Ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (езофагогастродуоденоскопія, пан ендоскопія)

опис обстеженнявгору

Пацієнт лежить на лівому боці, з дещо піднятою верхньою половиною тіла. Якщо носить зубні протези, повинен їх зняти перед обстеженням. Після встановлення пластикового протектора (захищає ендоскоп від пошкодження зубами обстежуваного) вставляється кінець ендоскопу в рот пацієнта і рекомендується робити ковтальні рухи. Під ендоскопічним контролем ендоскоп просувається через стравохід в шлунок, а потім в дванадцятипалу кишку.

Відповідні канали в ендоскопі дають можливість відсмоктувати рідкий вміст, вдувати повітря, промивати кінцеву частину ендоскопу та слизову оболонку, а також завдяки використанню відповідних додатків дають можливість проводити діагностичні або лікувальні процедури, такі як: взяття біоптатів або мазків зі слизової оболонки, видалення поліпів (поліпектомія), електрокоагуляція або обколювання кровоточивих місць, склеро терапія або лігування варикозно розширених вен стравоходу, абляція пухлинних змін, видалення сторонніх тіл та інше.

Під час ендоскопії можна взяти біоптати з метою виконання швидкого уреазного тесту на наявність  Helicobacter pylori – розд. III.D.4.

 ПІДГОТОВКА ПАЦІЄНТАвгору

Пацієнт не повинен їсти протягом 6 год та пити протягом 4 год перед процедурою (довше у випадку порушень спорожнення шлунка). Рекомендації щодо антибіотикопрофілактики та модифікації антикоагулянтної терапії – розд. III.B.4.1.

показаннявгору

1. Діагностичні показання

1) диспепсія

а) яка утримується >2-3 міс. незважаючи на відповідне лікування та наявність диспепсії у особи >45 років

б) з супутніми тривожними симптомами (анемія, втрата маси тіла, блювання, дисфагія) – незалежно від віку

в) у пацієнтів з пухлиною верхнього відділу шлунково-кишкового тракту в родинному анамнезі

г) у пацієнтів, які приймають нестероїдні протизапальні лікарські засоби (НПЗП)

2) дисфагія та одинофагія

3) стійкі симптоми гастроезофагеальної хвороби, які утримуються або рецидивують незважаючи на відповідне фармакологічне лікування або атипові симптоми ГЕРХ (після виключення причин поза межами шлунково-кишкового тракту)

4) біль в грудній клітці невідомої етіології

5) кровотеча з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (активна або минула)

6) залізодефіцитна анемія (у чоловіків та у жінок після менопаузи)

7) сильний біль в епігастрії, який з’являється у нічний час

8) хронічна діарея (підозра на целіакію або інші захворювання тонкого кишківника)

9) рецидивуюча нудота та блювання невідомої етіології

10) захворювання, при яких виявлення патології у верхньому відділі шлунково-кишкового тракту може вплинути на подальшу тактику лікування (напр. пацієнти з виразковою хворобою або кровотечею з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту в анамнезі, у яких планується трансплантація органу, тривале лікування НПЗП, антиагрегантна або антикоагулянтна терапія, пацієнти з пухлинами голови або шиї) 

11) сімейний аденоматозний поліпоз

12) підозра на пухлину на основі візуального обстеження

13) утвір в черевній порожнині, який пальпується або збільшення периферичних лімфатичних вузлів

14) взяття матеріалу для гістологічного, цитологічного  дослідження або лабораторних досліджень

15) цироз печінки – з метою оцінки варикозно розширених вен стравоходу і шлунка, а також з метою відбору пацієнтів до лікування

16) хімічний опік після прийому всередину корозійних речовин – з метою оцінки ступеня ушкодження (<24 год після прийому корозійної речовини)

2. Терапевтичні показання

1) зупинка кровотечі за допомогою відповідних методів (термічний, ін’єкційний або механічний – розд. III.L)

2) лігування варикозно розширених вен стравоходу при первинній та вторинній профілактиці кровотеч

3) видалення сторонніх тіл

4) поліпектомія, ендоскопічна мукозекомія (ендоскопічна резекція слизової оболонки [endoscopic mucosal resection – EMR]) або ендоскопічна підслизова дисекція (endoscopic submucosal dissection – ESD) поліпів, передракових змін та невеликих або ранніх раків шлунково-кишкового тракту

5) введення зондів для харчування (кишкові зонди, черезшкірна ендоскопічна гастростомія, ендоскопічна єюностомія)

6) лікування ахалазії (розширення пневматичним балоном або ін’єкції ботулотоксину)

7) дилатація та стентування непухлинних та пухлинних стенозів верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (напр. паліативне лікування раку шлунка)

8) лікування післяопераційних ускладнень (стенози, нориці)

3. Показання для проведення контрольної ендоскопії

1) оцінка загоєння утворень з потенційно злоякісними характеристиками (виразка стравоходу, шлунка, шлунково-кишкового анастомозу)

2) оцінка загоєння ускладненої (кровотеча, перфорація) пептичної виразки

3) оцінка ефективності терапевтичних процедур, таких як видалення варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, абляція метапластичного епітелію при стравоході Барретта, абляція судинних утворень,  EMR  та  ESD.

