Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

лат. morbus refluxosus oesophagi

англ. gastroesophageal reflux disease

Історія

1906 — опис пептичних виразок в дистальній частині стравоходу (Тілестон) 1957 — визнання гіпотези про метапластичне походження циліндричного епітелію в дистальній частині стравоходу (Барретт) 1976 — прийняття критеріїв кишкової метаплазії для постановки гістологічного діагнозу стравоходу Барретта (Пол та ін.) 2006 — Монреальська класифікація

Визначеннявгору

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — це стан, при якому патологічна регургітація шлункового вмісту у стравохід викликає набридливі суб’єктивні симптоми або ускладнення.

класифікаціявгору

Монреальська класифікація

1) стравохідні синдроми

а) симптоматичні синдроми

– типовий рефлюксний синдром (печія і/або регургітація); можуть також спостерігатися інші симптоми, такі як біль в епігастральній ділянці або порушення сну

– синдром загрудинного рефлюксного болю

б) синдроми з ураженням стравоходу

– рефлюкс-езофагіт

– рефлюкс-стриктура стравоходу

– стравохід Барретта

– аденокарцинома стравоходу

2) позастравохідні симптоми

а) встановлений зв’язок з рефлюксом

– синдром рефлюксного кашлю

– рефлюкс-ларингіт

– рефлюкс індукована астма

– рефлюксний синдром пошкодження зубної емалі

б) можливий зв’язок з рефлюксом

– фарингіт

– синусит

– ідіопатичний фіброз легень

– рецидивуючий середній отит

епідеміологіявгору

Симптоми ГЕРХ виникають щодня у 5–10% осіб населення високорозвинених країн, а 1 ×/тиж. навіть у 20%. Захворюваність на ГЕРХ зростає з віком.

етіологія та патогенезвгору

Етіологія ГЕРХ є багатофакторною, серед причин називають:

1) порушення скоротливої функції НСС

2) порушення спорожнення шлунка

3) ожиріння

4) вагітність.

ГЕРХ також може виникати при деяких системних захворюваннях, таких як: системна склеродермія, цукровий діабет, алкогольна полінейропатія, а також у випадку гормональних порушень. Важливу роль також відіграють ЛЗ, які приймає пацієнт, що знижують тиск НСС, особливо оральні контрацептиви, метилксантин, β2-адреноміметики, нітрати та антихолінергічні ЛЗ.

Патогенез ГЕРХ полягає на порушенні функції НСС, а також регургітація кислого шлункового вмісту у стравохід. Розвитку ГЕРХ сприяє також грижа стравохідного отвору діафрагми. 

клінічна картинавгору

ГЕРХ може мати безсимптомний перебіг — тоді рефлюкс-езофагіт виявлять випадково під час ендоскопії.

1. Типові симптоми (стравохідні)

Найчастіші:

1) печія — відчуття печіння за грудиною

2) регургітація (повернення шлункового вмісту у стравохід)

Симптоми посилюються в позиції лежачи на спині, під час нахиляння та під час напруження, особливо після прийому великої кількості їжі або жирної їжі.

2. Нетипові симптоми (позастравохідні)

Виникають неодноразово без супутніх типових симптомів ГЕРХ. До них належать:

1) охриплість голосу, особливо вранці — викликана подразненням голосових зв’язок регургітованим шлунковим вмістом

2) сухий кашель або свистяче дихання — симптоми астми, викликані аспірацією шлункового вмісту в бронхіальне дерево або рефлекторним вагус-опосередкованим бронхоспазмом в результаті подразнення дистальної частини стравоходу.

3) біль в грудній клітці — найчастіша (~50%) причина несерцевого загрудинного болю.

3. Тривожні симптоми

Виникнення цих симптомів вимагає швидкої ендоскопічної діагностики:

1) порушення ковтання (дисфагія)

2) біль при ковтанні (одинофагія)

3) втрата маси тіла

4) кровотеча з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (явна або прихована).

