1 л — також із нормокапнією) чи патологічного ожиріння (напр., з рН артеріальної крові <7,35, PaCO2 >49 мм рт.ст. і частотою дихання >23/хв або PaCO2 >45 мм рт.ст. та денною сонливістю).

НІВ також іноді застосовують після припинення інвазивної вентиляції та видалення ендотрахеальної трубки, для скорочення тривалості інвазивної вентиляції та запобігання повторній інтубації (вказана тактика особливо рекомендується при ХОЗЛ).

Іноді НІВ застосовують тривало (зокрема в домашніх умовах), найчастіше при захворюваннях нервової системи та м’язів (найбільшу користь виявлено при бічному аміотрофічному склерозі), а також при надзвичайно запущених захворюваннях легень (зазвичай ХОЗЛ), деформаціях грудної клітки та піквікському синдромі (синдром альвеолярної гіповентиляції у людей з ожирінням).

Використання при порушеннях дихання під час сну — розділ  II.I.

ПРОТИПОКАЗАННЯвгору

1) апное та «риб’яче дихання»;

2) відсутність співпраці хворого;

3) значні порушення свідомості (аменція, будження та порушення когнітивних функцій вважаються відносними протипоказаннями);

4) виражена гемодинамічна нестабільність;

5) непрохідність дихальних шляхів або накопичення значної кількості секрету у бронхіальному дереві, що вимагає його частого відсмоктування;

6) аспірація шлунковим вмістом або ситуації, що створюють таку загрозу — блювання, шлунково-кишкова кровотеча, стан після нещодавно проведених хірургічних втручань на верхньому відділі шлунково-кишкового тракту чи дихальних шляхах;

7) деформації лицевого черепа та зміни на шкірі, що перешкоджають щільному приляганню маски (наприклад опіки обличчя);

8) нелікований пневмоторакс.

ТЕХНІКА ТА ПРИНЦИПИвгору

Практично кожен вид та режим інвазивної вентиляції (яку проводять через ендотрахеальну трубку) має свій неінвазивний аналог, а необхідною умовою є щільне прилягання маски до обличчя. При невідкладних станах (включаючи загострення ХОЗЛ) перевагу надають носоротовим або повнолицьовим маскам (у ВІТ — також спеціальним шоломам). Назальні маски є менш ефективними, а назальні подушки використовувати радше не рекомендується.

1. Вентиляція з постійним позитивним тиском в дихальних шляхах (continuous positive airway pressure — CPAP)

Респіратор підтримує позитивний тиск, який:

1) допомагає боротися з гіпоксемією (розділ II.O.5.1, функція PEEP);

2) зменшує дихальні зусилля у хворих з бронхіальною обструкцією, що призводить до утворення позитивного тиску дистальніше від місця обструкції (тобто в альвеолах) після закінчення видиху (так званий внутрішній PEEP [intrinsic PEEP — iPEEP] або auto-PEEP); ініціація вдиху вимагає зниження auto-PEEP до величини зовнішнього тиску, що пов'язано з додатковою роботою дихальних м’язів, а використання CPAP, тобто підвищення зовнішнього тиску, зменшує цю роботу. Це важливо для хворих, у яких CPAP використовується для лікування дихальної недостатності.

Вентиляція з постійним позитивним тиском є ​​основним методом лікування синдрому обструктивного апное сну (розділ II.I.2).

 2. Вентиляція з дворівневим (двофазним) позитивним тиском (bi-level positive pressure ventilation — BPPV, bi-level positive airway pressure — BIPAP)

Респіратор реагує на зміну фаз дихального циклу хворого, який під час вдиху підтримує позитивний тиск (inspiratory positive airway pressure — IPAP), котрий є вищим, ніж позитивний тиск під час видиху (expiratory positive airway pressure — EPAP). Це дає додаткову можливість підтримувати вентиляцію — чим більша різниця між цими тисками (IPAP — EPAP), тим більший дихальний об’єм. Порівняно з CPAP, середній тиск у дихальних шляхах є вищим, що допомагає корегувати гіпоксемію (див. вище). Окрім IPAP та EPAP, може регулюватися час досягнення значень IPAP (що полегшує адаптацію хворого до НІВ). Також можна налаштувати мінімальну частоту змін фаз дихального циклу (вдих-видих) і спробувати змусити дихати з такою частотою, якщо хворий дихає занадто повільно (так званий режим S/T — тактика вибору при гострій або загостреній дихальній недостатності з гіперкапнією). Відповідно до рекомендацій BTS та ICS (2016), вентиляція зазвичай починається з EPAP, який дорівнює 3 см вод. ст. (на практиці, однак, часто дорівнює 4–5 см вод.ст., при чому значення >8 см вод. ст. застосовується рідко, найчастіше під час вираженого синдрому обструктивного апное сну [СОАС] або при рефрактерній гіпоксемії) та IPAP, який становить 10 см вод.ст. при нервово-м’язових захворюваннях, або 15 см вод. ст. (при необхідності збільшується до 20 та навіть 30 см вод. ст.) при загостреннях ХОЗЛ, СОАС та кіфосколіозі (часто для того, щоб хворий звик до НІВ, упродовж короткого періоду часу застосовують IPAP 8–10 см вод. ст., а потім поступово його збільшують). 

УСКЛАДНЕННЯ вгору

Ускладнення часто мають місцевий характер: викликані використанням маски (потертості епідермісу, пролежні шкіри носа та інших частин обличчя, риніт та непрохідність носових ходів) або нещільним її приляганням (кон’юнктивіт). Також може спостерігатись гіпотензія та баротравма (рідко), а також роздуття шлунка.