Ендоскопія товстого кишківника (ректоскопія, ректороманоскопія, колоноскопія)

опис обстеженнявгору

Для обстеження ригідним інструментом (ректоскопія) найкраще положити пацієнта в колінно-ліктьове положення, тоді як для колоноскопії – в положення лежачи на лівому боці з притиснутими до живота ногами (під час обстеження може бути корисним змінити положення обстежуваного, особливо якщо наявні складнощі з введенням колоноскопу в проксимальні частини ободової кишки).

Перед введенням ендоскопу необхідно ретельно оглянути анальну ділянку на наявність перианальних уражень (абсцеси, нориці, тріщини, геморой), а потім виконати пальцеве обстеження per rectum.

Кінець ендоскопу потрібно вводити дуже обережно, а просувати ендоскоп глибше лише тоді, коли візуалізується просвіт кишківника (треба вдувати повітря або діоксин вуглецю). Потрібно уникати введення ендоскопу насилу, особливо коли кінець доторкається до стінки кишківника, тому що це призводить до виникнення петлі, є болючим у випадку виконання без знеболення і збільшує ризик перфорації.

Підготовка пацієнта

Ввечері напередодні та повторно зранку в день обстеження необхідно зробити очисну клізму за допомогою 120-150 мл розчину фосфатів (напр. Енема, Ректанал) або води.

Під час підготовки до ректороманоскопії та колоноскопії рекомендується дієта з низьким вмістом клітковини (рідка дієта гірше переноситься та не покращує якості підготовки; протягом 3 днів перед обстеженням не можна їсти кісточкові фрукти, особливо з дрібними кісточками [ківі, полуниці, виноград], випічку з зернятками, мюслі, насіння, мак тощо) та пероральні проносні засоби. Найчастіше використовують макрогол (поліетиленгліколь – ПЕГ, т. зв. підготовка розчином стандартного об’єму) або поєднання лимонної кислоти з оксидом магнію та пікосульфатом натрію (т. зв. препарати зменшеного об’єму). Препарати, що містять ПЕГ вимагають, щоб пацієнт випив 3-4 л розчину, зазвичай, розділеного на 2 порції (т. зв. метод split), тоді як у випадку застосування препарату зі «зменшеним об’ємом» обов’язково потрібно звернути увагу на додаткове пиття достатньої кількості води. Пероральні проносні препарати, що містять фосфати, не рекомендовані з огляду на ризик розвитку дизелектролітемії та пошкодження нирок, а також через можливість розвитку ерозій слизової оболонки кишківника, що можуть ускладнювати правильну ендоскопічну та гістологічну оцінку; абсолютно протипоказані у пацієнтів з серцевою та нирковою недостатністю, цирозом печінки або електролітними порушеннями. Детальні принципи підготовки до колоноскопії за допомогою ПЕГ – таб. III.B.4-5. Важливо надати пацієнту інформацію про підготовку в усній та писемній формах.

Не рекомендується рутинного застосування додаткових препаратів, таких як бісакодил або прокінетичні ЛЗ, але можна розглянути доцільність їх використання у пацієнтів з факторами ризику недостатньої підготовки до колоноскопії, такими як цукровий діабет, закреп, прийом опіоїдів та пошкодження спинного мозку. Опис проведеного обстеження повинен включати оцінку підготовки кишківника (з використанням відповідної шкали, напр. Бостон [Boston Bowel Preparation Scale – BBPS], Оттава або Арончик).  BBPS визначає у балах якість підготовки правої (сліпа та висхідна), середньої (поперечна) та лівої (низхідна, сигмоподібна, пряма) частини товстого кишківника: 3 бали – добра підготовка кишківника (добре видима слизова оболонка, без залишок калових мас та каламутної рідини), 2 бали – якщо в даному відділі кишківника слизова оболонка добре видима, але в невеликому ступені вкрита грудками калу і/або каламутною рідиною, 1 бал – слизова оболонка частково видима, а решта частина вкрита калом або каламутною рідиною, 0 балів – якщо відділ кишківника непідготовлений (слизову оболонку не видно, вкрита твердим калом, що не змивається). Результат подається у вигляді суми балів (9 балів – дуже добре підготовлений кишківник, 0 балів – кишківник не підготовлений до обстеження) або оцінюючи кожен сегмент кишківника окремо (напр. BBPS 3 + 3 + 3).