природній перебігвгору

ГЕРХ — це хронічне захворювання, що перебігає з періодами загострень та ремісій. Нелікована ГЕРХ важкого перебігу може призвести до серйозних ускладнень (див. нижче). Викликає значне погіршення якості життя пацієнтів.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Ендоскопія

Ендоскопія з біопсією слизової оболонки є методом вибору при діагностиці езофагіту, стравоходу Барретта та інших ускладнень ГЕРХ, але не є обов’язковою для встановлення діагнозу ГЕРХ. Проведення гастроскопії показане, якщо симптоми зберігаються протягом довгого часу (>5–10 років), рецидивують, незважаючи на правильне лікування, наявні тривожні або атипові симптоми (причому в останньому випадку — після виключення причин поза межами шлунково-кишкового тракту). Можна виявити:

1) грижу стравохідного отвору діафрагми або явну недостатність кардії

2) макроскопічні ознаки езофагіту (видимі лише у 50% пацієнтів) — петехії, ерозії, еритема. Їх наявність не взаємопов’язана з важкістю суб’єктивних симптомів і відповіддю на лікування; вираженість змін найчастіше оцінюється згідно з класифікацією Лос-Анджелес (ступені A–D; табл. III.C.3-1; рис. III.C.3-1 i рис. III.C.3-2).

3) ускладнення ГЕРХ — стравохід Барретта, звуження стравоходу.

2. Рентгенографія стравоходу з контрастуванням

Інформативність обмежена (не використовується при діагностиці ГЕРХ). Після перорального прийому барієвої суміші можна виявити:

1) анатомічні аномалії, які сприяють розвитку рефлюксу (грижа стравохідного отвору діафрагми) або є ускладненнями ГЕРХ (звуження стравоходу)

2) зернистий вигляд слизової оболонки в дистальній ⅓ частині стравоходу з множинними погано окресленими просвітленнями

3) потовщення (>3 мм) повздовжніх складок слизової оболонки, які можуть нагадувати варикозно розширені вени стравоходу

4) виразкування і ерозії (додаткові тіні), іноді з яскравою облямівкою, утвореною набряклою слизовою оболонкою

5) повернення контрастної речовини в стравохід або порушення спорожнення шлунка (при флюороскопії).

3. Амбулаторний, 24-годинний езофаго-імпеданс-pH-моніторинг

pH-метрія стравоходу, особливо з одночасним вимірюванням імпедансу стравоходу, вважається найкращим методом реєстрації гастро-езофагеального рефлюксу (розд. III.B.2.1.1). Оцінка імпеданс-моніторингу дозволяє виявити рефлюкс та встановити його поширеність, тоді як вимірювання pH дає можливість встановити, чи епізоди рефлюксу мають кислий або некислий характер. З огляду на консистенцію регургітованого в стравохід шлункового вмісту розрізняють рідкий, газовий та змішаний рефлюкс, а з огляду на його хімічний склад — кислий та некислий рефлюкс. Основними аналізуючими параметрами є кількість дистальних та проксимальних епізодів рефлюксу, а також оцінка відсотка часу протягом доби, при якому pH стравоходу дорівнює <4. Крім цього оцінюється взаємозв’язок між симптомами зареєстрованими пацієнтами протягом 24-годинного моніторингу та епізодами рефлюксу.

4. Манометрія стравоходу (розд. III.B.2.1.2)

Застосовується з метою полегшення правильного розміщення pH-зонду в стравоході, виключення порушень моторики стравоходу або при виборі виду оперативного втручання. Крім цього може виявити знижений тиск або подовженні епізоди релаксації НСС.

Діагностичні критерії

У випадку типових симптомів можна діагностувати ГЕРХ без виконання додаткових досліджень.

«Золотим стандартом» діагностики вважають 24-годинний pH-моніторинг стравоходу, особливо з одночасним вимірюванням імпедансу, але немає єдиного критерію при встановленні діагнозу ГЕРХ — діагностичний алгоритм залежить від клінічної ситуації (рис. III.C.3-3).