4. Показання для проведення періодично повторюваної ендоскопії (т. зв. ендоскопічне спостереження; його частота описується конкретними рекомендаціями)

1) підвищений ризик виникнення раку (напр. стравохід Барретта, сімейний аденоматозний поліпоз, аденоми шлунка, опік корозивними речовинами в анамнезі, ахалазії, часткова резекція шлунка з приводу раку)

2) портальна гіпертензія

3) лікування з приводу пухлин голови або шиї в анамнезі.

протипоказаннявгору

Див. розд.  III.B.4.1, Основні принципи.

ускладненнявгору

Частота ускладнень дорівнює 0,5% (частіше під час  терапевтичних  процедур, ніж  діагностичних) і їх значну частину становлять ускладнення седації. До серйозних ускладнень належать:

1) перфорація (в основному стравоходу) – 0,01% діагностичних ендоскопій, до 3% при процедурах дилатації стенозів та після  ESD

2) кровотеча – після біопсії та поліпектомії виникає дуже рідко, тоді як частота кровотеч після EMR та ESD дорівнює 5% (кровотечу, яка виникла під час проведення процедури вдається, як правило, зупинити за допомогою ендоскопічних технік)

3) бактеріємія – ризик аналогічний, як при чищенні зубів, більший у випадку склеротерапії варикозно розширених вен та дилатації стравоходу.

оцінка ендоскопічної картинивгору

1. Стравохід та кардія

Оцінюється ширина стравоходу, вигляд слизової оболонки (запальні зміни, дивертикули слизової оболонки), локалізація  Z–лінії (межа між стравохідним та шлунковим епітелієм, в нормі розміщується на верхній межі складок слизової оболонки шлунка), звертається увага на наявність аномальних анатомічних структур (пухлини, варикозно розширені вени). Оцінюється ширина та  податливість кардії (легкість проходження кінця ендоскопу). Картина нижнього відділу стравоходу та кардії в нормі – рис. III.B.4-1. Приклади патологічних картин та терапевтичних процедур в ділянці стравоходу та кардії – рис. III.B.4-2, рис. III.B.4-3, рис. III.B.4-4, рис. III.B.4-5, рис. III.B.4-6, рис. III.B.4-7, рис. III.B.4-8, рис. III.B.4-9.

2. Шлунок

Оглядаючи ділянку нижче кардії в інверсії (повернута гастроскопія, виконується після проходження ендоскопом в шлунок і згинання його кінця, щоб візуалізувати кардію знизу), можна візуалізувати грижу стравохідного отвору діафрагми, а при захворюваннях, що перебігають з вторинною гіпертензією – варикозно розширені вени дна шлунка і ознаки вторинної гастропатії (розд. III.J.14). В тілі шлунка оцінюється передусім вигляд слизової оболонки (картина нормальної слизової – рис. III.B.4-10). Шукають зокрема її гіперемію, запальні або атрофічні зміни, ерозії та виразки, а також післявиразкові рубці, наявність пухлин чи судинних утворень. Можна виявити зміни еластичності стінок шлунка (податливість на роздування повітрям, що вдувається) або ознаки тиску ззовні. Просуваючи ендоскоп в дванадцятипалу кишку, оцінюється ширина пілоруса. Приклади патологічних картин та терапевтичних процедур в ділянці шлунка – рис. II.B.4-11, рис. III.B.4-12, рис. III.B.4-13, рис. III.B.4-14, рис. III.B.4-15, рис. III.B.4-16, рис. III.B.4-17, рис. III.B.4-18, рис. III.B.4-19, рис. III.B.4-20, рис. III.B.4-21, рис. III.B.4-22.

3. Дванадцятипала кишка

У дванадцятипалій кишці оцінюється її прохідність, вигляд слизової оболонки (включаючи наявність нормальних складок Керкрінга), Фатерів сосочок. Нормальні картини – рис. III.B.4-23 i рис. III.B.4-24. Шукають ерозії та виразки, атрофічні зміни слизової оболонки у вигляді зменшення висоти та кількості складок (напр. при целіакії), поліпи і пухлини, а також дивертикули. Приклади патологічних картин та терапевтичних процедур в ділянці дванадцятипалої кишки – рис. III.B.4-25, рис. III.B.4-26, рис. III.B.4-27, рис. III.B.4-28, рис. III.B.4-29, рис. III.B.4-30.