Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ)

опис обстеженнявгору

ЕРХПГ – це поєднання ендоскопії з рентгенологічним дослідженням. Після введення дуоденоскопу у висхідну частину дванадцятипалої кишки та катетеризації великого дуоденального сосочка (Фатера), у жовчні та підшлункові протоки вводиться рентгенконтрастна речовина. Завдяки безпосередньому контрастуванню отримують читабельне зображення жовчних та підшлункових проток. З огляду на велику частоту ускладнень, діагностичну ЕРХПГ необхідно виконувати лише тоді, коли неможливо виконати неінвазивне обстеження, таке як ендосонографія (розд. III.B.5) чи МРТ ХПГ (розд. III.B.3.3), або коли результати цих обстежень неоднозначні. ЕРХПГ виконується, в основному, з метою проведення терапевтичних оперативних втручань, таких як сфінктеротомія (рис. III.B.4-45), холангіоскопія, літотрипсія, дренування або стентування жовчних шляхів чи панкреатичних проток.

Підготовка пацієнта

Як при езофагогастродуоденоскопії. Седація – розд. III.B.4.1.

Дуже важливо дотримуватися рекомендацій, щодо перипроцедурної антибіотикопрофілактики (таб. III.B.4-1). Профілактика гострого ятрогенного панкреатиту (див. Ускладнення) включає застосування в перипроцедурному періоді 100 мг диклофенаку per rectum та адекватну гідратацію пацієнта.

показаннявгору

1. Діагностичні показання (якщо неможливо виконати інше неінвазивне обстеження або якщо результати такого обстеження неоднозначні)

1) клінічна підозра на пухлину Фатерового сосочка, жовчних шляхів або підшлункової залози при негативних або неоднозначних результатах неінвазивних візуальних досліджень

2) первинний склерозуючий холангіт (особливо форми з т. зв. домінуючим стенозом)

3) необхідність отримання матеріалу для мікроскопічного дослідження перед плановою хіміо- або променевою терапією

4) передопераційна оцінка жовчних і/або панкреатичних шляхів  (у випадку ятрогенного пошкодження жовчних шляхів, пошкодження панкреатичних проток, хронічного панкреатиту, псевдокісти підшлункової залози або парапанкреатичного скупчення рідини, нориць жовчних або панкреатичних проток).

2. Терапевтичні показання

1) холедохолітіаз

2) гострий обтураційний холангіт (ургентний показ)

3) гострий біліарний панкреатит (ургентний показ) та гострий рецидивуючий панкреатит невідомої етіології

4) стеноз жовчних шляхів непухлинного генезу

5) стеноз жовчних шляхів пухлинного генезу (якщо пацієнту не показане хірургічне лікування)

6) ятрогенне пошкодження жовчних шляхів

7) рак або аденома Фатерового сосочка

8) ретенційний синдром після холедоходуоденоскопії

9) хронічний панкреатит (панкреатична сфінктеротомія, видалення конкрементів з жовчних шляхів, стентування головної протоки підшлункової залози)

10) псевдокіста підшлункової залози

11) панкреатична нориця внаслідок пошкодження протоки підшлункової залози.

протипоказаннявгору

Як і при езофагогастродуоденоскопії, а також:

1) стеноз в ділянці верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (стравоходу, кардії, пілоруса або цибулини дванадцятипалої кишки) діаметром меншим від діаметру дуоденоскопу

2) перфорація шлунково-кишкового тракту

3) некореговані розлади гемостазу

ЕРХПГ під час вагітності виконується лише за терапевтичними показаннями, під безпечним для вагітної знеболенням, з максимально обмеженим часом експозиції іонізуючого випромінювання та електрокоагуляцією, а також з використанням захисного екрану для матки.

ускладненнявгору

Виникають у 5-10% випадків.

Найчастіші:

1) гострий панкреатит – 3% діагностичних процедур, 5% сфінктеротомій, до 30% у хворих обтяжених високим ризиком (напр. з дискінезією сфінктера Одді);  у 90% випадків має легкий перебіг (набрякова форма), але може теж закінчитися летально; у хворих з високим ризиком потрібно крім прийому диклофенаку per rectum розглянути доцільність тимчасового стентування головної підшлункової протоки (Вірсунга)

2) кровотеча – 2% сфінктеротомій, зазвичай, легкого перебігу, самостійно зупиняється, але може вимагати навіть хірургічного лікування

3) холангіт – часто у випадку неефективного дренування жовчі

4) перфорація (зазвичай заочеревинна) – рідко (як правило, у випадку катетеризації або томії Фатерового сосочка, що знаходиться в дивертикулі дванадцятипалої кишки).

інтерпретація рентгенологічного зображеннявгору

Оцінюється ширина, форма, контури та наповнення жовчних шляхів та панкреатичних проток. ЕРХПГ дозволяє виявити причину холестазу (конкременти в жовчних шляхах [рис. III.B.4-46], стенози [рис. III.B.4-47]), але може не візуалізувати жовчних проток після перешкоди. Приклади інших патологічних змін та терапевтичних процедур в ділянці жовчних та підшлункових проток – рис. III.B.4-48, рис. III.B.4-49, рис. III.B.4-50, рис. III.B.4-51, рис. III.B.4-52, рис. III.B.4-53.