У пацієнтів з довготривалими симптомами ГЕРХ крім лікування стандартними ЛЗ, що гальмують шлункову секрецію, у великих дозах — рекомендується виконання гастроскопії з метою підтвердження діагнозу. Також рекомендується виконання ≥1 контрольної ендоскопії всім пацієнтам, які багато років хворіють на ГЕРХ з метою виключення стравоходу Барретта. Особам >40 років або з тривожними симптомами обов’язково треба негайно зробити гастроскопію.

В окремих випадках, особливо перед плановим хірургічним лікуванням, доцільно виконати манометрію стравоходу, результат якої має значення при виборі техніки оперативного втручання.

Диференційна діагностика

ГЕРХ, особливо з нетиповими та тривожними симптомами, необхідно диференціювати з:

1) іншими езофагітами — грибковим, вірусним, медикаментозним (анамнез, гастроскопія, мікологічне або вірусологічне дослідження)

2) захворюваннями шлунка та дванадцятипалої кишки (гастроскопія)

3) порушеннями моторики стравоходу (гастроскопія, манометрія)

4) раком стравоходу (гастроскопія, гістологічне дослідження)

5) ішемічною хворобою серця (ЕКГ, проба з фізичним навантаженням та ін.)

6) ларингітом та раком гортані (ларингологічне дослідження, гістологічне дослідження)

7) астмою, хронічним бронхітом (РТ грудної клітки, спірометрія).

лікуваннявгору

ГЕРХ є хронічним захворюванням, тому необхідним є постійне лікування з метою досягнення контролю над симптомами та попередження ускладнень. Багато пацієнтів потребують лікування навіть до кінця життя.

Загальні рекомендації

1. Прийом їжі найпізніше за 2–3 год перед сном.

2. Припідняте положення головного кінця ліжка.

3. Припинення куріння сигарет.

4. Відповідна дієта (обмеження вживання жиру, алкоголю та кави).

5. Зменшення маси тіла у пацієнтів з ожирінням.

6. Уникати ЛЗ, які можуть зменшувати тиск у НСС, особливо метилксантинів, нітратів, блокаторів кальцієвих каналів, β2-міметиків та антихолінергічних ЛЗ.

Фармакологічне лікування

1. ЛЗ, що гальмують секрецію соляної кислоти

Становлять основу лікування ГЕРХ. Інгібітори протонної помпи (ІПП) забезпечують, в найбільшого відсотка пацієнтів, найшвидше зникнення симптомів та езофагіту. У типових випадках лікування найчастіше розпочинається з прийому ІПП 1 × на день натще, у стандартних дозах (20 мг омепразолу або рабепразолу, 30 мг ланзопразолу, 40 мг езомепразолу або пантопразолу, 60 мг дексланзопразолу) протягом 2–4 тиж. У випадку неефективності лікування можна подвоїти дозу ІПП (2 × на день). Багато пацієнтів вимагають довготривалого лікування, а в більшості випадків при постійному лікуванні потрібно застосовувати найменш ефективну дозу ІПП, що контролює симптоми — регулярно (щодня) або в режимі «на вимогу».

ІПП, якщо є показання, можна застосовувати також під час вагітності.

При підтримуючій терапії ГЕРХ з легким перебігом ефективні також H2-блокатори (фамотидин 20–40 мг 2 × на день, ранітидин 150 мг 2 × на день).

Додаткову вечірню дозу H2-блокатора можна застосувати у пацієнтів, в яких незважаючи на прийом ІПП, виникають симптоми рефлюксу вночі.

2. ЛЗ, що нейтралізують соляну кислоту та обволікають слизову оболонку

До них належать: сполуки магнію і алюмінію, альгінова кислота та сукралфат. Можуть бути ефективні при легших формах ГЕРХ. Можна приймати «на вимогу» (напр. у пацієнтів, в яких симптоми рефлюксу виникають рідше ніж 1 × на тиждень).