У деяких пацієнтів виконання колоноскопії може вимагати глибшої седації або загальної анестезії – розд. III.B.4.1.

показаннявгору

1. Показання для проведення діагностичної колоноскопії

1) скринінгові обстеження здорової популяції з урахуванням факторів ризику

2) кровотеча з шлунково-кишкового тракту (наявність крові в калі або мелена [після виключення причини в верхньому відділі шлунково-кишкового тракту], позитивний результат дослідження калу на приховану кров, залізодефіцитна анемія невідомої причини)

3) зміна ритму дефекації

4) хронічний коліт (верифікація діагнозу, оцінка ступеня прогресування)

5) клінічно значуща діарея невідомої етіології

6) підозра на наявність органічного утворення на основі рентгенологічного дослідження.

2. Терапевтичні показання

1) видалення поліпів та пухлинних змін

2) зупинка кровотеч з судинних мальформацій, виразок і пухлин, а також кровотеч після поліпектомії

3) видалення сторонніх тіл

4) дилатація і/або стентування непухлинних та пухлинних стенозів

5) декомпресія гострої функціональної непрохідності (атонія та здуття ободової кишки можуть виникнути у пацієнтів з важкими системними захворюваннями або після операцій) та завороту кишківника (у виняткових випадках)

3. Показання до проведення контрольної колоноскопії

1) запальні захворювання кишківника (спостереження)

2) стан після поліпектомії товстого кишківника – рис. III.F.10-3

3) стан після лікування з приводу раку товстого кишківника

4) генетично детермінований підвищений ризик розвитку пухлин товстого кишківника

Часові проміжки між контрольними обстеженнями при вищезгаданих станах – див. відповідні розділи.

протипоказаннявгору

Специфічні протипоказання до виконання колоноскопії:

1) перитоніт

2) перфорація кишківника

3) гострий дивертикуліт товстого кишківника

4) блискавичний коліт

ускладненнявгору

1) перфорація товстого кишківника – від 0,17% (діагностичні обстеження) до 0,41% (поліпектомія); більшість перфорацій виникають під час проходження ректосигмоїдного згину (особливо при наявності дивертикулів) або у сліпій кишці (під час поліпектомії)

2) кровотеча – 0,1-1,5%, в основному пов’язана з поліпектомією; ранню кровотечу, яка виникає під час або безпосередньо після процедури можна, зазвичай, зупинити ендоскопічно (гемо кліпси, аргонова коагуляція), грізними можуть бути пізні кровотечі, які виникають навіть через кількох днів після поліпектомії 

3) фосфатна нефропатія (у випадку підготовки пацієнта до процедури нерекомендованим на даний момент препаратом, який містить фосфати) – розд. V.C.

оцінка ендоскопічної картинивгору

Нормальна слизова оболонка товстого кишківника є гладкою, блискучою, з видимим судинним малюнком (рис. III.B.4-31). У сліпій кишці візуалізується характерна система складок і ілеоцекальний клапан (рис. III.B.4-32), тоді як у кінцевому відділі клубової кишки – ворсинки. При запальних захворюваннях кишківника можна виявити збіднення судинного малюнку, гіперемію слизової оболонки, її крихкість (тенденція до кровотеч після дотику ендоскопом) або спонтанну кровотечу, ерозії та виразки, стенози та нориці. Можуть спостерігатися дивертикули, судинні утворення (ангіодисплазія, телеангіектазії, варикозно розширенні вени), різні види поліпів (розд. III.F.10); рак товстого кишківника може мати форму поліпу або плоского чи округлого інфільтрату. Приклади патологічних змін в ділянці товстого кишківника – рис. III.B.4-33, рис. III.B.4-34, рис. III.B.4-35, рис. III.B.4-36, рис. III.B.4-37, рис. III.B.4-38, рис. III.B.4-39, рис. III.B.4-40, рис. III.B.4-41, рис. III.B.4-42.