3. Прокінетичні ЛЗ

В окремих пацієнтів, як доповнення лікування, що гальмує виділення соляної кислоти, можна застосовувати ітоприд (антагоніст D2-дофамінових рецепторів). Решта прокінетичних ЛЗ доступних в Польщі — цизаприд (антагоніст HT4-серотонінових рецепторів, на даний момент зареєстрований лише для лікування гастропарезу) та метоклопрамід (антагоніст дофамінових рецепторів) — не рекомендовані для лікування ГЕРХ з огляду на небажані ефекти.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування можна розглянути у пацієнтів:

1) з доброю клінічною відповіддю на ІПП, які хочуть уникнути багаторічного прийому ЛЗ (напр. молоді пацієнти, в яких лікування пов’язують з багаторічним прийомом ІПП)

2) з непереносимістю ІПП

3) з резистентним до лікування ІПП езофагітом

4) з великою грижею стравохідного отвору діафрагми

Найчастішою протирефлюксною операцією є фундоплікація за Ніссеном, яка полягає на формуванню «муфти» навколо дистального відділу стравоходу зі склепіння шлунка. Цю операцію рекомендують виконувати лапароскопічно, але можна і відкритим способом. Після багаторічного спостереження виявили, що ~50% прооперованих пацієнтів в різні проміжки часу надалі потребують фармакологічного лікування.

У пацієнтів з ожирінням та ГЕРХ можна розглянути баріатричну операцію.

моніторингвгору

Контрольну ендоскопію після лікування виконують, зазвичай, пацієнтам з запущеним рефлюкс-езофагітом (при початковій гастроскопії ступінь С або D за класифікацією Лос-Анджелес) та у пацієнтів з ускладненнями ГЕРХ. У решти пацієнтів, в яких відсутні симптоми після ефективного протирефлюксного лікування, немає необхідності виконувати контрольні ендоскопічні дослідження.

ускладненнявгору

1. Стравохід Барретта (розд. III.C.3.1)

2. Звуження стравоходу

Звуження стравоходу внаслідок рубцювання відбувається при запущеній ГЕРХ (ступінь D згідно класифікації Лос-Анджелес).

Клінічна картина: Звуження просвіту стравоходу до <10 мм в діаметрі викликає порушення ковтання, спочатку твердої їжі, пізніше також напіврідкої та рідкої.

Діагностика: встановлюється на основі анамнезу (дисфагія) та ендоскопічного дослідження (з гістологічним дослідженням з метою виключення раку стравоходу). У випадку звуження стравоходу, що не пропускає наконечник гастроскопу, додатково виконують рентгенографію верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з метою оцінки стінок стравоходу та шлунка.

Лікування: полягає на ендоскопічному розширенні стравоходу за допомогою пневматичних або механічних розширювачів, а також на застосуванні ІПП у випадку супутньої виразки.3. Кровотеча з шлунково-кишкового тракту (розд. III.A.6)

4. Аденокарцинома стравоходу (розд. III.C.5)

особливі ситуаціївгору

Вагітність

У вагітних жінок лікуванням вибору ГЕРХ є нефармакологічне лікування — модифікація стилю життя і відповідна дієта. ЛЗ треба застосовувати протягом найкоротшого часу та в найменш можливих ефективних дозах. Найчастіше застосовуються нейтралізуючі ЛЗ, які не всмоктується в шлунково-кишковому тракті — препарати альгінової кислоти та сукралфат (категорія B згідно FDA). У випадку їх неефективності можна рекомендувати обережно застосовувати ранітидин (категорія B). Все більше даних (головним чином щодо омепразолу) вказують на те, що застосування ІПП під час вагітності є безпечне (це дозволяють напр. рекомендації ACG).

прогнозвгору

У випадку рефлюкс-езофагіту А або В ступеня за класифікацією Лос-Анджелес прогноз добрий. При запущених змінах, C або D ступеня, частіше виникають ускладнення — звуження стравоходу та кровотеча зі шлунково-кишкового тракту.

профілактикавгору

Ймовірно корисним є припинення куріння тютюну, відповідна дієта, яка включає обмеження споживання алкоголю та кави, а також нормалізація маси тіла.